INNHALD

Samandrag

Tilsynet ved Sogndal alders- og sjukeheim vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på i samsvar med kommunehelsetenestelova sine reglar om rett til nødvendig helsehjelp. Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet), vart også vurdert. Bakgrunnen for tilsynet var melding frå sjukepleiarane i Sogndal sin hovudtillitsvald. Som fylgje av bemanningsstoda, særleg under sommarferieavviklinga ved institusjonen, var ho uroa over kvaliteten på tenestene til pasientane.

Tilsynet konkluderer med at pasientane ved Sogndal alders- og sjukeheim i dag får oppfyllt dei lovmessige rettane til helsehjelp og at dei får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta §3.

Det vert i stor grad teke omsyn til individuelle ynskjer og behov og pasientane får høve til deltaking i ulike sosiale aktivitetar i samsvar med eigne interesser. Pasientane får kontinuerleg og fortløpande legebehandling.

Tenesta er sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste, og det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitetsvikt knytta til desse tilhøva:

• overbelegg i periodar med plassering av fleire pasientar på enkeltrom og bruk av dobbeltrom for pasientar som har ynskje om enkeltrom noko som medfører mindre høve til privatliv og redusert kvalitet i tenestetilbodet.
• ressurstilgang og drift innanfor stramme økonomiske rammer og bemanningssituasjon med vakante sjukepleiarstillingar og bruk av vikarordningar og bakvaktsordningar

Tenesta manglar skriftlege prosedyrer som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov slik kvalitetforskrifta § 3 krev.

Det vert ikkje systematisk gjennomført årleg legekontroll av pasientane, og ikkje alle pasientane ved eining for senil demente som er utgreidde i samsvar med sjukeheimsforskrifta § 4-7.

Tenesta har ikkje ordningar for vurdering og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse i samsvar med krava i pasientrettigheitslova § 4-3.

Det er utarbeida delelement i eit internkontrollsystem og tenesta er i gang med arbeidet for å få eit fullverdig internkontrollsystem.

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenesta er framleis mangelfulle. Fylkelegen ser det slik at tenesta ikkje har eit internkontrollsystem i samsvar med kravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3.

Dato: 04.12.02

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sogndal alders- og sjukeheim 17.10.02. Revisjonen er initiert på bakgrunn av melding frå NSF hovudtillitsvald i Sogndal. Ho var uroa for kvaliteten på tenestene til pasientane som fylgje av bemanningsstoda ved insititusjonen.

Tilsynet vart utført for å vurdere om pasientane ved Sogndal alders- og sjukeheim får den helsetenesta dei har krav på etter kommunehelsetenestelova og kvalitetforskrifta for pleie- og omsorgstenestene. Dei sytematiske tiltaka for å etterleve lovpålagt omfang og innhald i tenesta vart også vurdert.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Av tilsendt dokumentasjon går det fram at tenesta har 58 stillingsheimlar der 52,1 er i bruk. I alt er 104 personar tilsette. Kommunen er i gang med utvikling av administrative styringssystem på overordna nivå, og har gode rapporteringsrutinar mellom rådmann og tenesteleiar. Kommunen gjennomfører også brukarundersøkingar mellom anna innan pleie- og omsorgstenesta.

Av kommunen sine KOSTRA data for år 2001 går det fram:

Sogndal kommune har per 01.01.02 6604 innbyggjarar der 847 av desse er 67 år og eldre. Kommunen har 64 plassar i kommunal alders- og sjukeheim med eining på 6 plassar til senil demente. 45 av bebuarane i institusjon er 80 år og eldre.

Dekningsgrad målt som andel innbyggjarar over 80 år som bur på institusjon er15,1%, noko som er litt i overkant av gjennomsnittet for gruppa av kommunar Sogndal kan samanlikne seg med, men under gjennomsnittet for kommunane i fylket. Sogndal har ein lægre andel innbyggjarar over 90 år som er bebuarar på institusjon enn gjennomsnitt for fylket og kommunegruppa.

Sogndal har langt lægre andel plassar i skjerma eining for aldersdemente (9,4%) enn både fylkessnittet (16,2%)og den samanliknbare kommunegruppa (16,1%)

Kommunen sin økonomiske situasjon målt som netto driftsresultat i prosent av driftsinntektene er 0,9%, om lag som gruppesnittet (1%), og over gjennomsnitt for kommunane i fylket (- 0,5%). Dette viser at Sogndal kommune framleis tener meir enn dei brukar.

Ressursinnsats eller produktivitet målt som korrigerte brutto driftsutgifter per plass i kr. i kommunale institusjonar er lægre en for den samanliknbare kommunegruppa og gjennomsnittet for kommunane i fylket.

Når det gjeld kommunen sine prioriteringar målt som årsverk per brukar av kommunale pleie- og omsorgstenester, ligg dette litt i underkant av gjennomsnitt for fylket men på same nivå som den samanliknbare gruppa. Tilsvarande viser KOSTRA data at bebuarar i institusjon per årsverk til pleie, omsorg og hjelp i institusjon, ligg litt i overkant av gjennomsnitt for fylket og den samanliknbare gruppa. Kommunen sine netto driftsutgifter til pleie- og omsorg i prosent av netto driftsutgifter i alt ( 29,7), ligg høgre enn snittet for gruppa kommunen kan samanlikne seg med (28,4), men under gjennomsnittet for kommunane i fylket ( 32,6).

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Utdrag av "leiaravtale" – tenesteleiar omsorg
• Omtale av pleie- og omsorgstenesta
• Tenesteerklæring for institusjonsbasert omsorg
• Tenesteerklæring for heimebasert omsorg
• Tenesteerklæring for ergoterapi, fysioterapi, og aktivisering
• Administrativt delegasjonsreglement – generelt mynde
• Administrativt delegasjonsreglement - mynde til tenesteeining - omsorg
• Utdrag frå metodebok
  - saksgang ved søknad om teneste
  - tildeling av transportordning for funksjonshemma
  - tildeling av støttekontakt
  - tildeling av korttidsopphald
  - rutinar ved bruk av elektrisk/teknisk utstyr
  - journal for pasient
  - handtering av legemiddel
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn 2.kvartal 2001
• Førebels rapport frå farmasøytisk tilsyn 08.11.01
• Oversikt over stillingar
  - utskrift frå lønssystem
  - rekneark for internt oversyn
• Forslag til reglar for bruk av medikamentdelen i Gerica
• Stillingsomtale
  - Avdelingssjukepleiar
  - Soneleiar
  - Autorisert sjukepleiar

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev til Sogndal kommune frå Fylkeslegen dagsett 15.08.02 med varsel om tilsyn
• Brev av 22.08.02 frå Sogndal kommune til Fylkeslegen
• Brev frå Fylkeslegen dagsett til Sogndal kommune
• Brev med vedlegg av 15.09.02 frå Sogndal kommune til Fylkeslegen
• Brev til Sogndal kommune frå Fylkeslegen med dagsorden for tilsyn dagsett 01.10.02
• Brev frå Sogndal kommune dagsett 03.10.02 til Fylkeslegen

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 15.08.02

Opningsmøte vart halde 17.10.02

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

Gjennomsyn av
- Årsmelding
- Sjekkliste for opplæring av nytilsette
- Økonomiplan 2002 – 2005
- Tertialrapport 02/2002
- Årsbudsjett 2001
- Internkontrollsystem
- Pasientjournalar
- Kardex
- Prosedyrebok
- Skjema for registrering av skade for brukar av alders- og sjukeheim

Sluttmøte vart halde 17.10.02

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Om pasientane får den helsehjelpa dei har krav på – retten til nødvendig helsehjelp

Oppfylling av krava i kommunehelsetenestelova og forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstenestene

Tenesta har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner til at tenesta har slik skriftleg prosedyre
• Ved gjennomsyn av prosedyrebok kunne ein ikkje finne slik prosedyre
• Gjennom intervju gjekk fram at kravet om slik skriftleg prosedyre ikkje er kjend

Alle pasientane på skjerma eining for senil demente er ikkje grundig undersøkt og fått fastslått diagnose langtkomen senil demens før innlegging i eininga

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle pasientane som er innlagd på skjerma eining for senil demente er utgreidd for senil demens.
• Ny tilsynslege har starta opp utgreiing med tanke på senil demens av nyinnlagde pasientar
• Tenesta nyttar ikkje ordningar som sikrar regelmessig medisinsk undersøking av pasientane (årleg undersøking eller ny vurdering om lag 6 månader etter førstegongsundersøking)

Tenesta har ikkje ordningar for kontroll med – og oversikt over at pasientane får årleg legekontroll.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved gjennomsyn av journalar gjekk det fram at pasientane får medisinsk undersøking ved behov og kvar enkelt pasient sin journal/medisinering vert gjennomgått av tilsynslege kvar 3.-4. månad
• Avd. sjukepleiar har tidlegare ført protokoll med oversyn over årleg medisinsk undersøking.
• Gjennom intervju og ved verifisering gjekk det fram at tidlagare ordningar for regelmessig oppfylgjing med årleg legeundersøking ikkje vert nytta i dag.
• Gjennom intervju gjekk det fram at alle nye pasientar no vert undersøkt med tanke på senil demens mellom anna med blodprøveundersøking og eventuelt vidare undersøking med CT, og nye pasientar får medisinsk undersøking etter om lag to veker med observasjon i avdelinga

Pasientane får dekka sine grunnleggande behov, men tenesta er sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste og det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitetsvikt

• i høve til pasientane sin moglegheit til privatliv, ro og kvile
• i høve til sjølv å kunne ta avgjerd om tidspunkt for når ein vil stå opp/døgerrytme
• som fylgje av bemanningsstoda ved institusjonen

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at institusjonen i periodar har overbelegg og må legge to pasientar på enkeltrom.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientar som ynskjer einerom må dele dobbeltrom
• Gjennom intervju gjekk det fram at det hender at pasientar ikkje vert tekne opp i løpet av dagen og nokre av pasientane vert vekt om morgonen for å ha nok tid til morgonstellet
• Gjennom intervju gjekk det fram at morgonstellet varer fram til middag
• Gjennom intervju gjekk det fram at bemanning med ein sjukepleiar som har ansvar for alle pasientane på institusjonen på sein- og nattevakter, medfører stort ansvar for ein sjukepleiar sjølv med anna pleiepersonell i tillegg.
• Gjennom intervju og ved gjennomsyn av økonomisk rapportering/dokumentasjon går det fram at tenesta driv innanfor stramme økonomiske rammer
• Tenesta har vakante sjukepleiarstillingar der vikarar med anna kompetanse- og vikarar leigde gjennom vikarbyrå vert nytta.
• Av personaloversikt går det fram at institusjonen har mange deltidstillingar.
• Tenesta nyttar ordningar med sjukepleiar i bakvakt.

Område 2: Oppfylling av krava i pasientrettigheitslova om samtykke til helsehjelp

Tenesta har ikkje ordningar for vurdering av- og avgjerd om samtykkekompetanse.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Pasientrettigheitslova § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det er ikkje dokumentert i journal eller kardex at manglande samtykkekompetanse vert vurdert og at slike avgjerder er fatta
• Reglane om vurdering av samtykkekompetanse er ikkje kjend i institusjonen

Område 3: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde

Om tenesta har ordningar i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3

Dei systematiske tiltaka og ordningane for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er mangelfulle og tenesta har ikkje eit fullverdig internkontrollsystem i samsvar med lovkravet.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida delelemet som avvikskjema og stillingsomtalar
• Tenesta er i gang med å utarbeide og revidere tidlegare utarbeida deler av eit internkontrollsystem
• Det manglar ei samordning av elementa og overbygging til dei delene som er utarbeida
• Tenesta har ikkje skriftleg prosedyre for avvikshandsaming og det er ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar der myndigheitskrava seier at slike skal finnast, til dømes for å sikre pasientane sine grunnleggande behov
• Stillingsomtalane er ikkje kjende for alle i organisasjonen
• Det er ikkje utarbeida ordningar for intern revisjon av systemet
• Tenesta har ikkje utarbeida ordningar som sikrar ar helsepersonell får påkreva etter- og vidareutdanning, til dømes opplæringsplan for tenesta

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Turid Måseide, observatør
Tove Hovland, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar