INNHALD

Fylkeslegen har påpeikt følgjande avvik:

• Fedje kommune er komen kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetenestene. Avvik frå lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene § 3.
• Føring og oppbevaring av pasientopplysningar på Fedje sjukeheim er ikkje i samsvar med gjeldande regelverk. Avvik frå Lov om legar § 43 og Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6, 7 og 10.

Fylkeslegen har gjeve følgjande merknader:

• Saksbehandling av søknader om plass i institusjon og heimesjukepleie er uryddig.

Dato: 13. mars 2000

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring ved Fedje sjukeheim og verifikasjonar, jf punkt 6. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekte ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Særlege tilhøve ved verksemda

Tenestene i heimesjukepleien og sjukeheimen er integrerte. Fedje er ein liten kommune både geografisk og i folketal (665 innbyggjarar pr 01.01.99) Det er ein lege i kommunen. På Fedje sjukeheim er det ikkje alltid sjukepleiar på vakt. Når sjukepleiar ikkje er på vakt, er det sjukepleiar i bakvakt.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynslova)
• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982 nr 66 (kommunehelsetenestelova)
• Lov om legar av 13. juni 1980 nr 42 (legelova)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningslova)
• Lov om legar av 25. september 1992 nr. 107 om kommunar og fylkeskommunar (kommunelova)
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277 (journalforskrifta)
• Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 nr 932 (sjukeheimsforskrifta)
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 nr 358 (kvalitetsforskrifta)
• Korrespondanse mellom Fedje kommune og Fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Fedje kommune, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf punkt 6.

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 nr 358, § 3.

• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967.
• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, §§ 2-1 og 2-4, jf §§ 1-1 og 1-3.
• Lov om kommunar og fylkeskommunar av 25. september 1992 nr. 107, § 23.

• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982 nr 66, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene av 27. februar 1997 nr 358, § 1 og
• § 3.
• Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 nr 932.
• Lov om leger av 27. februar 1997, § 43.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277.

Melding om tilsyn blei sendt til Fedje kommune 12. november 2000. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om, blei motteken i ekspedisjon av 4. januar 2000. Framlegg til program blei oversendt 27. januar 2000. Endeleg program blei sendt 7. februar 2000.

I opningsmøtet 15. februar 2000 blei det gjeve informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 6 intervju, synfaring ved Fedje sjukeheim og verifikasjonar, jfr. pkt. 6. I sluttmøtet ga Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av observasjonar. I vedlegg 2 er det gjeve eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Delegasjonsreglementet er ikkje datert, og det er ikkje i samsvar med noverande organisering. Mynde til å treffe vedtak etter kommunehelsetenestelova er delegert direkte frå kommunestyret til helse- og sosialsjef. Det går ikkje fram av delegasjonsreglementet at mynde til å treffe vedtak om tenester etter kommunehelsetenestelova er delegert til Inntaksnemda og til teamet som treffer vedtak om heimesjukepleie.

Dei fem siste søknadene om plass i sjukeheimen og permen der vedtaka om tenester i heimen er samla, blei verifiserte. Fylkeslegen såg etter kor lang saksbehandlingstida er, om vedtaka er fagleg grunngjevne og om det blir opplyst om klagerett.

Saksbehandlingstida er inntil fire veker. Den faglege grunngjevinga er kort. Vedtaka om plass i sjukeheimen blir fatta med heimel i kommunehelsetenestelova § 1-3. Alle søkjarar får informasjon om klagerett. Det er vist til ulikt regelverk ved opplysning til klagar om klagerett og klagefrist. I det siste vedtaket blir det vist til kommunehelsetenestelova § 2-4. I tidlegare vedtak blir det vist til forvaltningslova §§ 28 og 29. Klagefristen er her opplyst å vere tre veker.

Vedtak om heimesjukepleie blir fatta med heimel i kommunehelsetenestelova § 2-1. Ved informasjon om klagerett blir det vist til kommunehelsetenestelova § 2-3 . I vedtaka blir det opplyst at det kan klagast til Fylkeslegen.

Fire pasientjournalar for pasientar på sjukeheimen, kardex på sjukeheimen og rapportperm for heimesjukepleien blei verifiserte. Det blei sett etter om journalane oppfyller krav til journalføring, jfr legelova § 43 og journalforskrifta §§ 5,6 og 7.

Journalane på sjukeheimen går til dels svært langt tilbake i tid. Journalarka etter inntak i sjukeheimen er nummererte, daterte og signerte. Journalnotata er handskrivne og vanskelege å lese. Det er vanskeleg å finne fram i dei andre dokumenta i journalen og det let seg vanskeleg gjere å få oversikt over når pasientane er inn- og utskrivne frå sjukeheimen. Det går ikkje fram av journal/kardex kva type opphald pasienten har vedtak om. Innkomstdato for siste opphald går fram av kardex. Diagnosar blir førte i kardex, men er sjeldan daterte. Det er ikkje alltid samsvar mellom diagnose i kardex og det som kan lesast ut av legejournal. Status ved innkomst, årleg status og utskrivingsnotat er ikkje alltid ført i journal.

Kardex er oppdatert og ført fortløpande. Alle notat og medikamentkort er daterte og signerte.

Rapportperm for heimesjukepleien er ført fortløpande.

6.4 "Legevisittbok"

"Legevisittboka" på sjukeheimen er ført for kvar pasient, kvar veke. Boka inneheld i kronologisk rekkefølgje frå oktober 1999 og fram til dato for tilsynet, namn på alle pasientane og korte notat om behandling/tiltak som lege har bestemt at skal setjast i verk.

Permen merka "Internkontroll" er frå desember 1999 og inneheld internkontrollsystemet knytt til Helse, Miljø og Tryggleik (HMT) for pleie- og omsorgstenestene. Her er mellom anna stillingsbeskrivingar og nokre prosedyrar for behandling og pleie av pasientane. Stillingsbeskrivingane og prosedyrane er ikkje daterte eller signerte.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Fedje kommune har ikkje internkontrollsystem for helsetenestene.
• I intervju blei det opplyst at det ikkje er gjeve oppdrag om etablering av internkontrollsystem for helsetenestene frå administrativ leiing i Fedje kommune til leiarar av helsetenestene.
• Det er ikkje utarbeidd framdriftsplan for etablering av internkontrollsystem for helsetenestene.
• I intervju blei det opplyst at kvalitetsforskrifta ikkje er kjend for alle tilsette og vidare at det ikkje er utarbeidd system av skriftlege prosedyrar.
• Ved verifikasjon av Internkontrollperm for HMT gjekk det fram at kommunen har stillingsbeskrivingar og nokre prosedyrar for pleie av pasientane. Stillingsbeskrivingane og prosedyrane er ikkje daterte eller signerte, og dei er lite kjende av dei tilsette.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det blei opplyst i intervju at heile pasientjournalen rutinemessig blir overført frå legekontoret til sjukeheimen når pasienten blir innlagt. Journalane på sjukeheimen går difor langt tilbake i tid.
• I tillegg til pasientjournal og kardex blir det brukt ei eiga "legevisittbok" til å føre ordinasjon av behandling, jfr pkt 6.4. "Legevisittboka" er ført for kvar pasient, kvar veke og inneheld i kronologisk rekkefølgje frå oktober 1999 og fram til dato for tilsynet, namn på alle pasientane og korte notat om behandling/tiltak som lege har bestemt at skal setjast i verk. Tilsvarande "legevisittbøker" har vore brukte i mange år.
• Det blei opplyst i intervju at kardex blir oppdatert tre gonger i døgnet, jf verifikasjon punkt 6.3.
• Verifikasjon av pasientjournalar og kardex, jfr. punkt 6.3, viste at det ikkje går fram av journal eller kardex kva type opphald pasientane er tekne inn til. I journalen er det vanskeleg å få oversikt over når pasientane er inn- og utskrivne frå sjukeheimen. Innkomstdato for siste opphald går fram av kardex. Diagnosar er førte i kardex, men er sjeldan daterte. Det er ikkje alltid samsvar mellom diagnose i kardex og det som kan lesast ut av legejournal. Journalnotata er handskrivne og vanskelege å lese. Det er vanskeleg å finne fram i dei andre dokumenta i journalen. Status ved innkomst, årleg status og utskrivningsnotat er ikkje alltid ført i journal.
• Det blei stadfest i intervju at det på bakgrunn av god kjennskap til pasientane sin helsetilstand ikkje er praksis å ta opp slik status og journalføre dette.

Kommentar:
"Legevisittboka" inneheld opplysningar om behandling av pasientane på sjukeheimen og er eit ledd mellom pasientjournal og kardex. Plikt til å føre journal og innhaldet i journalen følgjer av legelova og journalforskrifta. Journal skal førast for kvar pasient. Opplysningar om den medisinske tilstanden og om behandling/tiltak som lege ordinerer skal førast i pasientjournal. Når det gjeld opplysningar som sjukepleiar fører er det i rundskriv IK-1/91 frå Helsedirektoratet mellom anna uttalt: "Blant annet på grunn av personregisterlovens regler, vil en sykepleier ikke selv ha anledning til å oppbevare notatene slik at de utgjør et register/arkiv med personidentifiserbare opplysninger. Nedtegnelser som ikke makuleres må oppbevares i pasientjournalen." Jf Personregisterlova § 6.

I rundskrivet heiter det vidare: "...det er viktig at journalen gir best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen."

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Verifikasjon av delegasjonsreglementet, jfr punkt 6.1, viste at dette ikkje er oppdatert og ikkje i samsvar med noverande organisering. I følgje reglementet er mynde til å treffe vedtak med heimel i kommunehelsetenestelova § 2-1 delegert direkte frå kommunestyret til helse- og sosialsjef. Vedtaka om sjukeheimsplass blir fatta av ei Inntaksnemnd. Vedtaka om heimesjukepleie blir fatta av eit team.
• Ved verifikasjon av vedtak om plass i sjukeheimen, jfr punkt 6.2, gjekk det fram at det er vist til feil heimlar i kommunehelsetenestelova Alle søkjarar får informasjon om klagerett, men det er vist til ulikt regelverk ved opplysning til klagar om klagerett og klagefrist: I det siste vedtaket er det vist til kommunehelsetenestelova § 2-4 og opplyst om fire vekers frist til å klage. I tidlegare vedtak er det vist til forvaltningslova §§ 28 og 29. Klagefristen er her opplyst å vere tre veker.
• I vedtaka om tildeling av heimesjukepleie er det vist til feil heimel ved opplysning til søkjar om klagerett og det er ikkje gjeve fullstendige opplysningar om klageinstans.
• I intervju blei det opplyst at kommunen ikkje har gjeve avslag på søknad om tenester etter kommunehelsetenestelova sidan 1985.
• Det blir ikkje fatta nytt vedtak om tildeling av heimesjukepleie dersom pasienten sine behov endrar seg. I slike høve vil det vere eit misforhold mellom det som står i vedtaket og dei tenestene pasienten faktisk får.

Kommentar:
I følgje kommunelova § 23, nr. 4 skal all delegasjon gå via administrasjonssjef.

Vedtak om tildeling av plass i sjukeheimen og heimesjukepleie er heimla i kommunehelsetenestelova § 2-1. Klageretten for slike vedtak er heimla i kommunehelsetenestelova § 2-4 der det går fram at klagefristen er 4 veker.

I følgje forvaltningslova § 32 skal ei klage rettast til det organet som har fatta vedtaket. Dersom dette organet opprettheld sitt førstegangsvedtak skal saka behandlast av eit kommunalt organ med 5 medlemmer (klientutval/politisk utval), jfr kommunehelsetenestelova § 2-4. Dersom dette organet ikkje tek klaga til følgje, skal saka sendast til Fylkeslegen for endeleg avgjerd.

• Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtenesta i kommunane. Samanlikningstal for kommunane 1999.
• Årsstatistikk for pleie og omsorgstenestene 1998 del I, heimetenester, avlastning og støttekontakt
• Årsstatistikk for pleie og omsorgstenestene 1998 del II, sjukeheimen, aldersheimen og andre buformer med heildøgns pleie og omsorg
• Årsstatistikk for pleie og omsorgstenestene 1998 del III, samla oversikt over personell i pleie og omsorg

• Utdrag av Årsmelding 1998 for Fedje kommune, kap. 1.3 Helse- og sosial.
• Oppbygging og organisering, pleie- og omsorgsavdelinga, ikkje datert og signert.
• Stillingsbeskrivelse, pleie- og omsorgsleiar, ikkje datert og signert.
• Stillingsbeskrivelse, avdelingssjukepleiar for heimetenesta, ikkje datert og signert.
• Stillingsbeskrivelse, avdelingssjukepleiar ved Fedje sjukeheim, ikkje datert og signert.
• Brev frå Arbeidstilsynet til Fedje kommune av 23.12.99 "Vedkomande pålegg om betring av internkontroll ved pleie og omsorg".
• Internkontroll Pleie og omsorg Fedje kommune (HMT), innhaldsoversikt.
• Tilsette i pleie og omsorg pr. 03.01.2000.

Til stades frå Fylkeslegen:
Agnes Maria Stafsnes, ass. fylkeslege
Margaret Torbjørnsen, fylkessjukepleiar
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent, sekretær
Anne Grete Robøle, rådgjevar, revisjonsleiar