INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenestene til barn og unge med psykiske problem.

Tilsynet omfatta fylgjande område:

Tenesta si planlegging, organisering og styring av helsetenestene slik at

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert med tilbakemelding til henvisande instans
• det vert gjeve rett prioritering
• det vert utarbeida individuelle planar
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Tenesta sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet) vart vurdert i høve til kvart område. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet skal gjennomføre etter ein felles mal. Etter førespurnad har Fylkeslegen i forkant av tilsyna gjort telefonintervju med barnevernstenesta og PPT i to kommunar i poliklinikken sitt område. Resultata frå desse intervjua vert nytta som observasjonar i denne tilsynsrapporten.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sogndal har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at barn og unge med psykiske problem vert vurdert, og det vert gjeve tilbakemeldingar til henvisande instans. Det vert innhenta tilleggsopplysningar dersom dette er naudsynt for vurderinga. Pasienten får informasjon om helsetilstand, behandlingsbehov opplegg og tidspunkt for behandling innan 30 dagar. Kopi av innkalling til første samtale/møte med pasient/foreldre vert sendt som tilbakemelding til henvisande instans. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld avklåring av ansvar for vurdering av tilvisingar i høve til akutt hjelp når leiar ikkje er til stades.

Tenesta har ei fagleg forsvarleg vurdering og prioritering av tilviste pasientar slik at retten til nødvendig helsehjelp vert sikra. Det vert nytta utarbeida prioriteringskriteriar og gjeve prioritet og ventetider som akutt hjelp innan 24 timar, prioritet I innan 3 månader og prioritet II innan 6 månader.

Nytt regelverk om individuell plan har vore tema i internundervisning, og regelverket er kjent for dei tilsette.Tenesta har ikkje utarbeida rutinar eller verktøy som sikrar ansvar for igangsetting av utarbeiding av slik plan, og personellet har ikkje ei felles forståing for korleis dette arbeidet skal gjerast ved poliklinikken. Tenesta har ikkje ordningar som sikrar igansetting av utarbeiding av individuell plan for barn og unge under psykisk helsevern i samsvar med lov om psykisk helsevern § 4-1.

Tenesta sine ordningar for planlegging, styring, kontroll og vedlikehald av eiga verksemd er mangelfulle og kan ikkje seiast å vera i samsvar med tilsynslova § 3.

Tenesta har lagt til rette for at dei tilsette skal kunne ivareta rettleiingsplikta til kommunehelsetenesta. Det vert gjeve råd og rettleiing både av eige tiltak og etter førespurnad. BUP har regelmessige møter med kommunane etter utarbeida halvårig plan, og kommunane tek direkte telefonkontakt med BUP. Terskel for slik kontakt er låg.

Dato: 16.12.02

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sogndal 24.10.02. Tilsynet inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år, og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til barn og unge med psykiske problem stettar lovkrava.

Tilsynet er avgrensa til å gjelda tenesta si planlegging, organisering og styring av tenestene slik at:

• barn og unge med psykiske problem vert vurdert og det vert gjeve tilbakemelding til henvisande instans
• pasientane får rett prioritering
• det vert utarbeida individuell plan
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekker potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Av verksemda sitt tilsendte dokumentunderlag går det fram at Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sogndal er ein sjølvstendig helseinstitusjon under Helse Førde HF. Verksemda skal yte tenester til barn og unge i alderen 0 – 18 år for kommunane i indre Sogn; Aurland, Lærdal, Årdal, Luster, Sogndal, Leikanger og Vik. Sogndal BUP har tilsett sjefpsykolog som fagleg og administrativ leiar. Tenesta er organisert med tre team eller arbeidslag med kvar sin lagleiar der eit lag har hovudansvar for dei minste borna, eit for ungdom og eit for den kontorfaglege delen av drifta. Inntakslaget, samansett av sjefpsykolog og lagleiarar, ivaretek vurdering av tilvisingar, inntak av nye saker og oversikt over ventelister.

Poliklinikken har per 21.05.02 13 tilsette, med barnepsykiater/ass.lege i 100% stilling, 3 psykologspesialistar, 2 psykologar, i tillegg til sosionomar, pedagog, barnevernskonsulent og merkantilt personale. Verksemda har i alt 12,5 stillingsheimlar.

Verksemda handsama i 2001 173 saker der 70 var nytilviste medan 103 saker var overførte frå året før. Det går fram av Norsk pasientregister sine ventetidsdata for år 2001 at gjennomsnittleg ventetid på behandling ved BUP Sogndal var 60 dagar i 1.tertial og 53 dagar i 2. tertial.

SSB og Samdata sin statistikk som gjeld produktivitetsdata, viser at BUP Sogndal hadde i år 2000 227 tiltak per fagårsverk, noko som er under gjennomsnitt for fylket og også lågare enn landsgjennomsnittet. For BUP Sogndal var talet på pasientar per fagårsverk 21, medan fylkessnittet var 26 og landsgjennomsnittet var 28.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Oversikt over tilsette
• Organisasjonskart
• Stillingsomtalar
• Årsmelding 2001
• Ulike rutinar for områda tilsynet rettar seg mot:
  - Ventelisteregistrering
  - Inntak
  - Øyeblikkeleg hjelp og akutthjelp
  - Standardsvar - tilbakemelding om vurdering av tilvising, innkalling til time/konsultasjon og tilbakemelding om ventetid
  - Kopi av inntakskjema
• Om arbeid med individuell plan
• Verksemdplan
• Oversikt over ulike samhandlingsarenaer med kommunehelsetenesta

Utdelt tilsynsdagen:

• Interne rutinar for ø-hjelpsplikt ved poliklinikken
• Prosedyre for epikriseskriving
• Omtale av kontorpersonale sine oppgåver

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til Helse Førde med melding om tilsyn dagsett 01.07.02
• Brev frå Sogndal BUP med vedlegg til Fylkeslegen dagsett 22.05.02
• Brev frå Fylkeslegen til Sogndal BUP med dagsorden for tilsynet dagsett 26.09.02

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 01.07.02

Opningsmøte vart halde 24.10.02

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av internkontrollsystem
• Gjennomsyn av journalar – epikrisar og melding om vurdering/venteliste
• Gjennomsyn av møteprotokoll for inntaksmøte
• Gjennomsyn av ventelister

Sluttmøte var halde 24.10.02

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at barn og unge med psykiske problem vert individuelt vurdert og at det vert gjeve tilbakemeldingar til dei som henviser

Det vart ikkje funne avvik på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved gjennomsyn av skriftleg utarbeida prosedyrar gjekk det fram at tenesta har ordningar som sikrar innhenting av nødvendig informasjon før vurdering av tilvisingar
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tilvisingar vert registrert i manuell protokoll og i BUP data. Sjefpsykolog les nyinnkomne tilvisingar dagleg og er ansvarleg for innhenting av tilleggsinformasjon før tilvising vert handsama i inntaksmøte. Leiar skriv innkomstnotat i BUP data før handsaming i inntaksteam.
• Dersom leiar ikkje er til stades, har tenesta skriftleg prosedyre for kven som er ansvarleg for tilvisingar og vurdering av akutt hjelp.
• Det skal haldast inntaksmøte ein gong per veke; kvar torsdag. Tenesta har ordningar for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og vurderingsgarantien på 30 dagar vert halden.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta brukar utarbeida vurderingskriteriar (Norsk Psykologforening/Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening) distribuert av Helsetilsynet.
• Det vert sendt tilbakemelding til pasient /foreldre med kopi til tilvisande instans om vurdering av tilvising.
• Det er utarbeida standard skriv med opplysningar om vurdering, innkalling til time og eventuell overskriding av ventetid.
• Gjennom intervju med PPT og barnevern gjekk det fram at tilbakemelding og informasjon frå BUP vert opplevd som tilfredstillande ut frå deira behov.

Dei tilsette har ikkje ei felles forståing for kven som har ansvar for vurdering i høve til akutt hjelp når leiar ikkje er til stades.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju kom det fram ulike opplysningar om kven som har ansvar for akutt hjelp vurdering og kven som er delegert ansvar når leiar er borte.
• Tenesta har skriftleg prosedyre som skildrar ansvar for akutt hjelp, men denne er ikkje kjend av alle.
• Det er ikkje utarbeida stillingsomtalar som skildrar ansvar og arbeidsoppgåver, desse er skildra i utlysingstekstar og årsplan.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta samarbeider med /kontaktar andre BUP- ar dersom personell med nødvendig kompetanse ikkje er til stades.

Område 2: Om barne og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene til barn og unge med psykiske problem slik at pasientane vert gjeve rett prioritering

Det vart ikkje funne avvik eller peika på merknader på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta gjev nødvendig helsehjelp og prioriterer som akutt hjelp, prioritet I og prioritet II og tenesta nyttar utarbeida prioriteringskriteriar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at prioritet vert gjeve i inntaksmøte, og ansvarleg leiar prioriterer i samarbeid med lagleiarar. Ansvar for vidare oppfylgjing , innkalling til time og igangsetting av tiltak vert fordelt i lagmøte kvar mandag.
• Tenesta nyttar datautskrift med oversikt over ventelister og desse vert handsama i inntaksmøte kvar torsdag.
• Tenesta kommuniserer med tilvisande instans under vegs i behandlingsforløpet via telefon, møte og gjennom epikrise etter avslutta behandling.
• Tensta har utarbeida prosedyre for epikriseskriving, og epikrise skal sendast ut snarast råd; seinast innan 30 dagar.
• Epikrise vert sendt til tilvisande instans med kopi til samarbeidande helsepersonell etter vurdering.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har oversikt over avslutta saker som manglar utsending av epikrise. BUP data lister med slik oversikt vert gjennomgått kvar 1-2 månader.

Område 3: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert utarbeida individuelle planarAvvik 1

Tenesta har ikkje ordningar som sikrar igangsetting med utarbeiding av individuell plan

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har hatt individuell plan som tema på internundervisning og nytt regelverk er kjent for dei tilsette
• Tenesta har samarbeida med nokre kommunar i utarbeiding av individuell plan
• Det er utarbeida habiliteringsplanar i samarbeid med kommunane
• Tenesta har ikkje utarbeida rutinar eller verktøy som sikrar ansvar for initiativtaking til utarbeiding av slik plan og tenesta har ikkje ei felles forståing for korleis dette arbeidet skal gjerast på BUP.

Tenesta sine ordningar for å sikre planlegging, organisering, styring og vedlikehald av tenestene er mangelfulle

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta er i gang med utarbeiding av kvalitetsystem. Ein modell som er utarbeida i fellesskap mellom fleire poliklinikkar vert nytta som mal for arbeidet
• Det er utarbeida delelement, til dømes ulike fagprosedyrar gjeldande inntak/vurdering av tilvising, epikriseskriving m.m
• Tenesta manglar ordningar for avvikshandsaming
• Det er ikkje utarbeida oversyn over organisering av tenesta i høve til helseføretaket
• Det er ikkje utarbeida stillingsomtalar
• Kvalitsystemet manglar innhaldsoversikt
• Internkontrollsystemet manglar "overbygning"

Område 4: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt tenestene slik at det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta

Det vart ikkje peika på avvik eller gjeve merknader på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har oppretta ordningar som sikrar helsepersonell si rettleiingsplikt til kommunehelsetenesta
• Tenesta deltek i ulike tverrfaglege møte i kommunane der PPT; sosialkontor/barnevern, helsestasjon/skulehelsetenesta, og andre deltek.
• Tenesta har utarbeida halvårig møteplan som vert sendt til kommunane. 2-3 personar frå BUP deltek på desse møta
• Det er oppretta ulike rettleiingsgrupper og tenesta deltek i ulike ansvarsgrupper i kommunane
• Kommunane har høve til telefonkontakt med BUP og terskelen for å kunne ta kontakt er låg.
• Gjennom intervju med barnevern og PPT gjekk det fram at dei får nødvendig rettleiing i samsvar med deira behov. Ved enkelte høve, til dømes i samband med fosterheimsaker, har det vore vanskeleg å innhenta råd frå BUP.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Øyvin Myrmel, observatør
Bjørg Eikum Tang, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar