INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenestene til barn og unge med psykiske problem.

Tilsynet omfatta fylgjande område:

Tenesta si planlegging, organisering og styring av helsetenestene slik at

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert med tilbakemelding til henvisande instans
• det vert gjeve rett prioritering
• det vert utarbeida individuelle planar
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Tenesta sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet) vart vurdert i høve til kvart område. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet skal gjennomføre etter ein felles mal. Etter førespurnad har Fylkeslegen i forkant av tilsyna gjort telefonintervju med barnevernstenesta og PPT i to kommunar i poliklinikken sitt område. Resultata frå desse intervjua vert nytta som observasjonar i denne tilsynsrapporten.

BUP Førde har planlagt, organisert og styrt helsetenestene sine slik at barn og unge med psykiske problem vert vurdert og det vert innhenta nødvendig informasjon for å kunne gjere denne vurderinga. Tenesta har ordningar for systematisk vurdering og informasjon i høve til rett til nødvendig helsehjelp, behandlingsopplegg og tidspunkt for behandling innan 30 dagar. Tenesta har ordningar som ivaretek retten til akutt hjelp. Henvisande instans vart orientert ved kopi av brev til pasient/pårørande.

Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld rask utsending av epikrise og å fylgja eigen prosedyre for utsending av epikrise.

Ordningane for prioritering og behandling av pasientar som har rett til nødvendig helsehjelp sikrar fagleg forsvarleg verksemd. Det vert nytta utarbeida prioriteringskriteriar og ventetider med tilbod om behandling som akutt hjelp innan 24 timar, 1. prioritet innan 3 månader og 2. prioritet innan 6 månader. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld overskriding av ventetider.

Planlegging av arbeidet med individuell plan er i gangsett og tenesta har hatt opplæring i nytt regelverk om individuell plan. Dei tilsette har ikkje felles forståing for kva pasientar som har rett til å få utarbeida slik plan, og det vert ikkje utarbeida individuelle planar i samsvar med lov om psykisk helsevern § 4-1.

Det vert gjeve råd og rettleiing til kommunehelsetenesta både av eige tiltak og etter førespurnad. Poliklinikken har lagt tilhøva slik til rette at dei tilsette kan ivareta rettleiingsplikta si til kommunehelsetenesta både gjennom kontaktpersonar for kommunane og gjennom ordningar med telefontid. BUP Førde har faste kontordagar og tverrfaglege møte med dei ulike sektorane i enkelte kommunar. Siste halvår har slik møteverksemd ikkje vore gjennomført i alle kommunar.

Tenesta sine ordningar for planlegging, styring, kontroll og vedlikehald av eiga verksemd er mangelfulle og kan ikkje seiast å vera i samsvar med tilsynslova § 3.

Dato: 04.12.02

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Førde BUP 22.10.02. Tilsynet inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år, og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til barn og unge med psykiske problem stettar lovkrava.

Tilsynet er avgrensa til å gjelda tenesta si planlegging, organisering og styring av tenestene slik at:

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert og det vert gjeve tilbakemelding til henvisande instans
• pasientane får rett prioritering
• det vert utarbeida individuell plan
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekker potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Av verksemda sitt tilsendte dokumentunderlag går det fram at Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Førde er ein sjølvstendig helseinstitusjon under Helse Førde HF. Verksemda skal yte tenester til barn og unge i alderen 0 – 18 år for kommunane i Sunnfjordområdet og ytre Sogn; Askvoll, Flora, Bremanger, Førde, Naustdal, Jølster, Gaular, Fjaler, Gulen, Hyllestad, Solund, Høyanger og Balestrand. Førde BUP har tilsett sjefpsykolog som fagleg og administrativ leiar. Tenesta er organisert med to team som dekker kvar sitt geografiske område i tillegg til eit fylkesdekkande behandlingsteam. Familiehuset, som gjev tilbod om døgninnlegging med intensiv familiebehandling, er også fagleg og organisatorisk del av poliklinikken. På einskilde område fungerer også BUP Førde som ressurspoliklinikk for heile fylket.

Poliklinikken har per 20.09.02 25 tilsette, med barnepsykiater i 40% stilling, assistenlege/psykiater i 100% utdanningsstilling til barnepsykiater, 5 psykologspesialistar, 3 psykologar, i tillegg til sosionomar, pedagogar, barnevernskonsulentar miljøterapeutar og merkantilt personale. Verksemda har i alt 23 stillingsheimlar. Mange av dei tilsette er i utdanning eller har studiepermisjon, og verksemda har store utfordringar i høve til rekruttering og å halde på kvalifisert personell.

Verksemda handsama i 2001 417 saker der 190 var nytilviste medan 236 saker var overførte frå året før.

Det går fram av Norsk pasientregister sine ventetidsdata for år 2001 at gjennomsnittleg ventetid på behandling ved BUP Førde var 56 dagar i første tertial og 93 dagar i 2. tertial.

SSB og Samdata sin statistikk som gjeld produktivitetsdata, viser at BUP Førde hadde i år 2000 405 tiltak per fagårsverk, noko som er over gjennomsnitt for fylket og landsgjennomsnittet. Talet på pasientar per fagårsverk var for BUP Førde 30 medan fylkessnittet var 26 og landsgjennomsnittet var 28.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Oversikt over tilsette
• Organisasjonskart
• Årsmelding Førde BUP og Familiehuset
• Inntaksrutinar
• Standardsvar - tilbakemelding om vurdering av tilvising
• Standardsvar - innkalling til time/konsultasjon
• Standarbrev - tilbakemelding om utvida ventetid
• Informasjonsskriv til brukarane
• Innhaldsoversikt – "kvalitetshandbok og internkontroll"

Utdelt tilsynsdagen:

• Kopi av kriteriar for prioritering innan barne- og ungdomspsykiatri
• Kopi av brev til 1. og 2.linjetenesta med orientering om prioritering og ventetid ved BUP Førde
• Datautskrift – oversikt over venteliste

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til Helse Førde HF dagsett 01.07.02 med melding om tilsyn
• Brev frå Fylkeslegen dagsett 20.09.02 til Helse Førde HF.
• Brev frå Førde BUP dagsett 25.09.02 med vedlegg
• Brev frå Fylkeslegen til Førde BUP dagsett 22.10.02 med dagsorden for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 01.07.02.

Opningsmøte vart halde 22.10.02

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av protokoll – inntaksmøte
• Gjennomsyn av ventelister
• Gjennomsyn av kvalitetsystem
• Gjennomsyn av elektronisk system for kontroll med avslutta saker
• Gjennomsyn av utsendte epikrisar, innkalling til time og stadfesting av vurdering

Sluttmøte var halde 22.10.02

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at barn og unge med psykiske problem vert individuelt vurdert og at det vert gjeve tilbakemeldingar til dei som henviser

Det blei ikkje funne avvik i høve til myndigheitskrava på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for handsaming av tilvisingar
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at kontorpersonale registrerer tilvising i BUP data og manuell protokoll.
• Det gjekk fram gjennom intervju at tilvising vert sett gjennom av leiar eller teamleiar før den vert vurdert i inntaksmøte eller ved akuttansvarleg ved behov for øyeblikkeleg hjelp.Teamleiar skriv innkomstnotat i journal
• Det vert halde inntaksmøte kvar mandag og det vert innhenta tilleggsinformasjon dersom dette er nødvendig for vurdering
• Ansvarleg leiar og teamleiarar i inntaksmøte er ansvarleg for vurdring, og tilvising vert vurdert fortløpande og innan fristen på 30 dagar.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tilbakemelding om vurdering vert sendt til pasient/føresette og henvisande instans. Det vert sendt kopi av vurdering om helsehjelp og første timeinnkalling til helsestasjon/skulehelseteneste/henvisande instans eller andre etter behov.
• Tenesta har utarbeida standardbrev for tilbakemelding om vurdering, time til innkalling opplysning om utvida ventetid og informasjonsskriv til brukarane
• Kontorpersonell er ansvarleg for utsending av tilbakemeldingar og kopi av desse vert samla i eigen perm i ekspedisjonen.
• Teamleiar skriv vurderingsnotat i journal. Vidare oppfylgjing og ansvardeling vert ført i protokoll.

Det hender ofte at tenesta har langt tidsrom mellom avslutta behandling og utsending av epikrise til henvisande instans

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta fylgjer ikkje utarbeida prosedyre for epikriseskriving og utsending av epikrise som seier at epikrise skal sendast ut innan 4 veker. Gjennom intervju gjekk det fram at tidspunkt for utsending av epikrise varierer og at det hender ofte at fristen ikkje vert overhalden.
• Tenesta har ordningar som sikrar oversikt og kontroll med manglande epikriseskriving/utsending
• Tenesta sine ordningar for epikriseutsending sikrar ikkje at helsestasjonspersonell/skulehelsetenesta får nødvendig informasjon dersom fastlege er henvisande lege.

Område 2: Om barne og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene til barn og unge med psykiske problem slik at pasientane vert gjeve rett prioritering

Det vart ikkje funne avvik i høve til myndigheitskrava på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Pasientane vert prioritert til helsehjelp i inntaksmøte og ansvarleg leiar og teamleiar er ansvarlege for prioriteringa.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tenesta nyttar kriteriar utarbeida av Norsk psykologforening/Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp.
• Tenesta har utarbeida rutinar for vurdering av akutt hjelp innan 24 timar, ventelister med 1.prioritet der helsetenester skal gjevast innan 3 månader og 2. prioritert med tilbod om helsetenester innan 6 månader.
• Tenesta har gode ordningar med oversikt over ventelister som vert gått gjennom i kvart inntaksmøte.
• Tildeling av ansvar for tiltak og vidare oppfylgjing vert gjort i teammøte
• Tenesta kommuniserer med henvisande instans med epikrise, telefonkontakt undervegs i behandlingsforløpet og i møte med ulike instansar.

Det hender at pasientar må vente lenger enn 6 månader på behandling.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det hender at ventetid på behandling overstig fristen på 6 månader.
• Tenesta har utarbeida standard brev med informasjon til pasient/pårørande dersom oppsett ventetid ikkje kan overhaldast.

Område 3: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert utarbeida individuelle planar

Det vart funne fylgjande avvik på dette området:

Tenesta har ikkje ordningar som sikrar igansetting med utarbeiding av individuell plan

• Lov om psykisk helsevern §4-1

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta er i gang med planlegging av arbeidet med individuell plan og individuell plan har vore tema på internundervisning
• Det er ikkje utarbeida mal for slik plan
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har ikkje ei felles forståing for kva pasientar som har rett til å få utarbeide slik plan.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientar med rett til- og behov for å få utarbeida slik plan har vorte meld til nokre kommunar.

Tenesta sine ordningar for planlegging, styring, kontroll og vedlikehald av eiga verksemd er mangelfulle.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3

Avviket baserer seg på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida internkontrollsystem og er i ferd med å revidere dette.
• Internkontrollsystemet innheld dei fleste delelement som til dømes prosedyrar for verksemda der det er fare for at det kan oppstå feil
• Det manglar godkjende stillingsomtalar for sjefpsykolog og andre fagstilingar
• Tenesta har skjema for melding av avvik, men det er ikkje utarbeida prosedyre for handsaming av avvik og avvikskjema er ikkje kjend for alle i organisasjonen
• Internkontrollsystemet manglar "overbygning" som mellom anna viser dei organisatoriske tilhøva mellom Helse Førde og BUP.

Område 4: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Det vart ikkje funne avvik eller gjeve merknader på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har oppretta ordningar med telefontid der det vert svara på førespurnader frå kommunehelsetenesta
• Teamleiar er kommunane sin kontaktperson, og kontorpersonale syter for at denne får melding og kan ringe tilbake dersom vedkomande ikkje er til stades
• Gjennom intervju gjekk det fram at behandlarane svarer på spørsmål gjeldande enkeltsaker.
• BUP Førde har regelmessige samhandlingsmøte i nokre kommunar med helsestasjon/skulehelsetenesta, PPT og barnevern. BUP møter dei enkelte deltenestene kvar for seg. BUP jobbar tett saman med henvisande instans.
• BUP Førde har faste kontordagar i nokre kommunar
• Gjennom intervju gjekk det fram at BUP har redusert reiseverksemda til enkeltkommunar på grunn av kapasitetproblem og røynsle for varierande oppmøte og ulik førebuing til møta i kommunane.
• BUP Førde evaluerer ordningane sine kvart halvår.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Øyvin Myrmel, observatør
Bjørg Eikum Tang, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Marianne Noodt, observatør, rådgiver i Statens helsetilsyn