INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenestene til barn og unge med psykiske problem.

Tilsynet omfatta fylgjande område:

Tenesta si planlegging, organisering og styring av helsetenestene slik at

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert med tilbakemelding til henvisande instans
• det vert gjeve rett prioritering
• det vert utarbeida individuelle planar
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Tenesta sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet) vart vurdert i høve til kvart område. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet skal gjennomføre etter ein felles mal. Etter førespurnad har Fylkeslegen i forkant av tilsyna gjort telefonintervju med barnevernstenesta og PPT i to kommunar i poliklinikken sitt område. Resultata frå desse intervjua vert nytta som observasjonar i denne tilsynsrapporten.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Nordfjord har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at barn og unge med psykiske problem vert vurdert, og det vert gjeve tilbakemeldingar til henvisande instans. Det vert innhenta nødvendig informasjon gjennom møte med pasient og foreldre, og nødvendig undersøkelse vert gjennomført. Pasienten får informasjon om helsetilstand, behandlingsbehov opplegg og tidspunkt for behandling innan 30 dagar. Kopi av innkalling til første samtale/møte med pasient/foreldre vert sendt som tilbakemelding til henvisande instans. Tenesta har eit forbetringspotensiale i høve til tilbakemelding til henvisande instans i løpet av behandlingsopplegget.

Tenesta har ei fagleg forsvarleg prioritering og behandling av pasientane. Tenesta har ikkje reelle ventelister, og alle som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp får slik hjelp. Tenesta har ordningar som sikrar at pasientar med behov for øyeblikkeleg hjelp får dette.

BUP Nordfjord har utarbeida mal for individuell plan som ikkje er teken i bruk. Myndigheitskrava om ansvar for initiativ til utarbeiding av –, og samarbeid med kommunehelsetenesta om slik plan er ikkje kjend av alle. Tenesta har ikkje ordningar som sikrar igangsetting av utarbeiding av individuell plan for barn og unge under psykisk helsevern i samsvar med Lov om psykisk helsevern § 4-1.

Tenesta har ikkje ordningar som sikrar kontroll med eiga verksemd i høve til registrering , melding og oppfylgjing av avvik i samsvar med Tilsynslova § 3.

Det vert gjeve råd og rettleiing til kommunehelsetenesta både av eige tiltak og etter førespurnad. Poliklinikken har lagt til rette for at tilsett helsepersonell kan ivareta rettleiingsplikta si. Kontaktperson for dei ulike kommunar har ansvar for rådgjeving for dei respektive kommunar. Kontaktpersonane har regelmesssige konsultasjonsmøter med kommunane etter utarbeida halvårig plan.

Dato: 04.07.02

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Nordfjord 13.06.02. Tilsynet inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år, og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til barn og unge med psykiske problem stettar lovkrava.

Tilsynet er avgrensa til å gjelda tenesta si planlegging, organisering og styring av tenestene slik at:

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert og det vert gjeve tilbakemelding til henvisande instans
• pasientane får rett prioritering
• det vert utarbeida individuell plan
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekker potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Av verksemda sitt tilsendte dokumentunderlag går det fram at Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Nordfjord er ein sjølvstendig helseinstitusjon under Helse Førde HF, som skal yte polikliniske tenester til barn og unge i alderen 0 – 18 år i Nordfjordkommunane Selje, Vågsøy, Eid, Hornindal, Stryn og Gloppen. BUP- Nordfjord har sjefpsykolog som fagleg og administrativ leiar. Administrativ direktør for Helse Førde HF er sjefpsykolog sin næraste overordna. Direktøren for Helse Førde, Nordfjord sjukehus har ein støttefunksjon når det gjeld administrative funksjonar for poliklinikken.

Poliklinikken har per 01.05.02 11 tilsette, med barnepsykiater tilsett i 20% stilling, assistentlege i 20% stilling, 1 psykologspesialist, 3 psykologar og to kliniske sosionomar i tillegg til merkantilt personell. Verksemda har per 01.01.02 totalt 9,5 stillingsheimlar.

Verksemda behandla i 2001 192 saker der 94 av desse var nytilviste medan 99 saker var overliggande frå året før.

Det går fram av Norsk pasientregister sine ventetidsdata for år 2001 at gjennomsnittleg ventetid på behandling ved BUP Nordfjord var mellom 20 og 30 dagar. Tenesta har ikkje hatt reelle ventelister, og den første kontakten med pasient og familie vert som regel teke innan 14 dagar.

SSB og Samdata sin statistikk som gjeld produktivitetsdata viser at BUP Nordfjord hadde i år 2000 313 tiltak per fagårsverk, noko som er i underkant av gjennomsnitt for fylket men høgare enn landsgjennomsnittet. Når det gjeld pasientar per fagårsverk hadde BUP Nordfjord 23 medan gjennomsnitt for fylket var 26 og landsgjennomsnittet 28.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart
• Liste over tilsette ved BUP Nordfjord per 01.05.02
• Oversikt over stillingsheimlar
• Verksemdplan
• Rapport om intern evaluering utarbeida januar 2001
• Retningslinjer for arbeidet ved Nordfjord BUP
• Årsmelding for BUP Nordfjord

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen med varsel om tilsyn dagsett 30.04.02
• Brev med vedlegg frå BUP Nordfjord dagsett 23.05.02
• Brev frå Fylkeslegen til BUP Nordfjord dagsett 28.05.02

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 30.04.02

Opningsmøte vart halde 13.06.02

Intervjuer
5 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av elektronisk pasientadministrativt system
• Gjennomsyn av protokoll for inntaksmøte
• Gjennomsyn av journalar med kontroll av henvisningsdato og dato for første samtale/med pasient og foreldre
• Gjennomsyn av epikrisar, rapportar

Sluttmøte vart halde 13.06.02

5. Reviderte område og funn

Område 1: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at barn og unge med psykiske problem vert individuelt vurdert og at det vert gjeve tilbakemeldingar til dei som henviser

Det vart ikkje funne avvik i høve til myndigheitskrava på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida prosedyre for vurdering av innkomne henvisningar og innhenting av nødvendig tilleggsinformasjon for å kunne gjere slik vurdering
• Henvisingar vert registrert innkomstdato i pasientadministrativt system
• Nye henvisningar vert vurdert i inntaksmøte som vert halde ein gong per veke.
• Ansvar for at henvisningar vert vurdert er lagt til administrativ leiar
• Fordeling av henvisningar og ansvarleg for oppfylgjing av henvisningane vert fordelt i inntaksmøte
• Det vert ført protokoll for vedtak i inntaksmøte
• Pasientansvarleg/ dei som er ansvarleg for behandlinga vert dokumentert i journal,
• Det vert fordelt to personell som er ansvarleg for oppfylgjing av kvar pasient
• Den pasientansvarlege kallar foreldre og barn inn til 1. samtale/møte
• Etter første samtale vert saka drøfta i inntaksteam for feedback / vurdering av dei pasientansvarlege sitt forslag til behandlingsopplegg
• Ved gjennomsyn av journalar går det fram at henvisningsdato og dato for 1. møte/samtale er dokumentert i journal og desse er innanfor fristen på 30 dagar.
• Tenesta vurderer og informerer om helsetilstand, behandlingsbehov, opplegg for behandlinga og tidspunkt for behandlinga til pasient og foreldre innan fristen på 30 dagar
• Kontorpersonell eller behandlar sender kopi av slik møteinnkalling til henvisande lege

Tenesta har ikkje rutinar som sikrar at det alltid vert gjeve tilbakemelding til henvisande instans i løpet av behandlingsopplegget.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Det vert sendt tilbakemelding (epikrise) til henvisande instans etter avslutta behandlingsopplegg
• Tidsrom frå behandling er avslutta til epikrise vert sendt ut varierer, og den vert som oftast ikkje sendt ut straks.
• Tenesta har ikkje felles rutine for tidsintervall mellom avslutta behandling og utsending av epikrise
• Nokre behandlarar sender som regel kopi av utarbeida behandlingsrapportar gjeldande pasientar som får langtids behandling ved BUP, til henvisande lege
• Tenesta er i ferd med å drøfte om dette skal innarbeidast som fast rutine
• Kommunehelsetenesta får tilbakemelding dersom dei tek kontakt med BUP
• Gjennom intervju med barnevern og PPT gjekk det fram at tenestene opplever at tilbakemeldinga varierer, den er avhengig av deira "bestillarkompetanse" til BUP og at dei sjølve må ta kontakt. Den er også personavhengig.
• Gjennom intervju med barnevern og PPT gjekk det fram at tilbakemeldingar også vart gjeve i møter eller rapportar eller gjennom kontaktperson.

Område 2: Om barne og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene til barn og unge med psykiske problem slik at pasientane vert gjeve rett prioritering

Det blei ikkje funne avvik eller peikt på merknader på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har prioritert sine sitt arbeid slik at dei ikkje ynskjer å ha ventelister
• Utarbeida prioriteringskriteriar er kjende
• Alle henvisningar vert vurdert, og dei aller fleste vert vurdert til å ha rett til helsehjelp
• Tenesta har møte ein gong per månad der liste over alle henviste pasientar vert gjennomgått for å sikre at alle har fått oppfylgjing/ liste vert ajourført.
• Tenesta har ordningar som sikrar at pasientar med behov for øyeblikkeleg hjelp får eit tilbod

Område 3: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert utarbeida individuelle planar

Avvik 1 Tenesta har ikkje ordningar som sikrar igangsetting og utarbeiding av individuell plan for barn og unge under psykisk helsevern

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1
• Forskrift om individuell plan

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta manglar rutinar for utarbeiding av individuell plan
• Personalet har ikkje felles forståing for kva individuell plan er og innhald i slik plan
• Regelverket sitt krav om ansvar for initiativ til å få utarbeide individuell plan og samarbeid med kommunehelsetenesta og andre samarbeidspartar om slik plan, var ikkje kjend av alle
• Tenesta har utarbeida mal for individuell plan som ikkje er teken i bruk
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta ikkje har teke initiativ til utarbeiding av slik plan med kommunane

Tenesta har ikkje ordningar som sikrar registrering, melding og oppfylgjing av avvik

Avik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Tilsynslova § 3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennomgang av tilsendt og framlagt dokumentasjon innheld ikkje avvikskjema eller anna dokumentasjon på at avvik vert registrert eller meldt.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta ikkje har praksis med å melde avvik
• Dei tilsette har ikkje felles forståing av avviksomgrepet
• Personellet har manglande kjennskap til- og kunnskap om funksjonen til sjukehuset sitt kvalitetsutval

Det vart ikkje funne grunnlag for merknader på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta ivaretek hovudpunkt i individuell plan gjennom dokumenterte tiltak og tenester, ansvarsdeling og ansvar for oppfylgjing, gjennom samhandling i konsultasjonsmøte og fordeling av ansvar for gjennomføring og framdrift av opplegg.
• Tenesta har rutinar for oppfylgjing av behandlingsopplegg og evaluering av opplegget

Område 4: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Det vart ikkje funne avvik eller grunnlag for merknader på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har ordningar som sikrar at personell får ivareteke rettleiingsplikta si
• gjennom faste konsultasjonsmøte med kommunane. Det er peika ut to kontaktpersonar per kommune som møter på konsultasjonsmøta
• Det er utarbeida halvårig møteplan
• Kommunehelsetenesta melder saker dei ynskjer å ta opp med BUP på førehand men det vert også teke opp saker/tema i møtet.
• Det vert ikkje skrive referat, kvar enkelt noterer eigne notat
• BUP sine faste kontaktar til kommunane gjev konsultasjon i komunane i høve til enkeltpasientar og det vert også gjeve førebyggande rådgjeving til helsestasjon.
• BUP gjev rettleiing og råd ved telefonhenvending eller anna møteverksemd
• BUP har lagt ansvar for for å svare på henvending/telefonførespurnad til kommunane sine kontaktpersonar

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Bjørg Eikum Tang, revisor
Øyvin Myrmæl, observatør
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar