INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Om verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte område og funn
6. Deltakarar ved tilsynet

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

Psykiatrisk klinikk Post1 ved Førde sentralsjukehus framstår som ei veldriven avdeling. Kvalitetssystemet er omfattande og oversiktleg, og avdelinga er komen langt i arbeidet med å implementere dette blant dei tilsette. Omlegging av rutinar i samband med skriving av epikrise har ført til betre måloppnåing i høve til tidsbruk for epikriseskriving

Avdelinga har godt kvalifisert personell med spesialutdanning på pleiesida, men slit framleis med å skaffe nok fagfolk, særleg gjeld det overlege og psykologspesialist kompetanse.

Om lag 90 % av innleggingane ved avdelinga er øyeblikkeleg hjelp. Klinikken ivaretek plikta om øyeblikkeleg hjelp, og opplysningar om rett til å klage på vedtak i samband med bruk av tvang vert ivareteke. Psykiatrisk klinikk har ein innarbeidd kultur for å bruke høvesvis lite tvang i samband med behandling, dei er og opptekne av å få bruk av tvang ytterlegare ned.

Rutinar for å følgje opp pasientar innlagt i medisinsk avdeling etter sjølvmordsforsøk er kjende og følgde, mellom anna med tilsyn frå psykiater, både på Psykiatrisk klinikk og ved Medisinsk avdeling.

Det er utarbeidd prosedyrar for overføring av pasientar mellom dei psykiatriske institusjonane. Pasientflyten mellom klinikken og dei distriktspsykiatriske sentera fungerer godt. Intervju og gransking av dokument syner at post 1 ikkje har venteliste

Tilsynet omfatta berre Post 1 som er ein akutt post og ikkje Post 2 som er ein intermediær avdeling ved Psykiatrisk klinikk i Førde. Dette inneber at tilsynet ikkje avdekka rutinar for Post 2 sine vurderingar og prioriteringar av pasientar.

Rettleiing til kommunehelsetenesta vert gjort i einskild saker på direkte kontakt frå kommunehelsetenesta og ved deltaking i ansvarsgrupper. Det vert og gitt sjukepleiefagleg rettleiing til psykiatriske sjukepleiarar, sjukepleiarar og hjelpepleiarar i kommunehelsetenesta. Utover dette er det ikkje etablert fora for regelmessig samarbeid mellom kommunehelsetenesta og klinikken.

Klinikken er komen kort i arbeidet kring Individuell plan. Det er utarbeidd mal som skal nyttast til slik plan, men dette arbeidet er ikkje kome i gang ved avdelinga, og i dei planane som låg i dei journalane som vart sett på ved revisjonen, mangla det materielle innhaldet.

Rapporten omtalar påpeika avvik innan dei reviderte områda ved Psykiatrisk klinikk Post 1 ved Førde sentralsjukehus.

Ved revisjonen vart det peika på eit avvik:

Avvik:

Pasientar som har rett til individuell plan, har ikkje fått utarbeidd slik plan

Dato: 17.10.03.

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Post 1, Psykiatrisk klinikk og Medisinsk avdeling i perioden 02.- 03.09 2003 . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år, og er ein del av det landsomfattande tilsynet med helsetenesta til vaksne med psykiske problem.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Psykiatrisk klinikk er ein avdeling med ein avdelingssjef under Førde Sentralsjukehus, Helse Førde HF. Psykiatrisk klinikk omfattar frå 01.01.02 Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik, habiliteringseininga som er lokalisert på Tefre, post 3 Eira, er lokalisert på Hafstad, psykiatriske poliklinikkar i Førde og Florø og Psykiatrisk klinikk, post 1 og post 2 i Førde Sentralsjukehus, tilsaman 64 senger. Psykiatrisk klinikk skal saman med dei distriktspsykiatriske sentra i Nordfjord og Indre Sogn yte naudsynt psykiatrisk helsetilbod til alle i Helse Førde sitt nedslagsfelt.

Hovudmålgruppe for Post 1 er dei alvorlegast sjuke og pasientar med sjølvmordsfare, dette er nedfelt i klinikken sin prosedyre med retningslinjer for prioritering av pasientar ved Psykiatrisk klinikk.

Legespesialist er lett tilgjengeleg heile døgnet (om natta innan ein halv time), og terskelen for tilkalling av bakvakt er låg.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Verksemdsplan og målsetting for Psykiatrisk klinikk
• Styringsdokument 2003 frå Helse Vest til Helse Førde HF
• Årsmelding for 2002 frå Psykiatrisk klinikk
• Organisasjonskart for Psykiatrisk klinikk
• Stillings- og funksjonsomtalar og for tilsette ved Psykiatrisk klinikk
• Omtale av vaktordning for legane ved Psykiatrisk klinikk
• Utdanningsplan for Psykiatrisk klinikk, Førde Sentralsjukehus, Helse Førde HF
• Prosedyre for Avvikshandsaming i avdelinga
• Rutinar for tiltak ved avdelinga når sjølvmordsfare vert avdekka
• Oversikt over faglege rutinar ved akuttposten ved Psykiatrisk klinikk
• Prosedyrar / rutinar for mottak av pasientar, vurdering av tilvisingar og retningslinjer for prioritering av pasientar ved Psykiatrisk klinikk
• Kopi av mal for standardbrev til pasientar og tilvisande lege: Melding om venteliste – psykiatrisk poliklinikk, Innkalling til time – Psykiatrisk poliklinikkk, Melding om venteliste – Psykiatrisk klinikk, Melding om innlegging – Psykiatrisk klinikk
• Oversikt over innlagde pasientar og diagnosar ved Psykiatrisk klinik 01.07.02 – 31.12 02.
• Personell oversikt Psykiatrisk klinikk, Post 1
• Oversikt over legar på Psykiatrisk klinikk, Post 1
• Prosedyre for overføring av pasientar på tvunge psykisk helsevern mellom institusjonar
• Mal for Individuell plan med Rettleiar til Individuell plan
• Oversikt og plan for sjukepleiefagleg rettleiing for psykiatriske sjukepleiarar, sjukepleiarar og hjelpepleiarar som arbeider i psykiatrien i kommunehelsetenesta
• Prosedyre og rutinar for informasjon til pasient og pårørande ved Psykiatrisk klinikk
• Prosedyre for undervisning for studentar / vidareutdanning ved Psykiatrisk klinikk
• Prosedyre for opplæring av nytilsette ved Psykiatrisk klinikk
• Prosedyre om pasienten sine rettar i helsevesenet- informasjon, innsynsrett og klagerett

Dokumentasjon frå medisinsk avdeling:

• Personelloversikt
• Rutinar for behandling og oppfølging av pasientar med sjølvpåført skade eller forgifting. Villa eigenskade. Ved Førde Sentralsjukehus Helse Førde HF. Del av rapport om Tiltak mot selvmord.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Varsel om tilsyn ved Psykiatrisk klinikk Post 1 og Medisinsk avdeling ved Sentralsjukehuset Helse Førde vart sendt ut frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, dagsett 30.05.03
• Motteke etterspurd dokumentasjon og personelloversikt frå Psykiatrisk klinikk, dagsett 30.06.03
• Førebels program for tilsynet vart sendt ut, dagsett 08.07.03
• Motteke etterspurd dokumentasjon og personelloversikt frå Medisinsk avdeling, dagsett 08.07.03.

Program for tilsynet vart sendt ut 13.08.03

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt ut 30.05.2003.

Formøte vart ikkje halde.

Opningsmøte vart halde tysdag 02.09.03, klokka 08.30 – 09.00.

Intervju
11 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande dokument vart lagt fram for verifikasjon:

• Dei siste 20 vurderte henvisningane til Post 1 på Psykiatrisk klinikk
• Somatiske og psykiatriske journalar for pasientar som har vore innlagde etter sjølvmordsforsøk siste år (september 2002 – september 2003)
• Pasientjournalar for dei siste 10 pasientane som har vore innlagde med tvang
• Pasientjournalar for pasientar som er skrivne ut etter 01.06. 2003
• Prosedyrar og samarbeidsrutiner mellom Psykiatrisk klinikk og Medisinsk avdeling for tilsyn og oppfølging av pasientar som er innlagde etter sjølvmorsforsøk eller sjølvskade

Andre dokument som vart lagde fram under tilsynet:

• Prosedyre for føring av pasientjournal
• Prosedyre for avvikshandsaming i avdelinga
• Prosedyre for praktisering av forskrift om ventelistegaranti ved psykiatrisk klinikk
• Prosedyre for overføring av pasientar på tvunge psykisk helsevern mellom institusjonar
• Skriv datert 07.08.03, frå kontorleiar og avdelingssjef om mål for epikrisetid for innlagde pasientar
• Skriv frå avdelingssjef, datert 04.08.03, til terapeutar om gjennomføring av Individuell plan for pasientar som har krav på eller ynskjer slik plan
• Framlegg til underskriftsprosedyre i kvalitetshandboka som nytilsette skal skrive under
• Prosedyreperm for personale på kontoret
• Brosjyre frå Psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus: Informasjon til pasientar og pårørande
• Brosjyre gitt ut av Sosial og helsedirektoratet: Til deg som er pasient eller pårørende
• Melding om avvik frå Medisinsk avdeling, datert 05.07.03
• Prioriteringskriterier ved innlegging ved Psykiarisk klinikk som ikkje er omfatta av øyeblikkeleg hjelp
• Oversikt over diagnose for pasientar som har vore innlagde på akuttposten i perioden 1. juni – 1. september 2003
• Oversikt over innleggingar + bruk av tvang for 2001, 2002 og 01.01 2003 – 091.09. 2003
• Oversikt over tal villa eigenskade i 2001, 2002 og 01.01.03 – 01.09.03
• Oversikt over tilsyn frå Psykiatrisk klinikk 2001, 2002 og 01.01.03 – 25.08.03
• Protokoll for tvangsmedisinering og anna bruk av tvang ved avdelinga
• Underlagsdokument for overføring av pasientar på tvunge psykisk helsevern mellom Nordfjord psykiatri senter (NPS), Indre Sogn psykiatri senter og avdeling Tronvik
• Mal for vedtak om overføring etter lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §4-10, jf. §3-1 og §9 i forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern
• Mal for klage på overføring jf. §4-10 i lova om psykisk helsevern
• Sjekkliste for pasientar som vert følgde opp ved Psykiatrisk klinikk

Sluttmøte vart halde onsdag 03.09.03 klokka 15.00 – 15.30.

Område 1: Styring og leiing

Det vart ikkje peika på avvik på dette området.

Område 2: Pasientrettar, tilgjenge og bruk av tvang

Det vart ikkje peika på avvik på dette området.

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Avvik 1

Pasientar som har rett til individuell plan, har ikkje fått utarbeidd slik plan

• Avvik frå følgjande krav frå styremaktene: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §4-1, jf. Forskrift om individuell plan §6.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det gjekk fram av opplysningar i intervju at dette arbeidet er i startfasen og er kome svært kort.
• I eit fåtal av dei pasientjournalane som vart gått gjennom, finst det utkast til individuell plan, og innhaldet tilfredsstiller ikkje lovkrava til slik plan. Dette gjeld også pasientar som har vore lagt inn over lang tid, og pasientar som er utskrivne etter Lov om psykisk helsevern § 3-1, 2. ledd
• Avdelingssjefen har sendt skriv om arbeidet med Individuell plan til alle individual terapeutar, datert 04.08.03

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:

• Rådgivar Øyvin Myrmel, revisor
• Rådgivar Bjørg Eikum Tang, revisjonsleiar

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

• Rådgivar Anne Grete Robøle, revisor
• Ass. Fylkeslege Agnes Maria Stafsnes, revisor

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:

• Rådgivar Paul Grude, seniorrevisor