INNHALD

Innhald i rapporten

Rapporten omtalar merknader som blei påpeikte innan dei reviderte områda; internkontroll med vekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, registrering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og oppfølging av slike meldingar med sikte på å førebyggje svikt.

Hovudkonklusjon

Organisasjon, oppgåve- og ansvarsfordeling ved DSH er klar. Kvalitetsutvalet er forankra i leiinga. Forbetringsprosjekt iverksette av leiinga etter initiativ frå og i samråd med kvalitetsutvalet på område som kan medføra risiko for svikt, er kjende, synlege og har ført til forbetringar. Det er utarbeidd og i bruk indikatorar på sentrale område i verksemda; pasienttilfredsheit, strykingar på operasjonsavdeling, behandlingskapasitet og journalkvalitet m.fl. Legetid og kapasitet på operasjonsavdelinga blir ikkje nytta fullt ut som følgje av mangel på sjukepleiarar. Sjukehuset har rutinar for å registrere, analysere og følgje opp meldingar om skade på pasient og rutinar for å melde til eksterne instansar. Kvalitetsutvalet har ei sentral rolle i å vidareføre arbeidet med iverksetjing av internkontrollsystem. Arbeid som gjeld informasjon og opplæring til personalet på dette området er ikkje starta. I sjukehuset er det behov for å gjere klart kva som er avvik og korleis dei skal behandlast.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Innan dei reviderte områda har Fylkeslegen gitt følgjande merknader:

Merknad 1: Sjukehuset er kome kort i utarbeiding og innføring av internkontrollsystem.

Merknad 2: Det er ikkje klart kva som er avvik og rutinane for avviksbehandling er ufullstendige.

Dato: 27. oktober 2000

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass den 4. oktober 2000. Tilsynet blei gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn og er ein del av det landsomfattande tilsynet med internkontroll i sjukehus med hovudvekt på funksjonen til kvalitetsutvalet i den interne avviksbehandlinga.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med meldeordningar og behandling av avvik.For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jfr kapittel 5.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta
  - Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus.
• Korrespondanse mellom sjukehuset og Fylkeslegen, jfr kapittel 4 og vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jfr kapittel 5.

3. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

Internkontroll med hovudvekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.

Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.

Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.

4. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 6. juli 2000. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 15. august 2000. Framlegg til program blei oversendt 18. september 2000. Endeleg program blei sendt 26. september 2000.

I opningsmøtet 4. oktober blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført åtte intervju og verifikasjonar, jf kapittel 5. I sluttmøtet gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

5. Resultat av verifikasjonar

Ved tilsynet ba Fylkeslegen om å få lagt fram følgjande dokument:

• Instruks for behandling av pasientskademeldingar (vedlegg 20 i systemhandbok).
  Instruksen inneheld prosedyre for korleis Melding om skade, uhell og næruhell på pasient skal handsamast på sjukehuset. Instruksen er ikkje godkjend, men er teken i bruk.
• Skadeskjema (journalskjema) J3 (vedlegg 21 i systemhandbok).
  Skjema J3 Melding om skade, uhell og næruhell blei lagt fram.
• Opplæringsprogram for nytilsette (vedlegg 19 i systemhandbok).
  Program for Introkurs for nytilsette blei lagt fram. Kurset går over to dagar.
• Frå skadeutvalet; dei fem sist mottekne meldingane om skade på pasient og skadeutvalet si vurdering og tilbakemelding til avdelingsleiinga.
  Skjema for melding om skade mv. på pasient blir også brukte til å melde andre forhold:
  Av dei meldingane som blei verifiserte gjaldt to fallskadar, dei andre tre meldingane gjaldt tilfelle kor pasienten sin journal ikkje kunne finnast. Alle meldingane var vurderte av avdelingsleiinga og av skadeutvalet. Meldingane om fall blei vurderte som hendeleg uhell, fråvær av journal blei vurdert som rutinesvikt.
• Frå post H; rutinar for registrering, rapportering og behandling av avvik.
  Det blei ikkje lagt fram anna dokumentasjon enn det som følgjer av punkt 1.
• Journalhandbok (forbetringsprosjekt)
  Forslag til Pasientjournalhandbok blei lagt fram. Handboka er ikkje godkjent og ikkje teken i bruk.
• Betre mottak på DSH (forbetringsprosjekt)
  Rapport frå "Prosjekt bedre mottak DSH" blei lagt fram. Rapporten er datert 22. august 2000.
• Korridorpasientar (forbetringsprosjekt)
  Skjema som viste talet på korridorpasienter ved DSH vår 1999 blei lagt fram.
• Strykingar på operasjonsstove (forbetringsprosjekt)
  Skjema for Avvikregistrering i operasjonsavdelingen blei verifisert. Skjemaet kategoriserer strykingane i ulike grupper etter årsak. Skjemaet inneheld også ein del der sjukehuset registrerer operasjonar som ikkje startar når dei etter planen skulle ha starta.

6. Avvik

Det blei ikkje påpeikt avvik innan dei reviderte områda.

7. Merknader

Merknad:
Sjukehuset er kome kort i utarbeiding og innføring av internkontrollsystem

Regelverk:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Leiinga har lagt fram ei overordna systemhandbok for internkontrollsystemet for sjukehusrådet (vedlegg 1, dok. nr 4). Handboka blei presentert for dei som skulle delta ved tilsynet i møte 29. september 2000. Forslag til andre overordna handbøker, pasientjournalhandbok og legemidelhanbok er utarbeidde men var ikkje godkjende eller tekne i bruk.

• Leiinga diskuterer for tida korleis tilsette skal informerast og få opplæring om internkontrollsystemet.

Merknad 2:
Det er ikkje klart kva som er avvik og rutinane for avviksbehandling er ufullstendige.

Regelverk:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

• Det ligg ikkje føre prosedyre for avviksbehandling. I systemhandboka er "avvik" definert som "mangel på oppfylling av spesifiserte krav", men sjukehuset har ikkje utarbeidd (spesifisert) krav.
• I mangel av prosedyre for avviksbehandling, blir skjema for melding av skade på pasient også brukt til å rapportere andre forhold til skadeutvalet. Det følgjer av verifikasjon nr 4 at skjema til dømes blir brukt til å rapportere at journal ikkje er tilgjengeleg. Det går ikkje fram av instruks for behandling av pasientskademeldingar at meldeskjema om skade på pasient skal brukast til andre formål. I intervju blei det gitt motstridande opplysningar om sjukehuset sitt skjema for melding av skade på pasient skulle brukast til å rapportere andre forhold.
• Det er ulike oppfatningar av kva som er avvik og dermed ulik praksis med omsyn til registrering, rapportering og oppfølging. Ved tilsynet kom det til dømes fram at rutinar som gjeld dobbeltkontroll og signatur ved uttak av narkotiske legemiddel ikkje alltid blir følgde. Forholdet et kjent for leiinga på posten. Korrigerande tiltak er ikkje iverksette. Det kom også fram at operasjonsbeskriving ikkje alltid blir levert tilbake til operatør for gjennomlesing og signatur før operasjonsbeskrivinga blir lagt i journal. Forholdet er rapportert, korrigerande tiltak er ikkje iverksette.

• Organisasjonskart
• Instruks for styret ved Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass (DSH), vedteken ikkje datert
• Stillingsbeskriving/instruksar for personell i leiande stillingar
  Stillingsinstruks for direktør ved DSH av 11.09.91
  Stillingsinstruks for sjeflege ved DSH av 26.08.91
  Stillingsinstruks for sjefsjukepleiar ved DSH av 26.08.91
  Stillingsinstruks for avdelingsoverlege ved DSH av 13.11.97
  Stillingsintruks for overradiograf/oversjukepleiar ved DSH av 22.09.89, jfr brev av 29.11.90.
  Stillingsbeskriving for overbioingeniør/nestleiar ved laboratoriet DSH av 10.10.97
  Stillingsbeskriving for sjeffysioterapeut av januar 1994
  Stillingsinstruks for økonomisjef ved DSH av 09.09.91
  Stillingsinstruks for teknisk sjef ved DSH av 03.09.91
  Stillingsinstruks for personalsjef ved DSH av 26.08.91
• Internkontrollsystem for DSH, systemhandbok, oppdatert pr 14. august 2000
• Årsmelding skadeutvalet 1999
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 04.04.2000
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 08.11.99
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 07.10.99
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 09.09.99
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 09.12.96
• Årsmelding 1999 frå Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass

1. Liste over tilsette pleiarar ved post H og liste over alle legar ved kirurgisk avdeling.

• Instruks for behandling av pasientskademeldingar, ikkje godkjent
• Skadeskjema (J3) for melding om skade, uhell og næruhell
• Program for introduksjonskurs for nytilsette
• Skademelding datert 03.08.00
• Skademelding datert 03.08.00
• Skademelding datert 06.08.00
• Skademelding datert 16.08.00
• Skademelding datert 19.08.00
• Skjema for avvikregistrering i operasjonsavdelinga
• Oversikt over pasientflyt DSH
• Rapport frå "Målsettingsgruppen" pr. 1. juni 2000
• Basisdokument Kvalitet, desember 1993
• Retningsliner for legemiddelhandtering, ikkje godkjent
• Pasientjournalhandbok, ikkje godkjent
• Retningsliner for overflytting av pasienter mellom medisinsk og kirurgisk avdeling, datert 02.02.00
• Beredskapsplan for katastrofer og krig, juni 2000
• Rapport frå brukarundersøking vår 1997
• Rapport frå brukarundersøking vår 1999
• Rapport frå forbetringsprosjetet Betre mottak DSH, datert 22.08.00

Vedlegg 2

8. Deltakarar ved tilsynet

Til stades frå Fylkeslegen:
Helga Arianson, fylkeslege
Elisabeth Moen, fylkessjukepleiar
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent, jurist
Anne Grete Robøle, rådgjevar,revisjonsleiar
Øyvind Rune Bjørkås, observatør