INNHALD

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Arbeidet med internkontrollsystem for helsetenestelovgivinga er kome svært kort.

  Avvik frå Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

• Det manglar utfyllande stillingsbeskrivingar for fleire stillingskategoriar.

  Avvik frå Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern §§ 3-3.

• Askviknes psykiatriske sjukeheim har ikkje Kvalitetsutval.

  Avvik frå lov om sjukehus § 18 b.

• Journalføring/oppbevaring av pasientopplysningar er ikkje i samsvar med gjeldande regelverk.

Avvik frå lov om legar § 43 og Forskrift for leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 6, 7 og 14.

Fylkeslegen har gjeve følgjande merknader:

• Rehabiliteringsavdelinga ved Askviknes psykiatriske sjukeheim greier i praksis ikkje å tilbakeføre pasientane til kommunane.

Dato: 13. april 2000

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jf punkt 6. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekte ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

• Regelverk:
  - Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15 – l
  - Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr. 2
  - Lov om sjukehus m.v. av 19. juni 1969 nr. 57
  - Lov om legar av 13. juni 1980 nr 2
  - Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern
  - Reglar for oppføring, innreiing og drift av psykiatriske sjukeheimar av 15. november 1977 nr 9772
  - Forskrift om tilsyn med psykiatriske sjukeheimar av 1. juli 1978 nr 3668
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277-
  - Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 nr. 654
• Korrespondanse mellom Askviknes psykiatriske sjukeheim og Fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Askviknes psykiatriske sjukeheim, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf pkt. 6.

• Organisering
  Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern av 3. november 1978 nr 2, kap. II og III
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr. 15, § 3.
  Lov om sjukehus mv av 19. juni 1969 nr. 57 § 18.
  Forskrift om reglar for oppføring, innreiing og drift av psykiatriske sjukeheimar av 15. november 1977 nr 9772, kap. 5
• Prioritering og inntak av pasientar
  Forskrift om ventelistegaranti av 27. juni 1997 nr. 654 §§ 7 og 8.
• Behandling
  Lov om legar av 13. juni 1980 nr. 42 § 25
  Lov om sjukehus mv av 19. juni 1969 nr. 57 § 18
  Forskrift om tilsyn med psykiatriske sjukeheimar av 1. juli 1978 nr. 3668 § 10-1
• Journalføring
  Lov om legar av 13. juni 1980 nr. 42 § 43.
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr. 277 §§ 5, 6, 7 og 15.

Melding om tilsyn blei sendt til Askviknes psykiatriske sjukeheim 1. februar 2000. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om, blei motteken i ekspedisjon av 18. februar 2000, 22. mars 2000 og 28. mars 2000. Framlegg til program blei oversendt 28. mars 2000.

I opningsmøtet 3. april 2000 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 6 intervju, i tillegg til verifikasjonar. I sluttmøtet ga Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Fem pasientjournalar blei verifiserte. Fylkeslegen såg også på kardex. Journalane var oversiktlege og dei var ført fortløpande. Diagnose var av og til vanskeleg å finne. Årsstatus for dei pasientane som hadde vore innlagde i meir enn eit år kunne ikkje verifiserast. Lege vurderer medikamentellbehandling. Effekt av behandling blir ikkje systematisk evaluert.

Perm med skjema for målsetjing for alle pasientane blei gjennomgått. For nokre pasientar var det ført to ulike skjema for samme periode, eit i permen, eit i kardex. Det gjekk ikkje fram av målsetjingane kven som hadde godkjent dei. Målsetjingane inneheldt berre grensesetjande og åtferdregulerande tiltak. Tiltaka var lite konkrete. Det kunne ikkje dokumenterast at gjennomførte tiltak blei evaluert.

Bøker kalla "Beh. møter psykiater rehab.avd" og "Dr. Anders Lunde, Rehab.avd." blei verifiserte. Bøkene inneheldt personidentifiserbare opplysningar om dei pasientane som til ei kvar tid er innlagt på Rehabiliteringsavdelinga. Boka "Beh. møter psykiater rehab. avd." inneheld medisinske opplysningar frå 1996 og fram til i dag. Boka "Dr. Anders Lunde, Rehab. avd." går til bake til 1995.

Fylkeslegen verifiserte også Internkontrollperm for Helse- miljø og tryggleik(HMT). Permen inneheld nokre prosedyrar vedrørande krav etter helsetenestelovgivninga, og som vil vere ein naturleg del av eit internkontrollsystem for helsetenestelovgivninga.

Fylkeslegen ba om å få verifisere referat frå dei siste 5 møtene i Kvalitetsutvalet ved Askviknes psykiatriske sjukeheim. Det blei opplyst at Askviknes psykiatriske sjukeheim dei siste åra ikkje hadde hatt Kvalitetsutval.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• ansvar for arbeid med internkontrollsystem for helsetenestelovgivninga er ikkje delegert frå styrar.
• det er ikkje utarbeidd plan for arbeidet med internkontrollsystem.
• innhaldet i internkontrollsystemet er ikkje definert.
• det blei opplyst i intervju at dei tilsette ikkje veit kor dei kan finna ein samla oversikt over gjeldande lovverk.
• det er utarbeidd fleire skriftlege prosedyrar, mange av desse er plasserte i IK-handbok for HMT, jfr pkt. 6.4.
• Askviknes psykiatriske sjukeheim har ikkje prosedyre for dokumentstyring.
• omgrepet avvik er ikkje definert og dei tilsette oppfattar omgrepet ulikt. Praksis for behandling av avvik varierer.
• det blei opplyst i intervju at det er lett å ta opp ting som sviktar og diskutere forbetringar.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• det blei opplyst i intervju at tilsynslegen ikkje har oppdatert stillingsbeskrivning.
• det er ikkje kjent for avdelingssjukepleiar om den stillingsbeskrivinga som ligg føre er godkjent/vedteken
• dei stillingsbeskrivingane som ligg føre er ikkje daterte eller signerte.
• i intervju blei det opplyst at det manglar stillingsbeskriving for fleire stillingskategoriar.
• ansvaret mellom avdelingssjukepleiar, oversjukepleiar og styrar er ikkje avklart.
• det overordna medisinsk faglege ansvar er ikkje avklart.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• det blei opplyst i intervju at Askviknes psykiatriske sjukehus ikkje har kvalitetsutval.
• referat frå møte i kvalitetsutvalet kunne ikkje verifiserast, jfr pkt. 6.4.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• journalane er oversiktlege og ført fortløpande, jfr. pkt. 6.1.
• det blei opplyst i intervju og stadfesta ved verifikasjon at det ikkje var tatt opp årsstatus for alle pasientar som hadde vore innlagd i meir enn eit år.
• diagnose var i nokre tilfelle vanskeleg å finne.
• bøker kalla "Beh. møter psykiater rehab.avd" og "Dr. Anders Lunde, Rehab.avd." inneheld personidentifiserbare opplysningar om dei pasientane som til ei kvar tid er innlagt på Rehabiliteringsavdelinga. Boka "Beh. møter psykiater rehab. avd." inneheld medisinske opplysningar frå 1996 og fram til i dag. Boka "Dr. Anders Lunde, Rehab. avd." går til bake til 1995, jfr. pkt. 6.3.
• i intervju kom det fram at det ikkje er klart kven som har det overordna ansvaret for journalane.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Målsetjinga for Askviknes psykiatriske sjukeheim er å bidra til at pasientane får eit fullverdig liv i og utanfor institusjon
• Rehabilitetsavdelinga har som mål å føra pasientane tilbake til kommunen
• Det er opplyst i intervju at opphald er planlagde til å vare minst 2-3 år
• Det er opplyst i intervju at pasientar har vore innlagde i over 10 år
• Det er utskrive ein pasient det siste året
• Det er opplyst i intervju at nokon av pasientane som nå er avdelinga er utskrivingsklare. Årsaka til manglande utskriving er ikkje dokumentert
• Tiltak/målsetting blir utarbeidd av pasienten og primærkontakt. Skjemaet er ikkje signert av personell
• Åtferdsregulerande tiltak er lite konkretiserte. Effekten av tiltaka blir ikkje evaluert
• Med unntak av medikamentell behandling kan spesifikke behandlingstiltak ikkje dokumenterast

• Askviknes og samarbeid med andre instansar, datert 17.02.2000 og signert
• Organisasjonskart Askviknes juni 1999, signert
• Avdelingsplan Buavdelinga mars 1999, signert
• Avdelingsplan Rehabiliteringsavdelinga mars 1999, signert
• Avdelingsplan Korttidsavdeling mars 1999, signert
• Plan stillinger natt mars 1999, signert
• Avdelingsplan Arbeids- og ativitetsavdelinga mars 1999, signert
• Avdelingsplan renhold/vaskeri mars 1999, signert
• Funksjonsbeskriving oversjukepleiar, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving avdelingssjukepleiar i verna bustad, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving avdelingssjukepleiar, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving assistentleiar, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving avdelingsleiar, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving sekretær, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskrivelse vaktmeister, ikkje datert og signert
• Funksjonsbeskriving styrar i barnehage, ikkje datert og signert
• Opplæringsplaner datert 26.01.98 og signert
• Kursoversikt 1998/99
• Plan over undervisning og vegleiing i samband med nytt dokumentasjonssystem ved Askviknes, datert 06.12.99 og signert
• Registreringsskjema
• Samarbeidsavtale
• Målsetjing for Askviknes sjukeheim, ikkje datert og signert
• Sjekkliste for innkomstsamtale og innkomstrapport, ikkje datert og signert
• Vegleiing til bruk av sjekklista, ikkje datert og signert.
• Rutiner for journalføring og oppbevaring ved Askviknes, ikkje datert og signert
• Intern skademelding Askviknes sjukeheim
• Funksjonsplan for Fana Distriktspsykiatriske Senter
• Oversikt over tilsette ved Askviknes pr 21.03.2000
• Oversikt over avdelinger/avsnitt – inndeling i MNT-områder, datert 16.03.98 og signert
• Minimumskrav til innhald i Internkontrollsystemet for HMT
• Revisjonsrapport – internkontroll HMT datert 21.04.99
• Prosedyre for samarbeid med andre instansar datert 21.03.2000, ikkje signert
• Prosedyre for inn- og utskriving av pasientar, datert 21.03.200, ikkje signert.
• Årsmelding 1999 – Buavdelinga, ikkje datert, signert
• Årsmelding for Rehabiliteringavdelinga 1999, datert og signert
• Askviknes anno 1999, ikkje datert og signert
• Satsingsområder for år 2000, ikkje datert og signert
• Åsmelding for Korttidsavdelinga 1999, signert
• Kompetansehevande tiltak – år 2000, ikkje datert og signert.

Til stades frå fylkeslegen:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Agnes Maria Stafsnes, ass. Fylkeslege
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent