INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Om verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte område og funn
6.Deltakarar ved tilsynet

Samandrag 

Tilsynet med Indre Sogn psykiatrisenter Helse Førde HF går inn som ein del av det landsomfattande tilsynet med helsetenester til vaksne med psykiske problem i 2003.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

Indre Sogn psykiatrisenter (ISP) yter vaksenpsykiatriske spesialisthelsetenester til ca. 26000 innbyggjarar i Indre Sogn. Senteret er mellombels godkjent for tvunge psykisk helsevern, både med og utan døgnopphald. Målsetting for verksemda, ansvar og mynde er omtala i institusjonen sine dokument og er kjent blant alle tilsette som vart intervjua.

Personalet har gjennom intervju godtgjort at dei har oversikt over område med risiko for svikt, og kjenner til rutinar for å fange opp situasjonar som kan innebere fare for svikt. Intervju og gransking av dokument syner at alle får tilbakemelding om time eller avslag på søknad innan 30 dagar. Rutinar for informasjon om klagerettar for pasientar som vert utsette for tvang, er godt kjende blant personalet, og dei informerer pasienten både skriftleg og munnleg om desse. Kontakten med Psykiatrisk klinikk er god, og institusjonane drøftar overføring av pasientar mellom institusjonane ved behov.

ISP har prioritert kompetanseheving kring behandling av psykosar og andre alvorlege lidingar. Av intervjua går det fram at institusjonen prioriterer dei alvorlegast sjuke pasientane framom dei med lettare psykiske lidingar.

Ved ISP er dei godt kjende med prosedyrar om samhandling med Lærdal sjukehus om pasientar som har skada seg sjølve, eller som har freista å gjennomføre sjølvmord.

Samhandling og rettleiing av kommunehelsetenesta skjer i stor grad på individnivå og kring einskild pasientar, men vert ikkje følgt opp systematisk på eit generelt nivå. Kontakten med kommunane er best utvikla mellom psykiatriske sjukepleiarar, pleie- og omsorg og sosialsektoren i kommunane, medan kommunikasjonen og samarbeidet med fastlegane er meir ujamn.

Ved revisjonen vart det peika på tre avvik og ein merknad.

Avvik:

• ISP har ikkje eit system som sikrar at det vert skrive / sendt epikrise innan forsvarleg tid.
• Ved avslag på tilvising til poliklinikken går det ikkje klart fram av vurderinga om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp. Det vert ikkje gitt direkte tilbakemelding til pasienten, og pasienten får dermed heller ikkje opplysningar om klagerett etter lov om pasientrettigheter §7-1 og § 7-2.
• Det er ikkje rutinar for at alle som har rett til individuell plan, får slik plan.

Merknad:

• Opplysningar om aktivitet og resultat i eiga verksemd, er i liten grad teke i bruk til læring og utvikling av tenestetilbod

Dato: 17.10.03.

1. Innleiing 

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Indre Sogn psykiatrisenter i perioden 04. –05.09.2003 . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år, og er ein del av det landsomfattande tilsynet med helsetenesta til vaksne med psykiske problem.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

2. Om verksemda - særlege tilhøve

ISP er eit distriktspsykiatrisk senter (DPS) som skal yte vaksenpsykiatriske spesialisthelsetenester til befolkninga i sju kommunar i Indre Sogn, med eit samla folketal på ca. 26000. Dessutan skal institusjonen, etter kapasitet, ta i mot pasientar frå andre område som ynskjer DPS-tenester ved denne.

ISP har poliklinikk og psykoseteam i Sogndal og døgnavdeling i Gaupne med 14 døgnplassar og 3 dagplassar. Døgnplassane er delt i to avdelingar; ei korttidseining og ei langtidsavdeling (psykoseeining). Poliklinikken yter ca 3000 konsultasjonar per år, og døgnavdelinga ca. 5000 døgnopphald per år. Behandlinga vert både i poliklinikken og i døgnavdelinga gitt individuelt og i grupper. Senteret er godkjent for tvunge psykisk helsevern, både med og utan døgnopphald.

Ved døgnavdelinga i Gaupne har rekrutteringa vore god, der er kvalifisert personell i alle stillingane på pleiesida. ISP slit med rekruttering av legespesialistar og psykologar, men har to assistentlegar som er under spseialistutdanning. Institusjonen er godkjent med eitt år som teljande for spesialistutdanning i psykiatri. 14 av personalet ved ISP har delteke i det to-årige tverrfaglege utdanningsprogrammet i psykosebehandling (SEPREP- programmet), som ISP og Psykiatrisk klinikk i Førde har samarbeida om. Programmet vart avslutta i 2002.

Institusjonen er ferd med å innføre system for pasient ansvarleg lege, men på grunn av mangel på spesialist legar og -psykologar, vert det få å dele dette ansvaret på. Ved døgnavdelinga er det nokså systematisk sett opp behandlingsplan for dei fleste pasientane, noko som i nokre tilfelle kan fungere som individuell plan i ein periode. Psykoseeininga er i gang med å utarbeide individuell plan for fleire av sine pasientar, men ved korttidsavdelinga og poliklinikken er arbeidet med individuell plan kome kort.

3. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Verksemdsplan / målsetting for Indre Sogn Psykiatrisenter
• Oppdragsbrev / måltal 2003
• Årsmelding 2002 frå Indre Sogn psykiatrisenter (heretter ISP)
• Organisasjonskart for ISP
• Stillingsomtalar /instruksar
• Vaktordning / tilsette legar ved ISP
• Opplæringsplan /kompetanseplan for ISP
• Opplysning om korleis verksemda held oversikt over område der det er risiko for svikt
• Oversikt over samla faglege rutinar ved ISP
• Prosedyreperm ISP - Gaupne
• Journalføring/handtering – prosedyre
• Opplysningar om rutinar for mottak, vurdering og prioritering av pasientar
• Standardbrev / informasjon til tilvisande lege
• Standardbrev / informasjon til tilvist pasient
• Oversikt over innlagde pasientar og diagnosar ved ISP
• Oversikt over personell ved ISP
• Opplysningar om samarbeid mellom ISP og Psykiatrisk klinikk
• Opplysningar om rutinar / utarbeiding og bruk av individuelle planar
• Opplysningar om rutinar og tiltak for å oppfylle plikta til rettleiing til kommunehelsetenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Varsel om tilsyn ved Indre Sogn psykiatrisenter vart sendt ut frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, dagsett 30.05.03
• Motteke etterspurd dokumentasjon og personelloversikt frå Indre Sogn psykiatrisenter, 04.07.03
• Førebels program for tilsynet vart sendt ut, dagsett 08.07.03
• Program for tilsynet vart sendt ut 13.08.03

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 30.05.03.

Formøte vart ikkje halde.

Opningsmøte vart halde ved Døgnavdelinga i Gaupne 04.09 i tidsrommet 08.30 – 09.00 og ved poliklinikken i Sogndal i tidsrommet 14.30 – 15.00.

Intervju
10 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Gjennomgang av alle journalar for inneliggande pasientar ved døgnavdelinga i Gaupne
• Venteliste ved poliklinikk, dag- og døgnavdelinga
• Stikkprøvar av utfyllte avviksmeldingar ved begge avdelingane
• Samarbeidsrutinar/ prosedyrar mellom Lærdal sjukehus og ISP for oppfølging og tilsyn med pasientar etter sjølvskade / sjølvmordsforsøk
• Oversikt over diagnosar for pasientar som er under behandling v/ poliklinikken
• Utval av journalar med avslag på tilvisingar
• Journalar for dei siste 20 avslutta sakene frå poliklinikken
• Utskrift frå DIPS-systemet med oversikt over journalar og epikrisetider

Andre dokument som vart lagde fram under tilsynet:

• Mal for behandlingsplan
• Skjema for melding om avvik med prosedyre for handsaming av avviksmeldingar
• Ventelisterapport, Ventsysrapport tabellvisning
• Rutine ved inntak av pasientar og ventelisteregistreing
• Oversikt over tal diagnosar per kode og avdeling i perioden 01.01.03 – 30.05.03
• Retningslinjer for prioriteringskriterier for inntak ved ISP
• Tvangsprotokoll
• Mal for standardbrev for klagerett som vert brukt

Sluttmøte var halde ved poliklinikken i Sogndal 05.09 i tidsrommet 15.00 – 15.35.

5. Reviderte område og funn

Område 1: Styring og leiing

Avvik 1

ISP har ikkje eit system som sikrar at det vert skrive / sendt epikrise innan forsvarleg tid.

• Avvik frå Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 jf. forskrift om pasientjournaler § 9.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det vart opplyst i intervju at ISP har lang epikrisetid, og at det skal setjast i verk tiltak for å endre dette.
• Det er dokumentert ved utskrift frå DIPS at det ikkje er skrive / sendt epikrise på i alt 8 pasientar der behandlinga vart avslutta i 2002 og 4 pasientar der behandlinga vart avslutta i 2001.

Merknad 1

Opplysningar om aktivitet og resultat i eiga verksemd er i liten grad teke i bruk til læring og utvikling av tenestetilbod.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er opplyst i intervju at det ikkje er rutinar for evaluering av eiga verksemd, til dømes bruk av data frå DIPS og evaluering av mål for behandling
• Det er ikkje nedskrivne rutinar for kvar einskild si evaluering av si individuelle behandling
• Alle nyttar GAF –F/S og Minste Basis Data Sett(NPR 2003)
• Det finst fleire data som vert registrerte på systemnivå, som vert nytta i verksemdsplanlegginga

Område 2: Pasientrettar, tilgjenge og bruk av tvang

Avvik 2

Ved avslag på tilvising til poliklinikken går det ikkje klart fram av vurderinga om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp. Det vert ikkje gitt direkte tilbakemelding til pasienten, og pasienten får dermed heller ikkje opplysningar om klagerett etter lov om pasientrettigheter §7-1 og § 7-2.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om spesialisthelseteneste §3-11 og Lov om pasientrettigheter § 2-2, jf. §2-1.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomgang av pasientjournalar der det er gitt avslag, manglar opplysningar om pasienten har rett til helsehjelp.
• Gjennomgang av pasientjournalar der det er gitt avslag, manglar opplysningar om at pasienten har klagerett.
• Opplysningar i intervju om søknader som vert avviste.
• Tilviste pasientar som får plass blir informerte om klagerett.

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Avvik 3

Det er ikkje rutinar for at alle som har rett til individuell plan, får slik plan.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jf. Forskrift om individuell plan §6.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Individuell plan manglar i gjennomgåtte journalar til pasientar med alvorleg psykisk sjukdom (9 stk.)
• Fleire behandlingsplanar er ikkje oppdaterte
• Ved psykoseeininga ved døgnavdelinga er arbeidet med individuell plan starta opp.
• Det vert opplyst i intervju at arbeidet med individuell plan er kome kort.

6.Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:

• Rådgivar Øyvin Myrmel, revisor
• Rådgivar Bjørg Eikum Tang, revisjonsleiar

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

• Rådgivar Anne Grete Robøle, revisor
• Ass. Fylkeslege Agnes Maria Stafsnes, revisor

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:

• Seniorrådgivar Paul Grude, revisor