INNHOLD

1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknad

• skriftlege retningsliner for å forebyggje alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar,
• skriftlege retningsliner for å hindre spreiing av meticillinresistene gule stafylokokkar (MRSA) frå pasientar ved overflytting frå sjukehus utanom Norden, og
• skriftlege retningsliner for handhygiene.

Retningslinene er kjende og blir praktiserte ved Seksjon for thorax-kirurgi, post 4. Det overordna organisatoriske og faglege ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet er klart. Det følgjer av programmet kven som har ansvar for vidare oppfølging og dette ansvaret er kjent for dei det gjeld.

Avdeling for sykehushygiene har utført målretta og systematisk arbeid for å etablere og iverksetje infeksjonskontroll. Personalet i avdelinga er lett tilgjengeleg for råd og rettleiing, blir etterspurt og brukt, mellom andre av Seksjon for thorax-kirurgi.

Personalet i Seksjon for thorax-kirurgi, post 4 har tradisjon og kultur for kvalitetsforbetring, låg terskel for å ta opp og reagere på avvik og innarbeidd praksis for handhygiene. Infeksjonsfrekvensen er låg.

Innan dei reviderte områda blei det påpeikt følgjande avvik:

• Haukeland sykehus har ikkje luftsmitteisolat.
  Avvik frå Forskrift om tuberkulosekontroll § 3.6.
• Medisinsk seksjon ved Hjerteavdelingen har konstant korridorpasientar. Vedtekne retningsliner for infeksjonsforebyggande tiltak blir ikkje alltid følgde.
  Avvik frå Lov om sjukehus § 18, jf Lov om legar § 25 (forsvarleg verksemd).

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Behovet for isolat ved Haukeland sykehus, herunder ved post 4, Hjerteavdelinga er større enn tilgangen på isolat.
• Eit lagerrom på post 4 er einaste undersøkingsrom.

Dato: 30. april 1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem ivaretek dei ulike krava styresmaktene stiller. Revisjonen omfatta mellom anna om:

• internkontrollen i verksemda er hensiktsmessig og dekkjande.
• aktivitetane blir utført slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, ved synfaring og ved verifikasjonar. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekt ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje er omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for forbetring.

Avdelingsoverlegen ved Avdeling for sykehushygiene har permisjon i perioden 1. februar 1999 - 1. janauar 2000. I hans permisjon har leiande hygienesjukepleiar overteke det administrative ansvaret i avdelinga, ein overlege har det medisinsk faglege ansvaret og seksjonsoverlegen ved Infeksjonsseksjonen er konstituert smittevernlege ved sjukehuset.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner.
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus.
• Korrespondanse mellom Haukeland sykehus og Fylkeslegen, jf vedlegg 1.

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehald av programmet.

• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 2-1, jf Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 4-1 og § 7-11 og
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
• Forebygging av alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotika resistente bakteriar.
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3, jf. Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner -sykehusinfeksjoner § 2-2 punkt b1, jf Rundskriv IK 28/96.
• Handhygiene.
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 punkt b2.

Melding om tilsyn blei sendt til Haukeland sykehus 15. februar 1999.

Dokumentasjon som Fylkeslegen hadde bedt om blei motteken i ekspedisjonar av 25. februar, 5. og 11. mars 1999, jf vedlegg 1. Framlegg til program blei sendt 23. mars 1999, korrigert program blei sendt 30. mars 1999.

I opningsmøtet 8. april 1999 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det blei det gjennomført 11 intervju, synfaring på post 4 og verifikasjonar jf. kapittel 5. I sluttmøtet oppsummerte Fylkeslegen observasjonar og konklusjon frå tilsynet.

I vedlegg 2 er gitt ein oversikt over deltakarane ved dette tilsynet.

Undersøkingsrom Hjerteavdelingen, post 4
Rommet er ca 1,80 x 4 m. Det manglar vindauge og vask, dispenser for handdesinfeksjonsmiddel (Sterosol) er montert. Under synfaringa blei det opplyst at dette rommet er einaste undersøkingsrom på post 4 og at posten utanom dette ikkje disponerer særskilt rom for pasientsamtalar. Unntaksvis blir difor kontor for avdelingssjukepleiar brukt til dette.

Pasientrom, vaktrom, medikamentrom og skyllerom Hjerteavdelingen, post 4; har montert vask, dispenser for såpe og papirhandkle. Det er ikkje dispenser eller middel for handdesinfeksjon på alle rom.

Om isolat og isolasjon av pasientar
Skriftleg rapportering til direktør i brev av 25. februar 1999.

Skriftleg rapportering til blokkleiar ved Medisinsk serviceblokk i brev av 9. mars 1999.

Avvik frå:Forskrift om tuberkulosekontroll § 3.6.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at sjukehuset ikkje har luftsmitteisolat.
• Det blei stadfesta i sluttmøtet at sjukehuset ikkje har isolat som tilfredsstiller gjeldande krav til trykkregulering i luftsmitteisolat.

• Lov om sjukehus § 18, jf
• Lov om legar § 25 (forsvarleg verksemd).

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at det alltid er fire til fem korridorpasientar på kvar av dei to postane (post 1 og post 2).
• Pasientar som har følgjande tilstandar kan liggje på korridor:
  - hjarteinfarkt,
  - pneumoni,
  - urinvegsinfeksjonar,
  - sårinfeksjonar,
  - ikkje avklara tilstandar.
• Når det gjeld infeksjonsforebyggande tiltak kan ikkje alle vedtekne retningsliner bli gjennomført for korridorpasientane.
• Personleg integritet, personleg hygiene og tilstrekkeleg overvaking/observasjon blir ikkje tilfredsstillande ivareteke for korridorpasientane.
• Sjukehuset har skriftlege retningsliner om at pasientar med infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar ikkje blir lagt på (blir liggjande på) korridor. Desse retningslinene blir følgde ved Hjerteavdelingen.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at det er for få isolat og at den tekniske standarden ikkje er tilfredsstillande, jf. også observasjonar under avvik 1.
• Interne retningsliner om bruk av isolat blir brotne fleire gonger kvar veke fordi isolat ikkje er tilgjengeleg.
• Post 4 må ha pasientar med infeksjonar i avdelinga. Dette er i strid med interne retningsliner som seier at det ikkje skal vere slike pasientar der.
• Post 4 iverkset og følgjer vedtekne retingsliner for isolering for dei pasientane med infeksjonar som blir liggjande på posten.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at post 4 ikkje har anna undersøkingsrom og ikkje eige rom for pasientsamtalar. Unntaksvis blir kontor for avdelingssjukepleiar brukt til samtalerom.
• Ved verifikasjon går det fram at undersøkingsrommet er ca 1,80 x 4m, at det manglar vask og vindauge. Dispenser for handdesinfeksjon er montert på vegg.

Lovverk: Sjå rapporten pkt 3.

• Infeksjonskontrollprogram Haukeland sykehus, styringsdokument godkjent 19.12.96.
• Stillingsbeskriving avdelingsoverlege, datert 29.07.97.
• Stillingsbeskriving leiande hygienesjukepleiar, datert 29.07.97.
• Stillingsbeskriving hygienesjukepleiar, datert 19.06.97.

Frå hygienepermen:

• Kap 1.1.2 "Håndhygiene", godkjent 22.08.96.
• Kap 3.9 "Mottak av pasient fra sykehus utenfor Skandinavia MRSA forholdsregler", godkjent 5.12.96.
• Kap 3.10 "Håndtering av pasienter som er kolonisert eller infisert med bakterier med spesiell motstandsdyktighet mot antibiotika", godkjent 5.12.96.
• Kap 3.11 "Behandling (Sanering) av smittebærertilstand med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)", godkjent 12.12.96.
• Kap 3.12 "Prosedyrer ved mistanke om infeksjonsutbrudd i sykehuset".

Frå Kvalitetssystemet for Haukeland sykehus

• Oversyn styringsdokument
• Dok.nr.: HB 01-002 - K "Prosedyre for gjennomføring og oppfølging av interne kvalitetsrevisjoner", versjon 0.2 datert 5.09.97.
• Dok.nr.: HB 02-004 "Prosedyre for behandling av avvik", versjon 0.1 datert 27.01.97.
• Dok.nr.: HB 01-001- K "Standard retningslinjer for utarbeidelse av prosedyrer og annen styrende dokumentasjon", versjon 0.1 datert 15.04.97.
• Haukeland sykehus, revisjonsplan 1999, interne revisjonar.
• Mandat for kvalitetsutvalet gjeldande frå 1.01.98.
• Medlemmer/varamedlemmer i kvalitetsutvalet 1998.
• Medlemmer i skadeutvalet pr. august 1998.
• Mandat skadeutvalet av desember 1994.
• Oversyn over tilsette i Avdeling for sykehushygiene.
• Organiasjonsstruktur Haukeland sykehus.
• Organisasjonskart Medisinsk serviceblokk, oppdatert 1.1.1999.
• Brev med vedlegg av 24. februar 1999 til Fylkeslegen frå Avdeling for sykehushygiene om "Mikrobiologisk kontroll av luftkvaliteten ved rom der det foretas operative inngrep".

Vedlegg: "Rapport etter mikrobiologisk kontroll av luftkvaliteten ved operasjonsstuene", datert 22. februar 1999.

• Autoklav/sterilisator perm, Haukeland sykehus, godkjent 3.07.96.
• Resultat frå kontroll av ein autoklave i Sterilsentralen.

• Stillingsbeskriving avdelingsoverlege, ikkje datert eller signert.
• Haukeland sykehus, administrativ håndbok "Utfyllende vedlegg til stillingsbeskrivelse oversykepleier overjordmor", datert 4.03.98.
• Stillingsbeskriving for avdelingssjukepleiar ved Haukeland sykehus, ikkje datert eller signert.
• Beleggsstatistikk pr. avdeling/post Hjerteavdelingen frå og med 1.07.98 til og med 31.01.99.

• Personaloversikt for Hjerteavdelingen post 4, oppdatert 21.01.99.

• Dagsorden til møte i kvalitetsutvalet 18. mars 1999.
• Referat møte i kvalitetsutvalet 25. februar 1999, nr. 02/99.
• Brev av 9. mars 1999 frå avd.leiar Karin Harris til blokkleiar Medisinsk serviceblokk.
• Brev av 25. februar 1999 til direktøren frå seksjonsoverlege Infeksjonsseksjonen, fugerande smittevernlege Vidar Lehmann.
• Prevalens av sykehusinfeksjoner 1. kvartal 1999, datert 26. mars 1999.
• Interne skademeldinger, Haukeland sykehus 1998.
• Kopi av Melderevyen nr. 3/98.

• For gjennomsyn "Akuttmedisinsk metodebok for Medisinsk avdeling & Medisinsk seksjon, Hjerteavdelingen, Haukeland sykehus", 2. utgåve 1998.
• Prevalens av sykehusinfeksjoner 1. kvartal 1999, datert 26. mars 1999.
• Interne skademeldinger, Haukeland sykehus 1998.
• Kopi av Melderevyen nr. 3/98.

• Brev av 7. april 1997 "Registrering av sykehusinfeksjoner ved Haukeland sykehus 1996".

I tabellen under er det gitt oversyn over deltakarane på åpningsmøte og sluttmøte, og over personar som blei intervjua.

Frå Fylkeslegen:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Ass. fylkeslege Harald Aasen, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisor