INNHALD

Samandrag

Tilsynet ved Naustdal sjukeheim vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på – om retten til nødvendig helsehjelp i samsvar med kommunehelsetenetestelova og kvalitetforskrifta for pleie- og omsorgstenesta er sikra. Bakgrunnen for tilsynet var oppslag i media om moglege kritikkverdige tilhøve ved sjukeheimen.

Tilsynet konkluderer med at pasientane på Naustdal sjukeheim får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta §3. Pasientane får kontinuerleg og fortløpande legebehandling. Dei har tilgang til tannlege ved behov og det vert i stor grad teke omsyn til individuelle behov.

Periodevis overbelegg med plassering av fleire pasientar på same rom medfører lite privatliv og redusert kvalitet i tenestetilbodet. Pasientane sitt høve til eit sosialt liv; til turgåing og aktivisering, er mindre enn ønskjeleg. Det vert ikkje systematisk gjennomført årleg legekontroll av pasientane. Tenesta manglar skriftlege prosedyrar som skal sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov slik kvalitetforskrifta §3 krev.

Tenesta er i gang med utarbeiding av sytematiske ordningar for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenesta. Det er mellom anna utarbeida stillingsomtalar, oversikt over ansvarstilhøve og avvikskjema. Det manglar framleis element i eit slikt system og dei som finnst er mangelfulle. Samordninga og overbygginga for å få eit fullverdig internkontrollsystem i samsvar med myndigheitskrava kan ikkje seiast å vera til stades. Fylkeslegen finn såleis ikkje at tenesta har eit fungerande internkontrollsystem i samsvar med tilsynslova § 3 i dag, men vurderer dei tiltaka og prosessane som er i gangsett for å få dette på plass, som positive.

Dato: 13.05.02

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Naustdal sjukeheim 09.04.02. Tilsynet inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av oppslag i media om moglege kritkkverdige tilhøve ved sjukeheimen, mellom anna overbelegg og rekrutteringsproblem.

Tilsynet vart utført for å vurdere om pasientane ved Naustdal sjukeheim får den helsetenesta dei har krav på etter kommunehelsetenestelova og kvalitetforskrifta for pleie- og omsorgstenetene. Dei systematiske tiltaka for å etterleve lovpålagt omfang og innhald i tenesta, vart også vurdert.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Av kommunen sine førebels KOSTRA data for år 2001 går det fram:

Naustdal kommune har per 01.01.02 2728 innbyggjarar der 357 av desse er 67 år og eldre. Kommunen har 36 plassar i kommunal sjukeheim med eining på 8 plassar til senil demente.

31 av bebuarane i institusjon er 80 år og eldre.

Dekningsgrad målt som andel innbyggjarar over 80 år som er bebuarar på institusjon ligg på 22,6%, noko som er i overkant av gjennomsnittet for fylket og for den samanliknbare gruppa. Naustdal har også ein høgre andel innbyggjarar over 90 år som er bebuarar på institusjon enn gjennomsnitt i fylket og kommunegruppa. Andel innbyggjarar over 80 år som mottek heimetenester er 37,5% noko som er i underkant av snittet for den samanliknbare gruppa men i overkant av fylkesgjennomsnittet. Andel bebuarar over 80 år i omsorgsbustad er mindre enn det halve av både snittet for fylket og kommunegruppa.

Naustdal har høgre andel plassar i skjerma eining for aldersdemente enn både fylket og kommunegruppa Naustdal kan samanlikne seg med.

Ressursinnsats eller produktivitet målt som korrigerte brutto driftsutgifter per plass i kr. i kommunale institusjonar ligg litt i overkant av kommunegruppa og i overkant av gjennomsnittet for fylket. Korrigerte brutto driftsutgifter per heimetenestebrukar i kroner ligg i underkant av både fylkessnittet og kommunegruppesnittet.

Årsverk per brukar av kommunale pleie- og omsorgstenester ligg litt i overkant av gjennomsnitt for fylket og gruppa. Tilsvarande viser KOSTRA data at bebuarar i institusjon per årsverk funksjon 253 (pleie, omsorg hjelp i institusjon) ligg litt i underkant av gjennomsnitt for fylket og den samanliknbare gruppa.

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for pleie- og omsorgssektoren
• Oppdatert oversikt over personellsituasjonen per 04.03.02
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsleiar pleie- og omsorg
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssjukepleiar sjukeheimen
• Stillingsbeskrivelse for sjukepleiar
• Sjukepleiaren sine yrkesetiske retningslinjer
• Stillingsbeskrivelse for hjelpepleiar
• Yrkesetiske retningslinjer for hjelpepleiar og omsorgsarbeidar
• Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeidar
• Stillingsbeskrivelse for pleieassistent, reinhaldar, vaskeriassistent,
• Delegeringsmynde ved medikamenthandtering
• Stillingsbeskrivelse for ansvarsvakter
• Kontrakt for ansvarsvakter
• Rutinar ved overflytting av pasientar frå open omsorg til institusjonen
• Rutinar ved overflytting av pasientar frå institusjonen til open omsorg
• Rutinar ved overflytting av pasientar mellom avdelingar
• Rutiner vedk. utlevering av gjenstander og materiell etter avdød pasient
• Låserutinar ved NAS om natta
• Branninnstruks

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev til Naustdal kommune frå Fl dagsett 07.02.02
• Brev av 08.02.02 frå Naustdal kommune
• Brev til Naustdal dagsett 21.02.02 med varsel om tilsyn
• Brev frå Naustdal kommune med vedlegg dagsett 18.03.02
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med dagsorden for tilsynet dagsett 26.03.02

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta fylgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 07.02.02

Opningsmøte vart halde 09.04.02

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av kardex/pleieplanar
• Gjennomsyn av og spørsmål til personalet på avdelingane om prosedyrebok
• Gjennomsyn av avvikskjema

Sluttmøte var halde 09.04.02

5. Reviderte område og funn

Område 1: Om pasientane får den helsehjelpa dei har krav på – retten til nødvendig helsehjelp

Oppfylling av krava i kommunehelsetenestelova og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene.

Det ligg ikkje føre skriftleg nedfelte prosedyrar som skal sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• I intervju kom det fram at personalet ikkje kjenner til at tenesta har slik skriftleg prosedyre
• Avdelingane sine prosedyrebøker inneheld ikkje slik skriftleg prosedyre

Pasientane på sjukeheimen får ikkje årleg legekontroll

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det var gode ordningar for legetilsyn ved behov, men det vart ikkje gjennomført systematisk årleg legekontroll av pasientane.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta ikkje har ordningar som sikrar slik årleg legekontroll
• Gjennom intervju gjekk det fram at kommunen sine avtalte legeressursar for tilsyn ved sjukeheimen er underdimensjonert i høve til behovet.

Pasientane får dekka sine grunnleggande behov, men det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitetsvikt

• i høve til deltaking i sosiale aktivitetar, trong for- og moglegheit til privatliv og sjølv å kunne bestemme når tid ein vil stå opp.
• som fylgje av manglande sjukepleiarkompetanse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at institusjonen i periodar har overbelegg
• Gjennom intervju gjekk det fram at ekstra pasientar vart plassert på rom saman med andre.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det var unnataket at pasientar ikkje vert tekne opp i løpet av dagen
• Gjennom intervju gjekk det fram at tida til personalet vert prioritert til stell og mating og lite tid vert nytta til å hjelpe pasientane til sosiale aktivitetar, aktivisering, til å ta pasientane ut og til turgåing.
• I intervjua gjekk det fram at fleire av sjukepleiarstillingane er vakante og anna personell med anna kompetanse dekkar desse stillingane.
• Gjennom intervju gjekk det fram at manglande sjukepleiarkompetanse medfører stort ansvar/utfordringar for hjelpepleiar/omsorgsarbeidargruppa
• Av personaloversikt og gjennom intervju går det fram at institusjonen har mange deltidsstillingar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at deltidsarbeidande sjukepleiarar vert opplevd som eit problem for dei pårørande.

Område 2: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde

Om tenesta har ordningar i samsvar med lov om statleg tilsyn med helsetjenesten §3.

Dei systematiske tiltaka og ordningane for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er mangelfulle, og sjukeheimen kan ikkje seiast å ha eit fullstendig internkontrollsystem i samsvar med lovkravet.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har deler / element i eit internkontrollsystem, til dømes avvikskjema, organisasjonskart, stillingsomtale
• Det manglar samordning av dei elementa som finnst
• Tenesta manglar ei overbygging til dei delene som er utarbeida.
• Tenesta manglar skriftlege prosedyrar der myndigheitskrava seier at slike skal finnast.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Petter Øgar
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen