INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Tilsynet ved Førde helsetun vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på i samsvar med kommunehelsetenestelova sine reglar om rett til nødvendig helsehjelp. Legemiddelhandsaminga og dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet), vart også vurdert. Tilsynet var eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året.

Tilsynet konkluderer med at pasientane ved Helsetunet i Førde i dag får oppfyllt dei lovmessige rettane til helsehjelp og at dei får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta §3.

Det vert i stor grad teke omsyn til individuelle ynskjer og behov og pasientane får høve til deltaking i ulike sosiale aktivitetar i samsvar med eigne interesser. Pasientane får både regelmessig og fortløpande legebehandling, det vert systematisk utført årleg legeundersøking, og tenesta har gode ordningar for å sikre dette. Det vert sjeldan nytta tvang ved institusjonen, og tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre ved bruk av tvang.

Tenesta er sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste, og det ligg føre risiko for kvalitetsvikt som fylgje av bemanningssituasjon med låg grunnbemanning, vakante stillingar på grunn av permisjonar og sjukefråvær og bruk av vikarordningar. Dette er knytta til pasientane sin rett til sjølvstende og styring av eige liv og deltaking i spontane sosiale aktivitetar på kveldstid og i helgar.

Det går ikkje eintydig fram av tenesta sin prosedyre for utarbeiding av tiltaksplan at dette er tenesta sine skriftlege prosedyrer som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta.

Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld å dokumentere at pasientar på senil dement avdelinga, som har fått senil dement diagnose, har gjennomgått ei grundig medisinsk undersøking før diagnosen vert slått fast.

Tenesta har ikkje system for dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse i samsvar med krava i pasientrettigheitslova § 4-3.

Institusjonen har rutinar for legemiddelforsyning i samsvar med regelverket.

Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld utforming av skriftlege delegasjonar i samband med injeksjonar, og lik praktisering av legemiddelhandsaminga i samsvar med verksemda sine eigne utarbeida rutinar

Det er utarbeida internkontrollsystem for verksemda og tenesta er godt i gang med arbeidet for å få eit fullverdig internkontrollsystem. Systemet er framleis ikkje fullgodt implementert i verksemda.

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenesta er framleis ikkje fullgode, og vi ser det slik at tenesta ikkje har eit internkontrollsystem i samsvar med kravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3.

Dato: 12.05.03

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Førde helsetun 28.03.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

2. Om verksemda - særlege tilhøve

Førde helsetun er ein nybygd sjukeheim med 72 sjukeheimsplassar og 11 omsorgsbustader. I tillegg har institusjonen eit dagsenter. Den nye sjukeheimen har eiga eining for senil demente med plass til 16 pasientar, der 12 av desse er i bruk i dag.

Av kommunen sine KOSTRA data for år 2001 går det fram:

FØRDE kommune har per 01.01.02 10765 innbyggjarar der 897 av desse er 67 år og eldre. Kommunen har 61 plassar i kommunal alders- og sjukeheim med eining på 12 plassar til senil demente. 51 av bebuarane i institusjon er 80 år og eldre.

Kommunen sin økonomiske situasjon målt som netto driftsresultat i prosent av driftsinntektene er –1,3%, medan den samanliknbare kommunegruppa har eit resultat på 1% og gjennomsnitt for fylket – 0,5%. Dette viser eit negativt resultat i høve til forbruk og inntening og tyder på at kommunen brukar meir pengar enn dei tener.

Når det gjeld kommunen sine prioriteingar av tenesta målt som netto driftsutgifter pleie- og omsorg i prosent av netto driftsutgifter i alt, er dette 25,7%, noko som er under kommunegruppa (28,4%) og snittet for kommunane i fylket (32,6%).

Prioriteringar målt som årsverk per brukar av kommunale pleie- og omsorgstenester, ligg litt i overkant av gjennomsnitt for kommunegruppa, men på same nivå som fylkessnittet. Tilsvarande viser KOSTRA data at bebuarar i institusjon per årsverk funksjon 253 (pleie, omsorg hjelp i institusjon) ligg på same nivå som gjennomsnitt for fylket, og den samanliknbare gruppa.

Dekningsgrad målt som andel innbyggjarar over 80 år som er bebuarar på institusjon ligg på 18,2%, noko som er over gjennomsnittet for den samanliknbare gruppa og gjennomsnittet for kommunane i fylket. Førde kommune sin andel innbyggjarar over 90 år som er bebuarar på institusjon er om lag som gjennomsnitt for fylket og kommunegruppa. Andel innbyggjarar over 80 år som mottek heimetenester er 38,9% noko som er litt i overkant av snittet for den samanliknbare gruppa (37,9%) og fylkesgjennomsnittet (36,7%). Andel bebuarar over 80 år i omsorgsbustad er lågare enn både snittet for fylket og kommunegruppa.

Førde har høgare andel plassar i skjerma eining for aldersdemente (18,5%) enn både fylkessnittet (16,2%) og kommunegruppa (16,1%) Førde kan samanlikne seg med.

Ressursinnsats eller produktivitet målt som korrigerte brutto driftsutgifter per plass i kr. i kommunale institusjonar er høgare en for den samanliknbare kommunegruppa og gjennomsnittet for kommunane i fylket. Korrigerte brutto driftsutgifter per heimetenestebrukar i kroner ligg høgare (125194) enn både fylkessnittet (118173), og kommunegruppesnittet (109745).

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over tilsette
• Ulike prosedyrar frå verksemda sitt internkontrollsystem:
• Samarbeidspartar og kommunikasjon med desse
• Informasjon om sjukeheimstilbod, sakshandsaming, søknadsskjema osb.
• Legekontakt med pårørande
• Dokumentasjon
• Ulike sakshandsamingsprosedyrar
• Innskriving av pasient
• Legevisitt
• Innkomstjournal –lege
• Legetilsyn utanom legevisitt
• Årskontroll
• Rutine for utarbeiding av tiltaksplan
• Skjema for registrering av avvik

Dokumentasjon lagt fram tilsynsdagen:

• Prosedyre for avvikshandtering
• Prosedyre ved bruk av tvang
• Skjema/protokoll ved bruk av tvang
• Skjema/protokoll for registrering av medisinsk undersøking/årskontrollar
• Delegert mynde til utdeling av legemiddel ved Helsetunet i Førde
• Prosedyre for legemiddelhandtering – utdeling av legemiddel av andre enn off. godkjende sjukepleiarar
• Registreringsskjema for medisineringsfeil ved helsetunet i Førde
• Kontrollskjema medikamenttillaging i dosett
• Skjema - kontroll av medikament når hjelpepleiar har ansvarsvakt
• Årsmelding 2002
• Budsjettkontroll pr 01.03.03 og 3.tertial 2002
• Delegeringsreglement – Førde kommune, mellom anna delegering av ansvar etter kommunehelsetenestelova
• Tilvisingsreglement- Førde kommune
• Reglement for delegering av avgjerdsrett i budsjettsaker

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev til Førde kommune frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 22.01.02 Varsel om tilsyn
• Brev frå Førde kommune med vedlegg til Htl-SF dagsett 13.02.03
• Brev til Førde kommune frå Htl-SF med dagsorden for tilsynet dagsett 24.02.03

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 22.01.03

Opningsmøte vart halde 28.03.03

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Gjennomsyn av 6 journalar
• Innsyn i elektronisk internkontrollsystem
• Innsyn i elektronisk pleie- og legedokumentasjon – Gerica
• Gjennomsyn av protokoll medisinsk undersøking – årskontrollar
• Gjennomsyn av prosedyreperm for legemiddelhandsaming med protokoll/ registreringsskjema - medisineringsfeil og utfyllte skjema for delegert mynde til legemiddelhandsaming
• Gjennomsyn av dokumentasjon narkotikaprotokoll
• Gjennomsyn av avviksprotokoll

Sluttmøte var halde 28.03.03

5. Reviderte område og funn

Område 1: Om pasientane får den helsehjelpa dei har krav på- retten til nødvendig helsehjelp

Oppfylling av krava i kommunehelsetenestelova og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene

Det vart ikkje funne avvik i høve til myndigheitskrava på dette området

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta tilrettelegg for at pasientane får ivareta eigenomsorg og naturlege funksjonar. Det vert lagt vekt på å gje nødvendig hjelp til personleg hygiene, av og påkledning, toalettbesøk og måltid ut frå den enkelte sine behov.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane har faste badedagar, men dei får sjølve ta avgjerd om endra tidspunkt for dusjing/personleg hygiene dersom denne dagen ikkje høver, og tidspunkt for å stå opp og legge seg.
• Sjukeheimen har vekemeny utan alternativ for val av middag. Måltida er til faste tider, men det vert vist stor fleksibilitet i høve til at den enkelte pasient sjølv bestemmer når han vil ete. Det er også mogleg å velje anna meny til middag dersom ein seier i frå i god tid.
• Det er lagt til rette for deltaking i ulike aktivitetar og sosialt samvær. Gjennom intervju går det fram at institusjonen har aktivitetsavdeling som held til i dagsenteret. Avdelinga har ein sosial og aktiviserande funksjon. Aktivitørane arbeider på dagtid, og har oppgåver knytta til aktivisering av pasientane både på fellesrom og på pasientane sine eigne rom. Ulike lag og organisasjonar har også aktivitetar på institusjonen.
• Det er lagt til rette for ro og skjerma privatliv då institusjonen er ny og pasientane har kvar sine rom.
• Gjennom intervju og ved verifisering gjekk det fram at institusjonen har tilbod om nødvendig medisinsk undersøking. Tenesta har system for å sikre gjennomføring av og gjennomfører årleg medisinsk undersøking, legekontroll ved innskriving, tilbod om legetilsyn ein gong i veka og ellers etter behov.

Merknad 1

Pasientane får dekka sine grunnleggande behov, men som fylgje av lågare bemanning på kveldsvakter og i helgane, er tenesta sårbar i høvet til kravet om fagleg forsvarleg teneste og det ligg føre risiko for kvalitetsvikt i høve til

• sjølvstende og styring av eige liv som deltaking i spontane sosiale aktivitetar eller gå ut på tur når ein sjølv ynskjer det

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3a
• Sjukeheimsforskrifta § 4-4
• Kvalitetforskrifta §3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og i årsmelding gjekk det fram at som fylgje av låg grunnbemanning nyttar tenesta mykje overtid og vikarar i helgane for å sikre ei forsvarleg drift
• Av årsmelding går det fram at tenesta har avgrensa deltaking i faglege kurs som fylgje av vikarkostnader, personalmangel og arbeidspress
• Det går fram av årsmeldinga til verksemda at tenesta har eit stadig problem med vakante stillingar på grunn av permisjonar og sjukefråvær
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet sjeldan har tid til å hjelpe pasientane til deltaking i spontane, ikkje planlagde sosiale aktivitar på ettermiddag og kveldstid

Merknad 2

Det går ikkje eintydig fram av skriftleg rutine ”Rutinar i samband med utarbeiding av tiltaksplan” at dette er verksemda sitt system for å sikre at pasientane sine grunnleggande behov vert dekka i samsvar med kvalitetforskrifta

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta §3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle er kjende med at tenesta har utarbeida skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov.
• Verksemda sin ”Rutinar i samband med utarbeiding av tiltaksplan” er ikkje heimla i Kvalitetforskrifta

Merknad 3

Tenesta kan ikkje fullgodt dokumentere at alle pasientane på senil dementavdelinga, som har fått senil dement diagnose, har fått ei grundig medisinsk undersøking før slik  diagnose er fastslått, og kva medisinske undersøkingar og vurderingar som ligg til grunn for diagnosen.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• I tenesta sin skriftlege prosedyre for opptak av innkomstjournal – lege, går det fram at dersom pasienten ikkje kan gjere greie for tidlegare eller noverande helse skal opplysningar innhentast frå pårørande eller tidlegare legejournal
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei fleste pasientar som vert innlagd på senil dement eininga vert innlagd frå heim/sjukehus og er utreda for senil demens før dei vert innlagd.
• Ved verifikasjon av 4 pasientjournalar på senil dement posten gjekk det fram at pasientane hadde fått fastslått senil dementdiagnose utan at det gjekk fram kva utgreiing som gav grunnlag for slik diagnose

Område 2: Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføring av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med eventuell bruk av tvang

Avvik 1

Manglande samtykkekompetanse vert ikkje dokumentert i samsvar med regelverket

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for ivaretaking av legekontakt med pårørande i samband med fysiske og psykiske endringar i pasientane sin helsetilstand og ved spørsmål om behandling.
• Tenesta har ikkje utarbeida prosedyre som sikrar at samtykkekompetanse vert vurdert og dokumentert i samsvar med regelverket.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner reglane i lov om pasientrettar om vurdering og dokumentasjon av eventuell manglande samtykkekompetanse
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane sin mentale helsetilstand vert fortløpande vurdert.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at institusjonen har pasientar med senil dement diagnose.
• Ved verifisering av elektronisk pleiejournal og pasientjournal (gerica), såg ein at alternativt val om manglande samtykkekompetanse ikkje vert nytta, slike opplysningar kunne heller ikkje finnast andre stader i elektronisk journal.
• Ved verifikasjon av 4 pasientjournalar med stadfesta senil dement diagnose, var det ikkje dokumentert om pasientane mangla samtykkekompetanse.

Det vart ikkje funne andre avvik eller peika på merknader på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre og protokoll/registreringsskjema ved bruk av tvang.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det sjeldan vert nytta tvang i institusjonen og at det er lenge sidan sist det vart nytta slike tiltak.
• Det intervjua personalet kjenner til at det ikkje er høve til å nytte tvang ved institusjonen, og det gjekk fram at det hender at tema vert drøfta på avdelingsmøte og sjukepleiarmøte

Område 3: Om legemiddelforsyninga ved institusjonen er i samsvar med regelverket

Det vart ikkje funne avvik i høve til regelverket på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelforsyninga ved institusjonen
• Det er utarbeida system for dobbelkontroll ved tillaging av legemiddel i dosettar, dobbelkontroll av narkotikabehaldning og dobbelkontroll når andre enn sjukepleiar/vernepleiar deler ut medisiner til pasient.
• Det er utarbeida skriftleg delegasjon til andre enn sjukepleiar/vernepleiar som deltek i legemiddelhandsaminga som gjeld for ein avgrensa periode
• Tenesta har rutinar for nøkkelkort og låsing av medisinskap/rom
• Tenesta har ordningar for å gje nødvendig opplæring i legemiddelhandtering til andre enn sjukepleiar/vernepleiar som utfører slike oppgåver

Merknad 1

Personalet på dei ulike avdelingane gjennomfører institusjonen sin eigen rutine for medikamenthåndtering på ulik måte.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 2

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at avdelingane praktiserer tillaging og kontroll med dosettar på ulik måte
• Ved verifiskasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert dokumentert at det vert gjennomført dobbelkontroll av tillaga legemiddel i dosett før utdeling til pasient.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det sjeldan vert gjennomført dobbelkontroll ved opptrekk av injeksjonar, og at tenesta ikkje har rutine for dokumentasjon av dette.
• Gjennom intervju og ved verifisering gjekk det fram at avdelingane har ulik praksis for registrering og melding av avvik i samband med legemiddelhandsaming.

Merknad 2

Tenesta sine delegasjonar om deltaking i legemiddelhandsaming til andre enn sjukepleiar/vernepleiar omhandlar ikkje oppgåver knytta til injeksjonar.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 8

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at andre enn sjukepleiar/vernepleiar tek del i medikamenthandsaming, og at dette også gjeld opptrekking og setting av injeksjonar.
• Ved verifisering av delegasjonar går det ikkje eksplisitt fram at tillaging og setting av injeksjonar er ei delegert oppgåve eller kva pasient delegasjonen gjeld for.

Område 4: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde

Avvik 1

Dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene er ikkje fullgode, og tenesta har ikkje eit fullverdig internkontrollsystem i samsvar med lovkrava.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det er utarbeida skriftleg internkontrollsystem for verksemda som er tilgjengeleg for personalet både i elektronisk versjon og papirversjon.
• Det er utarbeida prosedyre for avvikshandsaming og registreringsskjema for melding av avvik.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at personalet kjenner til meldingsskjema, men at personalet ikkje har ei felles forståing av kva avvik som skal meldast, når tid ein skal nytte skjema, og at det varierer kor ofte det vert brukt
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert nytta fleire skjema til å melde avvik, og rutine for avvikshandsaming vert praktisert på ulike måtar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at avvik skal løysast på lågaste nivå. Meldeskjema vert sendt til øverste administrative leiar i organisasjonen, men avviksmeldingane vert ikkje systematisk nytta til læring og forbetringsarbeid.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at utfyllt ”Registreringsskjema for medisineringsfeil” ikkje vert vidaresendt til leiinga men arkivert i avdelinga.
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle kjenner til at tenesta har ein skriftleg prosedyre for bruk av tvang
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle har fått opplæring i bruk av internkontrollsystemet, og det varierer i kva grad det vert nytta av personalet.
• Ved verifikasjon av internkontrollsytemet går det fram at revisjon av styringsdelen ikkje er gjennomført i samsvar med verksemda sine eigne fristar.

Det vart ikkje funne andre avvik eller peika på merknader på dette området.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar

Frå Fylkesmannen sin familie og sosialseksjon:

Gudrid Buene, observatør
Anne Marie Colban, observatør