INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet
• Samhandling og kontinuitet

Ved Sykehuset Innlandet HF Distrikstspsykiatrisk senter Gjøvik – Land – Valdres, Avdeling Aurdal ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad ved tilsynet.

Avvik 1:

• DPS Aurdal har ikke tilstrekkelig spesialistkompetanse til å sikre forsvarlige tjenester til de alvorligst syke pasientene institusjonen gir tilbud til.

Merknad 1:

• Behandlingsplaner foreligger ikke alltid som komplette individuelle planer der pasientene har rettskrav på individuell plan.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Distrikstspsykiatrisk senter Gjøvik – Land – Valdres, Avdeling Aurdal 26. juni 2003 –19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark/Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF Distriktspsykiatrisk senter Gjøvik – Land – Valdres, Avdeling Aurdal (heretter kalt DPS Aurdal), er en del av Sykehuset Innlandet HF. Sykehuset Innlandet HF omfatter all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Dette landsomfattende tilsynet er blitt utført ved følgende deler av Sykehuset Innlandet HF: de psykiatriske akuttavdelingene ved Sanderud og Gjøvik, Distrikspsykiatriske sentra på Tynset og i Gjøvik – Land – Valdres avd. Aurdal. Revisjonsteamet har vært felles for alle disse tilsynene, og har vært sammensatt med revisorer fra Oppland og Hedmark.

Revisjonen har som hovedoppgave å vurdere om de sykeste syke innen psykiatrien prioriteres foran de som har mindre alvorlige lidelser og hvorvidt det er en sammenhengende behandlingskjede for disse innenfor Sykehuset Innlandet HF`s område.

Fig. viser organisasjonskart for de distriktsbaserte tjenester for Gjøvik, Land og Valdres pr. d.d.

DPS Aurdal er et tidligere psykiatrisk sykehjem som nå er endret til et distriktspsykiatrisk senter som del av spesialisthelsetjenestens desentraliserte psykiatri. Det er 27 døgnplasser og 10 dagplasser, i tillegg til poliklinisk virksomhet. Bygningsmessig har stedet en god standard med hovedbygg fra 1980-tallet. Det framstår som funksjonelt. Avdeling Aurdal fungerer til dels som en intermediær avdeling i forhold til sykehusavdelingen på Sykehuset Innlandet HF Gjøvik.

DPS Aurdal, har ikke øyeblikkelig hjelp-funksjon eller tvangsbehandling. Organisasjonskartet nedenfor vil bli endret fra 2004. Tilsynet er foretatt med utgangspunkt i dagens organisasjons- og ledelsesstruktur.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over ulike aktiviteter ved Distriktspsykiatrisk senter Gjøvik – Land – Valdres avd Aurdal pr. juli 2003
• innholdsfortegnelse på dokumentasjon til systemrevisjonen oktober 2003
• organisasjonskart for DPS Gjøvik – Land – Valdres
• råd og utvalgsstruktur dagens modell
• kommentarer og avtaler mellom tillitsvalgte og arbeidsgiver vedr. turnusarbeid
• avtale om leveranse av spesialisthelsetjenester
• målsetting 2002 og 2003 for DPS’et
• aktivitetsrapport 2002
• resultat 2002
• årsrapport 2002
• sluttrapport ”Valdresprosjektet II”
• stillingsbeskrivelser
• navneliste over ansatte
• funksjonsbeskrivelse for leder DPS
• innholdsfortegnelse IK-system
• alfabetisk innh. kvalitetshåndbok
• ”Hvem er med i hva?”
• behandlingsideologi
• behandlingsrapport
• evalueringsskjema for pasient ved utskriving
• flytskjema
• grunnholdninger
• husregler for pasienter
• hustavle for ansatt
• info. om Sykehuset Innlandet HF Distrikstspsykiatrisk senter Gjøvik – Land – Valdres, Avdeling Aurdal
• kontrakt vedrørende rus
• legemiddelhåndtering
• modell for behandlingssamtale
• nettverkskart
• rutiner ved selvmordsforsøk og fullbyrdet selvmord eller unaturlig dødsfall
• samtykkeerklæring
• sjekkliste i fht. personalets oppfølging v/innleggelse/utskriving
• modell for individuell plan
• oppsummering av kvartalsevaluering 2003
• fagrådsreferat for DPS’et
• protokoll fra kvalitetsutvalg Aurdal mai/juni -03

Korrespondanse og kommunikasjon mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 26. juni 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Distriktsbaserte tjenester, datert 11. august 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående utsettelse av tilsynet, datert 2. september 2003
• Telefaks fra Helsetilsynet i Oppland med endelig program for tilsynet, datert 21. oktober 2003
• Orienteringshefte til deltagerne ved tilsynet med presentasjon av det landsomfattende tilsynet, dagsplan m. m.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt 30- oktober 2003

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

25 journaler hvorav

• 5 på pasienter overført fra Sykehuset Innlandet HF Gjøvik, Psykiatrisk avdeling
• 5 på pasienter frivillig innlagt på døgnenheten
• 5 på pasienter som går til behandling ved poliklinikken
• 5 på siste pasienter innskrevet ved døgnenheten/poliklinikken
• 5 på siste pasienter utskrevet ved døgnenheten/poliklinikken

10 henvisninger til behandling

I tillegg ble internkontrollsystemet vurdert og det ble foretatt en befaring på de ulike avdelingene i senteret.

Sluttmøte ble avholdt 30. oktober 2003.

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/bruk av data i forbedringsarbeidet

Avvik 1

DPS Aurdal har ikke tilstrekkelig spesialistkompetanse til å sikre forsvarlige tjenester til de alvorligst syke pasientene institusjonen gir tilbud til.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll § 4 c/f/g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• bemanningsplanen viser legedekning kun 1 dag pr. uke - dvs. 1 overlege og 1 assistentlege
• institusjonen har ikke tilbud om psykologtjeneste
• journalene som ble gjennomgått manglet nesten konsekvent kontinuerlige notater fra lege eller psykolog mellom innkomstnotatet og epikrise. Dette er faglig utilstrekkelig for pasienter under aktiv behandling for til dels alvorlig psykiatrisk sykdom.

Kommentar:

Det foregår i hht. det som ble meddelt rekrutteringsarbeid med henblikk på tilsettinger av psykiater og psykolog. Dersom institusjonen fortsatt skal fungere som en slags intermediæravdeling, bør det sannsynligvis etableres midlertidige løsninger, som ivaretar behovet for spesialisttjenester på en bedre måte.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet.

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller merknader under dette punktet.

Område 3. Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten
• individuelle planer
• veiledning overfor kommunehelsetjenesten, herunder epikrisetid.

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik under dette punktet. Helsetilsynet har imidlertid en merknad.

Merknad 1

Behandlingsplaner foreligger ikke alltid som komplette individuelle planer der pasientene har rettskrav på individuell plan.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er lite dokumentasjon av individuelle planer i de gjennomgåtte journalene. Gjennomgående dekker det som blir utarbeidet av pasientbundne planer i forbindelse med utskriving nesten det som kreves, og kun små justeringer skal til for at dette skal overlappe kravene til formelt innhold i forskrift om individuelle planer
• For å få et bilde av hele den sammenhengende behandlingskjede, ble det som ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik bedt om synspunkter på hvordan responsen fra kommunehelsetjenesten er når det vurderes naturlig at koordinatorrollen overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Det ble også ved Aurdal DPS vist til svært varierende respons fra kommunehelsetjenesten på slike ønsker. Intervjuene brakte videre fram at psykiatrisk sykepleier ble framhevet som gjennomgående kontaktperson i kommunehelsetjenesten, mens (fast)lege i svært variabel grad var tilgjengelig for aktivt samarbeid om individuell plan. [2]

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i:

• Revisjonsleder/Underdirektør Tony Heyerdahl (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisor/fylkessykepleier Irene Hanssen (Helsetilsynet i Hedmark)
• Revisor/fylkeslege Per Thorolf Røhr (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisor/underdirektør Inger Marie Tofthagen (Helsetilsynet i Hedmark)

[1] I tillegg til tilsyn med helsetjenester i voksenpsykiatrien, er rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg ved somatiske poliklinikker tema for landsomfattende tilsyn i 2003.

[2] Samme tema er tatt opp med Sykehuset Innlandet HF Gjøvik fra kontrollkommisjon. Helsetilsynet i Oppland vil i ettertid ta opp regelverket rundt individuelle planer med kommunehelsetjenesten i Oppland, i forbindelse med at flere tjenester fra 1.1.2004 blir omfattet av plikten.