INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Tilsynet ved Høyanger sjukeheim vart utført for å vurdere om pasientane får dei helsetenestene dei har krav på i samsvar med kommunehelsetenestelova sine reglar om rett til nødvendig helsehjelp. Legemiddelhandsaminga og dei systematiske tiltaka for å sikre lovpålagt omfang og innhald i tenestene (internkontrollsystemet), vart også vurdert. Tilsynet var eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året.

Tilsynet konkluderer med at pasientane ved Høyanger sjukeheim i dag får oppfyllt dei lovmessige rettane til helsehjelp og at dei får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta §3. Det vert i stor grad teke omsyn til individuelle ynskje og behov, og det vert lagt til rette for at pasientane får høve til deltaking i ulike sosiale aktivitetar i samsvar med eigne interesser.

Tenesta har utarbeida skriftlege prosedyrar som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta § 3.

Pasientane får regelmessig og fortløpande legebehandling ved behov, og tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre som skal sikre nødvendig medisinsk undersøking.

Tenesta er sårbar i høve til kravet om fagleg forsvarleg teneste, og det ligg føre risiko for kvalitetsvikt. Dette er knytta til pasientane sin rett til:

• å styre privatliv og høve til skjerming, ro og kvile
• spontan deltaking i sosiale aktivitetar eller gå ut på tur som fylgje av lågare bemanning om ettermiddag og i helgar

Det vert sjeldan nytta tvang ved institusjonen, og det er utarbeida skriftleg prosedyre ved bruk av tvang. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld vurdering og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse slik det går fram av krava i pasientrettigheitslova § 4-3.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld låse og nøkkelrutinar for medisinskapet, og delegasjon av oppgåver som gjeld injeksjon av legemiddel.

Det er utarbeida internkontrollsytem for tenesta i samsvar med kravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3, men systemet er framleis ikkje fullgodt implementert i verksemda.

Dato: 12.05.03

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Høyanger sjukeheim, Høyanger 25.03.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

•  aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
•   verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Høyanger sjukeheim er ein av to sjukeheimar i Høyanger kommune med plass til 15 pasientar. Avdelinga har pasientar som har tildelt kortidsopphald; er innlagd til rehabilitering eller som vert utreda med tanke på senil demens. Sjukeheimem held til i gamle lokaler og står framfor ei flytteprosess med innflytting i ny institusjon hausten 2003.

Av kommunen sine KOSTRA data for år 2001 går det fram:

Høyanger kommune har per 01.01.02 4632 innbyggjarar der 801 av desse er 67 år og eldre. Kommunen har 77 plassar i kommunal alders- og sjukeheim med eining på 8 plassar til senil demente. 51 av bebuarane i institusjon er 80 år og eldre.

Den økonomiske situasjonen i kommunen målt som netto driftsresultat i prosent av driftsinntektene er – 4,8%, medan den samaliknbare gruppa har eit resultat på 2,5% og snittet for komunane i fylket er – 0,5%. Dette viser eit negativt resultat i høve til forbruk og inntening og tyder at kommunen brukar meir pengar enn dei tener.

Når det gjeld kommunen sine prioriteringar av tenesta målt som netto driftsutgifter pleie- og omsorg i prosent av netto driftsutgifter i alt, er dette 32,8%, noko som er høgare enn for kommunegruppa (28,8%) og om lag som gjennomsnittet for kommunane i fylket ( 32,6%).

Prioriteringar målt som årsverk per brukar av kommunale pleie- og omsorgstenester, er som gjennomsnitt for kommunegruppa, men under fylkessnittet. Tilsvarande viser KOSTRA data at bebuarar i institusjon per årsverk funksjon 253 (pleie, omsorg hjelp i institusjon) ligg litt i underkant av gjennomsnitt for fylket og den samanliknbare gruppa.

Dekningsgrad målt som andel innbyggjarar over 80 år som er bebuarar på institusjon ligg på 15,4%, noko som er under gjennomsnittet for den samanliknbare gruppa og fylkessnittet. Høyanger har ein lågare andel innbyggjarar over 90 år som er bebuarar på institusjon enn gjennomsnitt i fylket og kommunegruppa. Andel innbyggjarar over 80 år som mottek heimetenester er 40,4% noko som er under snittet for den samanliknbare gruppa (43,7%) men over fylkesgjennomsnittet (36,7%). Andel bebuarar over 80 år i omsorgsbustad er langt høgre enn både snittet for fylket og kommunegruppa.

Høyanger har lågare andel plassar i skjerma eining for aldersdemente (10,4%) enn både fylkessnittet (16,2%)og kommunegruppa (13,3%) Høyanger kan samanlikne seg med.

Ressursinnsats eller produktivitet målt som korrigerte brutto driftsutgifter per plass i kr. i kommunale institusjonar er lågare en for den samanliknbare kommunegruppa men høgare enn gjennomsnittet for kommunegruppa. Korrigerte brutto driftsutgifter per heimetenestebrukar i kroner ligg høgare (87330) enn kommunegruppesnittet (76954), men under fylkessnittet (118173).

3. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Internkontrollhandboka
• Oversikt over tilsette og stillingar ved institusjonen

Dokumentasjon framlagd tilsynsdagen:

• Stillingsomtalar for leiar for institusjon; avdelingssjukepleiar, off. godkjend sjukepleiar, sektretær, hjelpepleiar og omsorgsarbeidar, assistent,
• Månadleg avviksrapport
• Månadsrapport økonomi
• Referat frå tenesteområde helse- og sosial sitt kvalitetsutval
• Oversikt over ut/innlevering av medisinnøkkel til sjukepleiarar og vernepleiarar ved Høyanger sjukeheim
• Infoskriv – helse og sosial februar 2003-
• Skjema - Protokoll ved bruk av tvang
• Opplæringsplan 2003
• Framlegg til Årsmelding 2002
• Årsmelding 2001
• Økonomiplan 2003 – 2006
• Rekneskap 2001
• Økonomi budsjett for 2003

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane (Htil-SF):

• Brev til Høyanger kommune frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn dagsett 22.01.03.
• Brev til Htil-SF frå Høyanger kommune med vedlegg dagsett 24.02.03
• E-post dagsett 28.02.03 frå Høyanger kommune til Htil-SF
• Brev til Høyanger kommune frå Htil-SF med dagsorden dagsett 28.02.03

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 22.01.03

Opningsmøte vart halde 25.03.03

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Gjennomsyn av ein journal – senil dement
• Gjennomsyn av rapporterte avvik
• Gjennomsyn av ein tvangsprotokoll
• Innsyn i elektronisk journal og rapportsystem – gerica
• Gjennomsyn av ”narkotika”protokoll
• Gjennomsyn av sjekkliste kontroll av medikamenttillaging

Sluttmøte var halde 25.03.03

5. Reviderte område og funn

Område 1: Om pasientane får den helsehjelpa dei har krav på- retten til nødvendig helsehjelp

Oppfylling av krava i kommunehelsetenestelova og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene

Det vart ikkje funne avvik i høve til regelverket på dette området:

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta tilrettelegg for at pasientane får ivareta eigenomsorg og naturlege funksjonar. Det vert lagt vekt på å gje nødvendig hjelp til personleg hygiene, av og påkledning, toalettbesøk og måltid ut frå den enkelte sine behov.
• Sjukeheimen har vekemeny utan alternativ for val av middag. Måltida er til faste tider, men det vert vist stor fleksibilitet i høve til at den enkelte pasient sjølv bestemmer tidspunkt for måltida.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane får sjølve ta avgjerd om tidspunkt for dusjing/personleg hygiene, tidspunkt for å stå opp og legge seg.
• Det lagt til rette for deltaking i ulike sosialt samvær og sosiale aktivitetar. Tenesta samarbeider med frivillige organisasjonar og disponerer to plassar på kommunalt dagsenter.
• Tenesta har skriftleg prosedyre som skal sikre at pasientane får nødvendig legetilsyn, mellom anna årleg medisinsk undersøking. Institusjonen har tilbod om regelmessig legetilsyn ei gong per veke i tillegg til legetilsyn ved behov.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pasientar med mistanke om senil demens vert grundig utreda med tanke på slik diagnose, og tenesta har rutinar for dette.
• Ved verifikasjon av ein journal gjekk det fram at pasient med fastslått senil dement diagnose er grundig undersøkt av lege.

Merknad 1

Pasientane får dekka sine grunnleggande behov, men tenesta er sårbar når det gjeld kravet om fagleg forsvarleg teneste og det ligg føre risiko for kvalitetsvikt i høve til:

• moglegheit for skjerma privatliv, ro og kvile
• spontan deltaking i sosiale aktivitetar eller gå ut på tur

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3
• Sjukeheimsforskrifta §§ 4-1 og 4-4
• Kommunehelsetenestelova § 1-3a

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at institusjonen held til i gamal bygningsmasse og ikkje har tilbod om enkeltrom til alle, og dei fleste romma er dobelltrom. Institusjonen flytter i nye lokale til hausten.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta har mindre bemanning på kveld og i helgar
• Gjennom intervju gjekk det fram at pleietyngde i avdelinga vil til ei kvar tid legge føringar for kva oppgåver personalet må prioritere og i kva grad dei kan hjelpe til med turgåing og andre sosiale aktivitetar.

Område 2: Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføring av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med eventuell bruk av tvang

Det vart ikkje funne avvik i høve til regelverket på dette området.

Dette byggjer på fylgjande observasjonar:

• Tensta har utarbeida skriftleg prosedyre for bruk av tvang i pleie- og omsorg.
• Gjennom intervju gjekk de fram at personalet kjenner til at det i utgangspunktet ikkje er høve til å nytte tvang ved institusjonen
• Gjennom intervju gjekk det fram at det sjeldan vert nytta tiltak som personalet definerer som tvang
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tenesta nyttar eige skjema ”Protokoll ved bruk av tvang” til dokumentasjon av slike tiltak. Desse vert lagra i pasienten sin journal. Det skal også førast avvikskjema i samband med slike hendingar.

Merknad 1

Reglane om vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse er ikkje fullgodt implementert i verksemda

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 4-3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner reglane i lov om pasientrettar som gjeld vurdering av samtykkekompetanse, eller veit om vurdering og dokumentasjon i samsvar med regelverket vert gjort.
• Avdelinga har pasientar med senil dement diagnose, og pasienter som vert utgreidd med tanke på mental svikt og senil demens.
• Ved verifisering av pleiejournal og pasientjorunal (gerica) vert det opplyst at alternativt val om manglande samtykkekompetanse ikkje vart nytta.
• Tenesta har i skriftleg prosedyre for legetilsyn ved sjukeheimane lagt ansvar for å gjere ei vurdering og eventuelt dokumentere manglande samtykkekompetanse til tilsynslege.
• Ved verifikasjon av ein journal på senil dement pasient gjekk det ikkje fram at samtykkekompetanse var vurdert

Område 3: Om legemiddelforsyninga ved institusjonen er i samsvar med regelverket

Det vart ikkje funne avvik i høve til regelverket på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelforsyninga ved institusjonen
• Det er utarbeida skriftlege retningsligjer for låserutinar og nøkkelhantering
• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at personalet melder feil og nestenfeil i samband med legemiddelhandtering ved bruk av tenesta sitt avviksystem
• Det er utarbeida ordning for og gjennomført rutine med dobbelkontroll ved tillaging av medisinar til pasientane.

Merknad 1

Tenesta har eit høvevis stort tal på nøklar til medisinskap som er ute i bruk til ei kvar tid.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 6 punkt 4

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Av institusjonen sin skriftlege dokumentasjon med oversikt over utleverte nøklar går det fram at 8 sjukepleiarar har kvar sin nøkkel til medisinskapet

Merknad 2

Tenesta sine delegasjonar som omhandlar legemiddelhandsaming for andre enn sjukepleiar/vernepleiar omhandlar ikkje oppgåver som gjeld injeksjonar

Merknad i høve til fylgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 8

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at andre enn sjukepleiarar og vernepleiarar trekker opp og set insulininjeksjonar
• Ved verifikasjon av delegasjonar gjekk det ikkje eintydig fram at dette er ei delegert oppgåve, kven den er delegert til, kva pasient det gjeld og for kva tidsrom delegasjonen gjeld for.
• Tenesta er i gang med korrigerande tiltak slik at delegasjonane vert utforma i samsvar med krava. Endra utkast vart lagt fram under avslutningmøtet

Område 4: Oppfylling av kravet om internkontrollsystem for å sikre at lov- og forskriftskrav vert etterlevde

Det vart ikkje funne avvik i høve til myndigheitskrava på dette området.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har utarbeida internkontrollsystem for helse- og sosialtenesta som er tilpassa verksemda sine behov
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette kjenner til og veit kvar dei kan finne internkontrollsystemet
• Tenesta har prosedyre for avvikshandsaming og avviksmelding som dei tilsette kjenner til og brukar.
• Det er utarbeida stillingsomtalar og opplæringsplan for verksemda
• Det er utarbeida målsettingar, delegasjonar og organisasjonskart
• Tenesta har rutine for regelmessig revisjon og gjennomgang av systemet

Merknad 1

Internkontrollsystemet er framleis ikkje fullgodt implementert i verksemda.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju av personalet gjekk det fram at ikkje alle kjenner til at tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre som skal søke å sikre at pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle kjenner tenesta sin eigen definisjon av tvang, og personalet har ikkje ein felles forståing av kva som vert definert som tvang og beskyttelestiltak ved institusjonen
• Tenesta sine rutinar for læring av feil og avvikshandsaming sikrar ikkje fullgod tilbakemelding til den som har meldt avviket.
• Gjennom intervju gjekk det fram at reglane om vurdering av samtykkekompetanse er ikkje kjende av alle i verksemda

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar

Frå Fylkesmannen sin familie og sosialseksjon:
Kari Voll Olsen, observatør