INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Tilsynet ved Eid sjukeheim vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på i samsvar med kommunehelsetenestelova sine reglar om rett til nødvendig helsehjelp. Legemiddelhandsaminga og dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet), vart også vurdert. Tilsynet var eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året.

Tilsynet konkluderer med at pasientane ved Eid sjukeheim i dag får oppfyllt dei lovmessige rettane til helsehjelp og at dei får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta §3. Det vert i stor grad teke omsyn til individuelle ynskje og behov, og det vert lagt til rette for at pasientane får høve til deltaking i ulike sosiale aktivitetar i samsvar med eigne interesser. Verksemda er i gang med å opparbeide utandørs ”sansehage” til pasientane.

Tenesta er sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste, og det ligg føre risiko for kvalitetsvikt som fylgje av låg grunnbemanning, og periodar med overbelegg ved institusjonen. Dette er knytta til pasientane sin rett til

• sjølvstende og styring av eige liv som deltaking i sosiale aktivitetar og turgåing
• å styre privatliv og høve til skjerming, ro og kvile
• å fylgje ei normal døgerrytme, få ivareteke personleg hygiene og sjølv kunne ta avgjerd i samband med dette.

Tenesta har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta § 3.

Pasientane får regelmessig og fortløpande legebehandling ved behov, men tenesta gjennomfører ikkje årleg medisinsk undersøking av pasientane.

Tenesta kan ikkje dokumentere at alle pasientar på senil dement avdelinga har fått fastslått langtkomen senil dement diagnose før innlegging i avdelinga, i samsvar med sjukeheimsforskrifta § 4-7, eller at alle pasientane med slik diagnose har gjennomgått ei grundig medisinsk undersøking før diagnosen vert slått fast.

Det vert sjeldan nytta tvang ved institusjonen. Det er ikkje utarbeida prosedyre for bruk av tvang, og tenesta har eit betringspotensiale når det gjeld å få ei felles forståing for kva tenesta definerer som tvang og rettigheitsavgrensande tiltak. Tenesta har ikkje system for vurdering og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse i samsvar med krava i pasientrettigheitslova § 4-3.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld revisjon av eigen prosedyre, låse og nøkkelrutinar for medisinskapet, og praktisering av legemiddelhandsaminga i samsvar med verksemda sine eigne utarbeida rutinar.

Det er utarbeida nokre fragment i internkontrollsystem for verksemda, og tenesta er godt i gang med arbeidet for å få eit fullverdig internkontrollsystem. Systemet er framleis ikkje fullgodt implementert i verksemda.

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenesta er framleis ikkje fullgode, og vi ser det slik at tenesta ikkje har eit internkontrollsystem i samsvar med kravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3.

Dato: 12.05.03

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Eid sjukeheim, Nordfjordeid 20.03.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

2. Om verksemda - særlege tilhøve

Eid sjukeheim er ein av to sjukeheimar i Eid kommune. Institusjonen har 39 plassar og er delt i fire grupper med eining på 10 plassar til senil demente og 9 langtids sjukeheimsplassar. Institusjonen har også rehabiliterings- og kortidsavdeling. Av tilsendt dokumentasjon går det fram at institusjonen i alt har 35,87 årsverk der 8,5 er sjukepleiarårsverk, og 14,25 er hjelpepleiar/omsorgsarbeidar årsverk.

Av verksemda sin årsmelding for 2002 går det fram at sjukeheimen har eit stabilt personale, formell kompetanse hjå dei tilsette er høg, men grunnbemanninga er låg, spesielt på kveld- og nattevakter. Dette går ut over kvalitet på omsorga spesielt i høve til aktivisering og sosiale aktivitetar. Sjukeheimen har i 2002 hatt vanskar med å rekruttere sjukepleiarar til vakansar og sjukevikariat, noko som har ført til ekstra belastning på sjukepleiarane som er i arbeid.

Pleie- og omsorgstenesta er i gang med å utvikle elektronisk basert styringssystem, som også er tenkt tilgjengeleg for alle på verksemdnivå.

Av kommunen sine KOSTRA data for år 2001 går det fram:

Eid kommune har per 01.01.02 5758 innbyggjarar der 755 av desse er 67 år og eldre. Kommunen har 68 plassar i kommunal alders- og sjukeheim med 18 plassar til senil demente. 57 av bebuarane i institusjon er 80 år og eldre.

Kommunen sin økonomiske situasjon målt som netto driftsresultat i prosent av driftsinntektene er –3,1%, medan den samanliknbare gruppa har eit resultat på 1% og snittet for fylket – 0,5%. Dette viser eit negativt resultat i høve til forbruk og inntening, og tyder på at kommunen brukar meir pengar enn dei tener.

Når det gjeld kommunen sine prioriteringar av tenesta målt som netto driftsutgifter til pleie- og omsorg i prosent av netto driftsutgifter i alt, er dette 28,2%. Dette er under snittet for kommunegruppa (30,4%) og kommunane i fylket ( 32,6%).

Prioriteringar målt som årsverk per brukar av kommunale pleie- og omsorgstenester, ligg litt i overkant av gjennomsnitt for kommunegruppa, men på same nivå som fylkessnittet. Tilsvarande viser KOSTRA data at bebuarar i institusjon per årsverk funksjon 253 (pleie, omsorg hjelp i institusjon) ligg litt i overkant av gjennomsnitt for fylket, men på same nivå som den samanliknbare kommunegruppa.

Dekningsgrad målt som andel innbyggjarar over 80 år som er bebuarar på institusjon ligg på 21,4%, noko som er i overkant av gjennomsnittet for den samanliknbare gruppa og gjennomsnittet for kommunane i fylket. Eid har ein høgare andel innbyggjarar over 90 år som er bebuarar på institusjon enn gjennomsnitt i fylket og kommunegruppa. Andel innbyggjarar over 80 år som mottek heimetenester er 30,8%, noko som er under snittet for den samanliknbare gruppa (38,1%) og fylkesgjennomsnittet (36,7%). Andel bebuarar over 80 år i omsorgsbustad er langt høgre enn både snittet for fylket og kommunegruppa.

Eid har høgare andel plassar i skjerma eining for aldersdemente (26,5%) enn både fylkessnittet (16,2%)og kommunegruppa (17%) som Eid kan samanlikne seg med.

Ressursinnsats eller produktivitet målt som korrigerte brutto driftsutgifter per plass i kroner i kommunale institusjonar, er høgare enn for den samanliknbare kommunegruppa og gjennomsnittet for kommunane i fylket. Korrigerte brutto driftsutgifter per heimetenestebrukar i kroner ligg langt lågare (86888)enn både fylkessnittet (118173), og kommunegruppesnittet (102925).

3.          Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for verksemda
• Delegasjon av administrativt mynde frå rådmann og frå pleie- og omsorgssjef
• Oversikt over tilsette
• Rutinar for legemiddelforsyningen ved Eid sjukeheim
• Årsmelding for Eid sjukeheim 2002
• Dokumentasjon lagt fram tilsynsdagen
• Internkontrollsystem for tenesta som er under utarbeiding, elektronisk versjon og papirversjon
• Skjema ”Protokoll ved bruk av tvang i nødsituasjonar i bustad med heildøgns omsorgsteneste”
• Skjema ”Avviksregistrering ved administrasjon av legemidler i høve til ordinasjon”
• Prosedyre ved innskriving og utskriving på sjukeheimen frå 13.04.99.
• Protokoll for registrering av fall

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane (Htil-SF):

• Brev til Eid kommune frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn dagsett 22.01.03
• Brev til Htil-SF frå Eid kommune med vedlegg dagsett 19.02.03
• Brev til Eid kommune frå Htil-SF med dagsorden dagsett 27.02.03

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 22.01.03

Opningsmøte vart halde 20.03.03

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Gjennomsyn av kardex
• Gjennomsyn av medisinkardex
• Gjennomsyn av 5 pasientjorunalar – senil dement eining
• Gjennomsyn av skjema ved bruk av tvang
• Gjennomsyn av protokoll avvik i samband med legemiddelhandsaming
• Gjennomsyn av ”fallprotokoll”
• Gjennomsyn av ”narkotikaprotokoll”
• Gjennomsyn av protokoll for mottak og bruk av B preparat
• Gjennomsyn av sjekkliste ved administrasjon av insulin
• Gjennomsyn av delegasjonar i samband med insulininjeksjon

Sluttmøte var halde 20.03.03

5. Reviderte område og funn

Område 1:  Om pasientane får den helsehjelpa dei har krav på - retten til nødvendig helsehjelp

Oppfylling av krava i kommunehelsetenestelova og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene

Avvik 1

Tenesta har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov.

Avvik frå fylgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner til at tenesta har slike skriftlege prosedyrar
• Det kan ikkje verifiserast ved gjennomsyn av framlagd dokumentasjon at tenesta har slike prosedyrar
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle kjenner til kravet om at slike prosedyrar skal vera nedfelt skriftleg.

Avvik 2

Det er ikkje alle pasientene på senil dement avdelinga som har fått fastslått diagnose langtkomen senil demens, og nokre pasientar med slik diagnose er ikkje grundig undersøkt før innlegging i avdelinga.

Avvik frå fylgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift for sykjehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei fleste pasientar som vert innlagd i sjukeheimen er utreda for senil demens før innlegging.
• Ved gjennomgang av journalar kunne det ikkje verifiserast at alle pasientane på senil dement avdeling med diagnose senil demens var grundig utreda med tanke på senil demens. Det kunne heller ikkje verifiserast at alle pasientene på senil demens avdelinga hadde fått stadfesta senil demens diagnose.
• Tenesta gjennomfører ikkje regelmessig medisinsk undersøking av pasientane (årleg undersøking eller ny vurdering om lag 6 månader etter førstegongsundersøking)

Det vart ikkje funne andre avvik i høve til myndigheitskrava på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta tilrettelegg for at pasientane skal få ivareta eigenomsorg og naturlege funksjonar. Det vert gjeve nødvendig hjelp til måltid, personleg hygiene, hjelp til av- og påkledning og toalettbesøk ut frå den enkelte sine behov
• Det er tilrettelagt for deltaking i sosiale aktivitetar som seniordans, arbeidsstove, trim og andakt. Tenesta har aktivitør på dagtid 4 dagar i veka, og det vert samarbeida med ulike lag og organisasjonar. Det gjekk fram at sjukeheimen er i ferd med å lage til ”sansehage” til pasientane.

Merknad 1

Tenesta har ikkje system for kontroll med – og oversikt over at pasientane får årleg legekontroll

Merknad i høve til fylgjende krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 6-3
• Tilsynslova §3

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har gjennomgang av pasientkardex og medisinkardex med tilsynslege ei gong per veke.
• Pasientar vert tilsett av lege og får legeundersøking ved behov.
• Pleiepersonalet rapporterer til tilsynslege kven av pasientane dei vurderer har behov for legetilsyn tilsynsdagen og ellers fortløpande ved behov.
• Tenesta har skriftleg prosedyre for blodprøvetaking ved innlegging i institusjon

Merknad 2

Pasientane får dekka sine grunnleggande behov, men som fylgje av låg grunnbemanning ved institusjonen, er tenesta svært sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste, og det ligg føre ein monaleg risiko for kvalitetsvikt i høve til

• sjølv å ta avgjerd om tidspunkt for deltaking i sosiale aktivitetar, eller gå ut på tur
• sjølv å styre privatliv, ro og kvile
• å fylgje ei normal døgerrytme og få ivareteke personleg hygiene og sjølv sjølv ta avgjerd i samband med dette

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3
• Kommunehelsetenestelova § 1-3a
• Sjukeheimsforskrifta §§ 4-1 og 4-4

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og i årsmelding gjekk det fram at institusjonen i periodar har overbelegg og ikkje tilbod om einerom til alle.
• Gjennom intervju gjekk det fram at institusjonen nyttar faste badedagar. Pasientane kan få byte badedag dersom dei ynskjer, men det vil då vera avhengig av at det er nok personale til stades
• Det vert nytta vekemeny og måltida vert servert til faste tider. Gjennom intervju gjekk det fram at personalet tek seg tid til å gje tilpassa hjelp ved måltida, og det er til ei viss grad høve til å få servert mat utanom dei faste måltida.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er eit personale til stades på senil dement avdeling om ettermiddag, og to personale som har ansvar for alle pasientane om natta
• Det går fram at tenesta i periodar nyttar bakvaktordning og felles bemanning med open omsorg om natta.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det hender at personalet må nytte eigen matpause for å kunne gje nødvendig hjelp til måltid for pasientar med behov for slik hjelp
• Gjennom intervju og ved gjennomsyn av dokumentasjon går det fram at tenesta driv innan stramme økonomiske rammer

Område 2:  Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføring av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med eventuell bruk av tvang

Avvik 1

Samtykkekompetanse vert ikkje vurdert og manglande samtykkekompetanse vert ikkje dokumentert i samsvar med regelverket

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Ved gjennomsyn av journalar og kardex kunne ein ikkje verifisere at dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse er dokumentert
• Tenesta har ikkje rutinar for vurdering eller dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse
• Gjennom intervju gjekk det fram at reglane i pasientrettigheitslova om samtykkekompetanse ikkje er kjende i institusjonen.

Det vart ikkje funne andre avvik på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet kjenner til at det i utgangspunktet ikkje er høve til å nytte tvang ved institusjonen
• Dersom det vert nytta tiltak som sengehest, bord framfor stol eller medisin knust i mat/syltetøy, er dette i samsvar med pasientane sin vilje og for at pasientane ikkje skal skade seg sjølve.

Merknad 1

Personalet har ikkje felles prosedyre for – og ei felles forståing for bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Tilsynslova § 3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det i enkelte situasjonar vert nytta tvang ved institusjonen
• Tenesta har utarbeida protokoll der slike tiltak vert registrert. Enkeltskjema vert fyllt ut ved kvar hending og lagra i kardex. Ved verifikasjon fann ein fleire utfyllte skjema i kardex.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet har ulike meiningar om kva som er tvang og/eller rettigheitsavgrensande tiltak.
• Det er ikkje utarbeida skriftleg prosedyre ved bruk av tvang
• Dokumentasjon/protokoll vert ikkje nytta til evaluering og iverksetting av førebyggande tiltak

Område 3: Om legemiddelforsyninga ved institusjonen er i samsvar med regelverket

Avvik 1

Tenesta har ikkje utarbeida skriftlege retningslinjer for medisinskap- og medisinromnøklane.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Forskrift for legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6. punkt 4.

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Ein kan ikkje verifisere at det går fram av institusjonen sin skriftleg utarbeida prosedyre for legemiddelhandsaming, kven som har fått tildelt nøklar og kva rutinar som gjeld for nøklane.

Det vart ikkje funne andre avvik på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelforsyninga
• Gjennom intervju gjekk det fram at medisin motteke frå apotek vert kontrollert av to sjukepleiar/hjelpepleiar før plassering i medisinskap
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert ført protokoll over og utført dobbelkontroll av behaldning og uttak frå narkotikaskap
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tenesta fører protokoll og gjennomfører dobbelkontroll med bruk av B-preparat.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tenesta gjennomfører dobbel kontroll av tillaga medisin i dosettar.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at hjelpepleiarar er delegert mynde til deltaking i legemiddelhandsaminga. Det er utarbeida skriftleg delegasjon frå lege og dette personalet har gjennomgått særskild opplæring i legemiddelhandsaming.
• Ved oppdaga feil i samband med legemiddelhandsaming vert dette dokumentert i journal og lege vert eventuelt varsla.

Merknad 1

Tenesta her eit høvevis stort tal på medisinskapnøklar som er ute i bruk.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 6 punkt 4

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at alle sjukepleiarane som er tilsette ved institusjonen (7-8) har nøkkel til medisinskap. I tillegg har heimesjukepleien ein nøkkel og eldretunet har ein nøkkel.

Merknad 2

Prosedyre for legemiddelhandsaming er ikkje revidert innan tenesta sin eigen revisjonsfrist, og legemiddelhandsaminga vert på nokre punkt ikkje praktisert i samsvar med eigen prosedyre

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Tilsynslova § 3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Verifikasjon av skriftleg prosedyre for legemiddelhandsaming viser at revisjonsdato var 6 månader tilbake i tid.
• Tenesta sine skriftlege delegasjonar til hjelpepleiarar som deltek i legemiddelhandsaming ved institusjonen er utgått på dato og ikkje fornya innan tenesta sine eigne tidsfristar
• Tenesta sine skriftlege delegasjonar for legemiddelhandsaming i samband med injeksjonar som skal knytast til kvar enkelt brukar, vert ikkje nytta
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at personalet gjennomfører dobbel kontroll i samband med tillaging av injeksjonar, men at dette ikkje alltid vert dokumentert.

Område 4: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde

Avvik 1

Dei systematiske tiltaka og systemet for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er mangelfulle, og tenesta har ikkje eit fullverdig internkontrollsytem i samsvar med lovkrava.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida delelement i eit internkontrollsystem som ulike avviksskjema og prosedyre for legemiddelhandsaming.
• Gjennom intervju og ved gjennomsyn gjekk det fram at tenesta er i gang med å utarbeide eit skriftleg internkontrollsystem i elektronisk versjon som er tenkt å skulle bli tilgjengeleg for alle tilsette.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at verksemda ikkje har gjennomført revisjon av utarbeida prosedyrar i samsvar med interne fristar.
• Tenesta har ikkje utarbeida prosedyre for avvikshandsaming, og melde avvik vert ikkje nytta i betrings- og læringsprosessar i verksemda
• Tenesta sitt internkontrollsystem er fragmentert og ikkje systematisert. Det manglar overbygging og samordning av elementa
• Det er utarbeida opplæringsplanar, men desse ivaretek ikkje fortløpande opplæring i nytt regelverk for dei tilsette

Det vart ikkje funne andre avvik eller peika på merknader på dette området.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Bjørg Eikum Tang, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar

Frå Fylkesmannen sin familie- og sosialseksjon:
Kjell Berge, observatør
Arne Rørvik, observatør