INNHALD

Samandrag

Tilsynet er utført som ein systemrevisjon.

Tilsynet ved Vågsøy sjukeheim vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på etter kommunehelsetenestelova og kvalitetsforskrifta for pleie- og omsorgstenestene. Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet) vart også vurdert. Bakgrunnen for tilsynet var fleire oppslag i lokale aviser det siste halvtanna året om at det kunne vere svikt i tenestetilbodet.

Tilsynet konkluderer med at pasientane i dag stort sett får oppfylt dei lovmessige rettane til helsehjelp, men det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitets- og kapasitetssvikt. Dette er knytt til tre tilhøve:

• Det er liten reservekapasitet, og tilbodet er sårbart for svingningar i personelltilgang og pasientbelegg.
• Det er mange små stillingsbrøker. 10-15 av vel 50 årsverk vert dekka av korttidsvikarar. Personellutskifting er stor og kompetanseprofilen relativt svak.
• Slitasjen på personellet er stor.

Denne situasjonen fører til auka risiko for feil og eit tilbod som kan variere frå dag til dag. I periodar får ikkje alle pasientane stå opp og legge seg når dei vil, og deira mogelegheit til medverknad i daglege gjeremål vert redusert. Mangelfull kontinuitet og den relativt svake kompetanseprofilen i personellsamansettinga hindrar eller hemmar oppbygging, gjennomføring og vedlikehald av prosedyrar som skal sikre god styring og kvalitet på tenestene. Pasientar med samansette problem der resultatet er avhengig av planlagt, samordna innsats over tid vil vere særleg utsette for å få eit utilfredsstillande tilbod.

Sjukeheimen har 42 plassar, og berre 16 av desse er enkeltrom. Trongen for privatliv kan med dette ikkje seiast å vere tilfredsstillande ivareteke.

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er mangelfulle, og sjukeheimen kan ikkje seiast å ha noko internkontrollsystem. Kunnskapen om lovkrava er varierande. Det er ikkje utarbeidd stillingsomtalar, og på fleire nivå er det uvisse om ansvarstilhøve og innhaldet i stillingane. Det er utvikla få og til dels ulike prosedyrar. (Med prosedyre meiner vi ein definert og fast måte å løyse ei oppgåve på utan at dette treng vere nedfelt skriftleg). Det er manglande system for opplæring, oppfølging og kontroll av prosessar og resultat og avvikshandtering. Mangelen på eit slikt internkontrollsystem er eit avvik i høve tilsynslova.

Mangelen på skriftlege prosedyrar for å sikre kvaliteten på tenestene er eit avvik i høve kvalitetsforskrifta for pleie- og omsorgstenestene.

Det er verdt å nemne at kommunen nyleg har gjennomgått ei administrativ omorganisering, og at sjukeheimen har vore utan styrar frå november 2000 til ny styrar starta 12.02.01. Det er starta arbeid med å rette på fleire av manglane tilsynet har avdekka.

Legetenesta ved institusjonen stettar lovkrava og synest føremålstenleg.

Dato: 03.05.01

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vågsøy sjukeheim 27.03.01. Tilsynet vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på etter kommunehelsetenestelova og kvalitetsforskrifta for pleie- og omsorgstenestene. Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet) vart også vurdert. Bakgrunnen for tilsynet var fleire oppslag i lokale aviser det siste halvtanna året om at det kunne vere svikt i tenestetilbodet.

Ved revisjonen gjekk ein ikkje inn på medikamenthandtering.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Vågsøy sjukeheim har tre avdelingar; avdeling I, avdeling II og Solstua (skjerma avdeling for oppegåande senil demente).

Institusjonen har 42 plassar fordelt på 16 einskildrom og 13 dobbeltrom.

Det er oppretta 43 årsverk medan reelt forbruk er 53, 75 årsverk. Dei siste 10,75 av desse årsverka er korttidsengasjert, dei fleste frå dag til dag.

Det har siste halvtanna året vore fleire oppslag i lokale media om at bemanninga ved institusjonen har vore låg, og at dette kan medføre at pasientane ikkje får det tilbodet dei har krav på. Kommunen kom etter førespurnad frå Fylkeslegen med ei skriftleg utgreiing av situasjonen i brev dagsett 21.01.00.

Samanlikningstal frå kommunestatistikken tyder på at:

• Alderssamansetjinga i kommunen er om lag som gjennomsnittet i fylket
• Den økonomiske bereevna målt som netto driftsresultat er lågt samanlikna med andre kommunar i fylket, men godt over gjennomsnittet for landet og kommunar av tilsvarande storleik.
• Dei samla utgiftene til helse, sosial, pleie- og omsorg er relativt låge.
• Tal årsverk i pleie- og omsorgstenesta er lågt, og særleg lågt i institusjonstenesta.

Kommunen har nyleg gjennomgått ei administrativ omorganisering. Vågsøy sjukeheim har vore utan styrar frå november 2000 til ny styrar starta 12.02.01.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart
• Oversyn over tilsette og stillingar ved institusjonen
• Rapport frå pleie- om omsorgsleiinga med skildring av sjukeheimen: organisering, pasientbelegg, aktivitetar, daglege rutinar, medisinutdeling, hygiene, opplæring, informasjonsskriv til nye pasientar mv.
• Uttale frå tilsynslegen dagsett 02.02.00.

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 03.03.00, med forespurnad om pleietilhøva ved Vågsøy sjukeheim på grunnlag av mediaoppslag
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 09.02.01, med melding om tilsyn
• Brev frå kommunen til Fylkeslegen dagsett 28.02.01, vedlagt skriftleg dokumentasjon om verksemda
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 15.03.01, med orientering om den praktiske gjennomføringa av tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 09.02.01.

Opningsmøte vart halde 27.03.01

Intervju
Seks personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Samtale med tilsette på avdeling II med omsyn til om pasientane fekk stå opp og legge seg når dei ville. Det vart bekrefta at pasientane stort sett fekk stå opp og legge seg når dei ville, men at dette ikkje alltid var tilfelle i periodar med tungt belegg.
• Gjennomsyn av legejournalar med omsyn til årleg legevurdering. Dette vart stadfesta.
• Gjennomsyn av kardex med omsyn til pleieplanar. Pleieplanar vart funne, men med ulik utforming og plassering.
• Spørsmål etter prosedyrebok. Det skulle finnast ei innkjøpt prosedyrebok frå Norsk Sjukepleiarforbund, men det lukkast ikkje å finne henne under tilsynet.

Sluttmøte var halde 27.03.01.

Avvik 1

Det ligg ikkje føre skriftlege prosedyrar som skal sikre at pasientane får ivareteke sine grunnleggande behov.

• Dette er eit avvik frå §3 i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene av 27.02.97.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

Det vart ikkje lagt fram skriftlege prosedyrar i samsvar med forskrifta sine krav.

Pasientane får stort sett oppfylt dei lovmessige rettane til helsehjelp, men det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitets- og kapasitetssvikt. Dette er knytt til tre tilhøve:

• Det er liten reservekapasitet, og tilbodet er sårbart for svingningar i personelltilgang og pasientbelegg.
• Det er mange små stillingsbrøker. 10-15 av vel 50 årsverk vert dekka av korttidsvikarar. Personellutskifting er stor og kompetanseprofilen relativt svak.
• Slitasjen på personellet er stor.

Denne situasjonen fører til auka risiko for feil og eit tilbod som kan variere frå dag til dag. I periodar får ikkje alle pasientane stå opp og legge seg når dei vil, og deira mogelegheit til medverknad i daglege gjeremål vert redusert. Mangelfull kontinuitet og den relativt svake kompetanseprofilen i personellsamansettinga hindrar eller hemmar oppbygging, gjennomføring og vedlikehald av prosedyrar som skal sikre god styring og kvalitet på tenestene. Pasientar med samansette problem der resultatet er avhengig av planlagt, samordna innsats over tid vil vere særleg utsette for å få eit utilfredsstillande tilbod.

Sjukeheimen har 42 plassar, og berre 16 av desse er enkeltrom. Trongen for privatliv kan med dette ikkje seiast å vere tilfredsstillande ivareteke.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Opplysningar om bemanning, stillingsstruktur og romtilhøve i den skriftlege dokumentasjonen.
• Tilhøve skildra under intervjua.

Område 2: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde.

Avvik 1:

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er mangelfulle, og sjukeheimen kan ikkje seiast å ha noko internkontrollsystem. Kunnskapen om lovkrava er varierande. Det er ikkje utarbeidd stillingsinstruksar, og på fleire nivå er det uvisse om ansvarstilhøve og innhaldet i stillingane. Det er utvikla få og til dels ulike prosedyrar. Det er manglande system for opplæring, oppfølging og kontroll av prosessar og resultat og avvikshandtering.

• Dette er eit avvik frå §3 i lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30.03.84.

Avviket er basert på utsegn under intervjua og den skriftlege dokumentasjonen som vart sendt ut frå kommunen før tilsynet.

Område 3: Medikamenthandtering.

Dette var ikkje eit område som var gjenstand for vurdering under dette tilsynet. Under intervjua kom det likevel fram påstand om at medikamenthandteringa ved sjukeheimen ikkje var i samsvar med regelverket. Dette vert å komme tilbake til i den vidare oppfølginga av tilsynet.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen (revisor)
Kvalitetsrådgjevar Tove Hovland (revisor)
Fylkeslege Petter Øgar (revisjonsleiar)