INNHALD

Bygningen tilfredsstiller ikkje krav til utforming og funksjon i samsvar med brukarane sine behov. Arbeidet med etablering av internkontrollsystem for helsetenestene er kome kort.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Bygningen tilfredsstiller ikkje krav til utforming og funksjon i samsvar med brukarane sine behov.
  Avvik frå Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie §§ 4-1, 4-2 og 4-3
• Bergens Indremisjons Sykehjem har ikkje eit forsvarleg tilbod til aldersdemente.
  Avvik frå Lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 6-3, 3. ledd
• Grunnleggjande behov blir ikkje alltid ivaretekne.
  Avvik frå Lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 6-3, 3. ledd, jfr Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene § 3
• Det er ikkje alltid tatt opp årsstatus av langtidspasientar.
  Avvik frå Forskrift for leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7, 3. ledd nr. 6, jfr pkt. 6.1.
• Bergens Indremisjons Sykehjem har ikkje internkontrollsystem for helsetenestene.
  Avvik frå Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene §§ 2 og 3

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Pasientopplysningar blir førte i "legebok".
• Mangelfulle rutinar for opplæring av ufaglærte medfører risiko for svikt.

Dato: 15. mai 1999

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jf punkt 6. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekte ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982 nr 66
• Lov om legar av 13. juni 1980 nr 42
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• av 17. mars 1989 nr 277
• Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie
• av 14. november 1988
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997

Korrespondanse mellom Bergens Indremisjons Sykehjem og fylkeslegen.

• Dokumentasjon frå Bergens Indremisjons Sykehjem, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf punkt 6.

Internkontroll.

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 3.

Dekking av grunnleggjande behov.

• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 1 og 3.
• Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr 42, § 43.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

Melding om tilsyn blei sendt til Årstad bydel 27. januar 2000. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, blei motteken i ekspedisjon av 25. februar 2000. Framlegg til program blei oversendt 7. mars 2000. Endeleg program blei sendt 27. mars 2000 og justert program blei sendt 31. mars 2000.

I opningsmøtet 11. april 2000 blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 7 intervju, verifikasjonar og synfaring, jf punkt 6 og 7. I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Fylkeslegen verifiserte sju journalar. Journalane er ryddige, oversiktlege og ført fortløpande. Det er ført inkomststatus, og diagnose framgår. I 6 av dei verifiserte journalane mangla årsstatus for langtidspasientar.

Kardexane er ryddige og ført fortløpande. Diagnose er ført på hovudkortet. Kardex inneheld ein grunnpleieplan for kvar pasient. Notat på rapportark er merka med dag, men ikkje årstal. Medikamentkorta i kardex er daterte og signerte av lege.

Fylkeslegen verifiserte legebok som blir nytta i samband med legevisitten. Legeboka inneheld namn på pasientar og kva legen skulle undersøkje ved neste legevisitt. Tiltak som legen iverkset blir ført inn i boka. Boka inneheld personidentifiserbare pasientopplysningar frå januar 2000 og fram til i dag.

Avdelinga har 2 dusjar og 5 toalett. Ingen av toaletta er tilpassa pasientar som treng hjelp ved toalettbesøk. To toalett, som er plassert på same rom som dusj, er tilgjengelege for rullestolbrukarar.

Dei to opphaldsromma(kvar ca 20m²) i avdelinga er ein del av gangen. Opphaldsromma er ca. 20kvm. Pasientane kan sitja langs veggane, romma har ikkje bord som pasientane kan sitja inntil.

Det er spiserom i første etasje. Under synfaringa fikk Fylkeslegen opplyst at sjukeheimen har frokostgruppe to ganger i veka kor dei som er i stand til det kan delta. Dei pasientane som ikkje kan nytta seg av spiserommet i første etasje får alle måltidene servert på matbrett.

Avdelinga har to skyllerom. Det er ikkje skilje mellom reit og ureint i skylleromma.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Avdeling 3 har 34 pasientar fordelt på 6 einsengsrom, 11 tosegnsrom og 2 tresengsrom. Romma er små, einsengsrom om lag 12m², tosegnsrom om lag 14-16m² og tresegnsrom om lag 18-20m². På romma er det to skap ca 1.90 x 0.30 cm. Det er ein vask på kvart rom, men ikkje skjerming mellom sengene. I intervju blei det opplyst at det ikkje er skjermbrett til alle. Med unntak av nokre bilder på veggene er det for pasientar i to- og tresengsrom ikkje plass til private eigedelar som stol eller kommode. For pasientar som brukar rullestol er det trongt. På avdelinga er det 15 rullestolbrukarar. Romma er ikkje utforma slik at det forenklar stellet. Alle pasientane på avdelinga treng hjelp til alt stell og til å stå opp og leggje seg.
• Det er fem toalett i avdelinga. To av desse er plassert i same rom som dusj. Ingen av toaletta er tilpassa pasientar som treng hjelp ved toalettbesøk. To toalett er tilgjengelege for rullestolbrukarar.
• Som del av gangen er det 2 opphaldsrom i avdelinga, kvart ca 20m². Pasientane kan sitje langs veggane. Det er ikkje bord som pasientane kan sitje inntil.
• Det er spiserom i første etasje. Det blei opplyst at sjukeheimen har frokostgruppe to ganger i veka kor dei som er i stand til det kan delta. Dei pasientane som ikkje kan nytta seg av spiserommet i første etasje får alle måltid servert på matbrett
• Det er to skyllerom i avdelinga. Det er ikkje skilje mellom reint og ureint i skylleromma.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved Bergens Indremisjons Sykehjem er 36 pasientar aldersdemente. Av desse er 13 utagerande/urolege. Vel halvparten av desse er på avdeling 3.
• Det blei opplyst i intervju at institusjonen ikkje har eit særskilt tilrettelagt tilbod som ivaretek dei aldersdemente pasientane sine særskilde behov.
• Bergens Indremisjons Sykehjem kan ikkje innverke på kva pasientar dei skal ta imot
• Institusjonen har ikkje faste interne rutinar for å utgreiing og diagnostisering av aldersdemens. Nokre pasientar blir utreia av eksternt helsepersonell og eksterne helseinstitusjonar.
• Personalet har ikkje tid til å følgje opp dei aldersdemente pasientane i det omfang som desse treng. Det blei opplyst at dette medfører at dei aldersdemente blir meir urolege og at dette fører til meir uro i avdelinga.
• Avdelinga er ikkje fysisk tilrettelagt for aldersdemente. Det er ikkje tilrettelagt for skjerming.
• Det blei opplyst at medikamentell demping blir brukt som kompensasjon for manglande fysisk tilrettelegging og personell.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Dei fysiske tilhøva innverkar på korleis grunnleggjande behov kan ivaretakast, jfr. avvik 1 og 2.
• Det blei gitt motstridande opplysningar om, og i kva grad, pasientane sjølve kan innverke på eigen kvardag. Det blei og gitt motstridande opplysningar om pasientar som ønskjer det kan få dusje oftare enn kvar 14. dag.
• Det blei opplyst i intervju at pasientar som treng full kroppsvask(heilvask i seng) ikkje alltid får dette.
• Pasientane kjem på do når dei treng det. I mangel av tilgjengelege toalett blir pasientane sette på dostol på rommet. Det er ikkje skjermbrett til alle, jfr. avvik 1.
• Rutinen er at pasientane blir lagt til sengs for natta frå kl. 15.30 og at alle skal vere i seng før nattevaktene kjem kl. 21.00.
• I helgene er det ikkje alltid tid til å ta opp alle pasientane som kan vere oppe.
• Det er ikkje tid til å ta pasientane med ut. Unntaksvis kan enkelte få følgje med til butikken(ca. 100m).
• Det blei opplyst at personalet har lita tid til den enkelte og at stellet går fort.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Verifikasjon av journalar synte at det ikkje alltid blir tatt opp årsstatus av langtidspasientar.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Internkontrollsystem for helsetenestene kunne ikkje verifiserast.
• Plan for etablering av internkontrollsystem kunne ikkje verifiserast.
• "pasientbok" tilsendt før tilsynet inneheld nokre skriftlege rutinar for krav i helsetenestelovgivinga.
• I intervju blei det opplyst at rutinane i pasientboka ikkje er gjennomgått med, og kjent for, dei tilsette.
• Bergens Indremisjons Sykehjem har ikkje fått spørsmål om eller oppdrag om etablering av system av skriftlege prosedyrar frå Bergens kommune.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Verifikasjon av "legebok" synte at denne inneheldt personidentifiserbare opplysningar om fleire av pasientane på avdelinga frå januar 2000 fram til i dag, jfr. pkt. 6.3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Bergens Indremisjons Sykehjem har ein omfattande bruk av ufaglærte.
• Sjukeheimen har ikkje opplæringsplan for ufaglærte, men avdeling 3 har utarbeidet ei sjekkliste som blir nytta når nye ufaglærte byrjar i avdelinga. Den ufaglærte går tre opplæringsvakter(2 dag, 1 kveld) og blir sett på vakt saman med meir erfarne assistentar og hjelpepleiarar.
• Institusjonen har få skriftlege rutinar som kan nyttast ved opplæring.
• Det blei opplyst i intervju at oppgåver blir gløymt og oversett, og at hjelpepleiar må kontrollere at det som skal gjerast blir gjort.
• Bergens Indremisjons Sykehjem har ikkje opplæringsplan for vedlikehald/utvikling av kompetanse blant dei tilsette.

• Informasjonsbrosjyre frå Bergens Indremisjons Sykehjem
• Vedtekter for Bergens Indremisjons Sykehjem, ikkje datert og signert
• Organisasjonskart for Bergens Indremisjons Sykehjem, ikkje datert og signert
• Døgnrytmeplan, ikkje datert og signert
• Informasjon til den som er ny ved Bergens Indremisjons Sykehjem, ikkje datert og signert
• Arbeidsoppgåver tidlegvakt, ikkje datert og signert
• Arbeidsoppgåver seinvakt, ikkje datert og signert
• Oversikt over rutiner ved sjukeheimen – dagvakt, ikkje datert og signert
• Retningsliner for nattevaktens arbeidsoppgåver, datert 01.09.98 og signert
• Rutiner i avd. II for ettermiddagsskift, ikkje datert og signert
• Stillingsinstruks for styrer, ikkje datert og signert
• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar, datert, ikkje signert
• Oversikt over tilsette
• Kopi av utfylt skjema for pleie og omsorgstjenestene 1999til SSB del II
• Helse og sosialpolitikk for Bergens kommune 1999 - 2002
• Pasientboka – prosedyrar og rutinar, datert 12.01.2000 og signert. Boka er inndelt i følgjande kapittel:

• Innleiing
• Aktuelle lover og forskrifter
• Samarbeid-, søknad- og inntaksprosedyrer
• Samarbeid med lege og fysioterapeut
• Mottak av nye pasientar
• Pasientsamtaler
• Pleie og omsorg
• Samarbeid og utvikling
• Pleie- og omsorgsplanar
• Tannbehandling
• Stell av tannprotese og munnhule
• Spesielt munnstell
• Stell av egne tenner
• Omsorg ved livets slutt
• Legemiddelhandtering
• Retningsliner for føring av narkotikaregnskap
• Retningsliner for framasøytisk tilsyn
• Rutiner ved opprettelse/disponering av pasientkonti
• Føring og oppbevaring av legejournalar
• Innlegging i sjukehus
• Kjøkkenavdeling/mat
• Vaskeriet/tøy
• Avfallshandtering
• Telefon og alarmsystem

Prosedyrane er ikkje daterte og signerte.