INNHALD

Innhald i rapporten

Denne rapporten omtaler påpekte avvik og merknader innen de reviderte områdene ved tilsynet i Askøy kommune den 8. desember 2000. Systemrevisjonen omfattet grunnleggende behov, saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester og internkontroll.

Hovudkonklusjon

Pasientene ved Askøy sykehjem, Furubakken 2 får ivaretatt sine grunnleggende behov. Det blir ikke benyttet beskyttelsestiltak utover det som er tillatt etter gjeldende helselovgivning.

Det er ikke etablert internkontrollsystem for helsetjenesten. Pleiepraksis varierer med hvem som er på arbeid den enkelte vakt. Det er ikke klart hvem som har det sykepleiefaglige ansvaret når avdelingssykepleier ikke er tilstede. For tiden er der mange ufaglærte som går i turnus.

De som søker om plass på sykehjem i Askøy kommune blir godkjent for plass i institusjon og satt på venteliste. Vedtak begrunnes ikke og det kan gå år før søker får innvilget sin søknad.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik:

• 1.Etablering av internkontrollsystem for helsetjenesten er ikke påbegynt.
  Avvik fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3.
• Kommunen oppfyller ikke krav til forsvarlig saksbehandling ved behandling av søknader om plass i sykehjem.
  Avvik fra Lov om helsetjeneste i kommunene § 2-1, 4. ledd, jfr. forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.
• "Legevisittboken" inneholder personidentifiserbare pasientopplysninger.
  Avvik fra Lov om leger § 43, jfr. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6, 7, 9 og 10.

Fylkeslegen har gitt følgende merknader:

• Skjermet enhet har begrensede muligheter til å gi pasientene individuelt tilrettelagte tilbud.
• Det er ikke klart hvem som har faglig ansvar i avdelingen når avdelingssykepleier ikke er tilstede.

Dato: 12. januar 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med helsetjenester til alders demente ved Askøy sykehjem, Furubakken 2 den 8. desember 2000.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere hvordan virksomheten oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten.

Tilsynet omfattet blant annet:

• om internkontroll i virksomheten er formålstjenlig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik som fremstilt skriftlig og muntlig.
• om virksomheten når sine mål og om virksomheten blir drevet innenfor de rammer sommyndighetene har satt.

Tilsynet ble gjennomført ved granskning av dokument, ved intervju, befaring ved Askøy sykehjem, avdeling Furubakken og verifikasjoner, jf punkt 6. Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav som myndighetene stiller.

Merknad er forhold som ikke blir omfattet av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene har stilt, avdekker potensial for forbedring.

2. Særlige forhold ved virksomheten

Furubakken er en avdeling av Askøy sykehjem. Avdelingen er en skjermet enhet for alders demente, fysisk lokalisert et annet sted enn sykehjemmet, og består av fire boenheter hver med plass til 6 pasienter. De enkelte enhetene ved Furubakken har egen bemanning.

Av økonomiske grunner ble avdelingen omorganisert fra fire til tre boenheter i september 2000. Det medførte at pasientene i den ene boenheten ble flyttet inn i de andre enhetene og dermed at noen pasienter som tidligere bodde på enerom nå bor på dobbeltrom og at det først etter flere forsøk ble funnet pasienter som kunne dele rom. Omorganiseringen har berørt samtlige pasienter.

Tildeling av plass i sykehjem skjer etter behandling av søknad og vedtak i tverrfaglig godkjenningsteam. "Godkjente" søkere settes på venteliste. Inntaksteam vurderer deretter hvem som skal tildeles ledig plass. Tilsynslegen ved den skjermede enheten deltar ikke i arbeidet med å behandle søknader om plass i sykehjem.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (kommunehelsetjenesteloven)
  - Lov om leger av 13. juni 1980 nr 42 (legeloven)
  - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningsloven)
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277 (journalforskriften)
  - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 nr 932 (sykehjemsforskriften)
  - Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 nr 358 (kvalitetsforskriften)
• Korrespondanse mellom Askøy kommune og Fylkeslegen.
• Dokumentasjon fra Askøy kommune, jf. vedlegg 1.
• Verifikasjoner, jf. punkt 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til helsetjenester til alders demente på Askøy sykehjem, Furubakken 2, og om disse tjenestene oppfyller krav til:

• Internkontroll
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  - Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 nr 358, § 3.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og ved avslag på søknad om tjenester.
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, §§ 2-1 og 2-4, jf §§ 1-1 og 1-3.
  - Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967.
• Dekking av grunnleggende behov
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. februar 1997 nr 358, § 1 og § 3.
  - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 nr 932.
  - Lov om leger av 13. juni 1980 nr 42, § 43.
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277.

5. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt til Askøy kommune 19. oktober 2000. Melding om endret dato for tilsynet ble sendt i brev av 27. oktober 2000. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om, ble mottatt i ekspedisjon av 10. november 2000. Forslag til program ble oversendt 17. november 2000. Endelig program ble sendt 23. november 2000.

I åpningsmøtet 8. desember 2000 ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 7 intervju, befaring ved Furubakken 2 og verifikasjoner, jf. pkt. 6. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av observasjoner. I vedlegg 2 er det tatt inn en oversikt over de som deltok ved tilsynet.

6. Resultat av verifikasjonar

6.1 Pasientjournaler

Fem pasientjournaler ble gjennomgått for verifikasjon av vedtakene om tildeling av sykehjemsplass.

Vedtak om plass i institusjon manglet i 2 av de 5 verifiserte journalene. For en av pasientene hadde det gått 1 år og 9 måneder fra vedkommende ble godkjent for fast plass i institusjon til han faktisk fikk tildelt plass, en annen sto på venteliste i 2 år før han fikk tildelt plass. Det kunne ikke opplyses hvor vedtakene som ikke lå i pasientjournal ble oppbevart

"Legevisittboken" inneholder i kronologisk rekkefølge fra januar 1998 til desember 2000 navn på pasienter som ønskes vurdert av lege, hvilke problemstillinger det dreier seg om og andre medisinske opplysninger som knytter seg til den enkelte pasient.

Ti søknader og vedtak ble verifisert. Alle vedtakene godkjente søker for plass i institusjon, samtidig som søker ble plassert på venteliste. Søker ble ikke tildelt plass i institusjon. Det fremgår ikke av vedtakene når søker kan forvente å få tildelt plass, og det fremgår heller ikke hvilken type institusjon(alders- eller sykehjem) søker er godkjent for plass på. Ingen av vedtakene er begrunnet og ingen av vedtakene inneholdt opplysninger om hvilke tjenester søker mottok på søknadstidspunktet eller hvilket tilbud om nødvendig helsehjelp søker vil få i ventetiden.

Fylkeslegen ba om å få lagt fram 3 vedtak der det var gitt avslag på søknad om sykehjemsplass. Videre ba Fylkeslegen om å få verifisere søknader og vedtak om tildeling av hjemmesykepleie til personer i omsorgsboliger i tilknytning til Askøy sykehjem. Nødvendige dokumenter ble ikke lagt fram og slike vedtak kunne derfor verifiseres.

Hjemmetjenestene er organisert i tre soner. Venteliste for sone sør ble verifisert. Pr. 30. november 2000 sto det 13 personer på venteliste for fast plass. En har stått på ventelisten siden juni 1996, 7 har ventet siden 1999, mens de resterende 5 er ført opp på ventelisten i løpet av 2000.

Pr. 30. november 2000 sto det 31 personer på venteliste for korttidsopphold i sone sør.

Sakspapir fra siste inntaksmøte kunne ikke verifiseres. Det ble opplyst at det ikke ble ført protokoll/referat fra disse møtene.

Verifikasjon av permen viste at den inneholdt dokumenter knyttet til helse- miljø og sikkerhet. Permen inneholdt ikke delegasjonsreglement, men retningslinjer for delegert myndighet knyttet til økonomi.

Fylkeslegen ba om å få lagt fram delegasjonsreglementet der myndighet til å fatte vedtak om plass i sykehjem og hjemmesykepleie var delegert. Slikt delegasjonsreglement ble ikke lagt frem.

7. Avvik

Avvik 1: Etablering av internkontrollsystem for helsetjenesten er ikke påbegynt

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Krav til internkontroll som gjelder helselovgivningen er lite kjent blant personalet.
• Plan for etablering av internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenestene er ikke utarbeidet
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene er ikke kjent. System av skriftlige prosedyrer er ikke utarbeidet
• Det er ingen skriftlige rutiner for å sikre felles praksis. I intervju ble det opplyst at praksis er avhengig av, og varierer etter, hvem som er på vakt
• Furubakken har skjema for registrering av avvik i legemiddelhåndteringen. Ingen kunne gjøre rede for hvem som tar i mot, vurderer eller følger opp disse meldingene

• Avvik fra: Lov om helsetjeneste i kommunene § 2-1, 4. ledd, jfr. forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Søker blir godkjent for plass i institusjon, men blir satt på venteliste. Ingen søker får tidfestet tilbud om plass i institusjon
• Type institusjon fremgår ikke av vedtaket
• Vedtak om godkjenning for plass i institusjon er ikke begrunnet
• Hvilket tilbud om nødvendig helsehjelp søker får mens han/hun står på venteliste fremgår ikke av vedtaket
• Verifikasjon av pasientjournal viser at ventetiden fra søknad er mottatt til tildeling faktisk skjer kan være inntil to år
• Verifikasjon av søknader viser at en av de som ble godkjent for plass i institusjon i 1996 fremdeles står på venteliste

Avvik fra:

• Lov om leger § 43, jfr.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6, 7, 9 og 10

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Legevisittboken inneholder i kronologisk rekkefølge fra januar 1998 til desember 2000 navn på pasienter som ønskes vurdert av lege, hvilke problemstillinger det dreier seg om og andre medisinske opplysninger som knytter seg til den enkelte pasient.