1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2: Deltakarar ved revisjonen

Innhald i rapporten:
Denne rapporten omtalar avdekte avvik og merknader innan dei reviderte områda ved Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass. Systemrevisjonen omfatta:

• Fagleg forsvarleg verksemd (tilsynslova, legelova, sjukehuslova)
• Kapasitet (sjukehuslova, ventelisteforskrifta)
• Informasjon (legelova, ventelisteforskrifta)
• Internkontrollplikt (tilsynslova)

Hovudkonklusjon:
Ortopedisk seksjon har ikkje kapasitet til å oppfylle kravet om å gje behandling innan 6 månader til pasientar i prioriteringsgruppe II.

Innan dei områda som denne revisjonen omfatta, er kapasiteten ved Ortopedisk seksjon begrensa som fylgje av marginale personellressursar og ei hittil lite tenleg organisering av overvakingsavdelinga.

Innan dei reviderte områda er det avdekt følgjande avvik:

• Avvik frå krav om behandling innan 6 månader til pasientar i prioriteringsgruppe II, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § 3-3, jf § 4-1.
• Avvik frå krav om å gje pasientar i prioriteringsgruppe II anna behandlingstilbod i eller utanfor fylket når behandling ikkje kan gjevast innan 6 månader, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § 4 -2.
• Avvik frå krav om informasjon om når behandling kan bli gitt til pasientar som har venta meir enn 6 månader, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § § 4 -1 og § 4 - 2, jf § 2 -5.

Fylkeslegen har gitt merknader til følgjande:

• Internkontrollsystem
• Organisasjon
• Fagleg forsvarleg verksemd
• Pasientjournal

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det fyrste å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som fylgjer av lover og forskrifter for helsetenesta. For det andre er formålet å bidra til kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfatta m a:

• om verksemda vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett
• om internkontrollen i verksemda er føremålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik som dei er framstilte skriftleg og muntleg.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omhandlar avvik og merknader som vart avdekte ved revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkar potensial for betring.

Sjukehuset har iverksett tiltak som har auka kapasiteten ved poliklinikken. Ein konsekvens av dette er auka ventelister til elektiv kirurgi.

Med sikte på reduksjon av ventelistene har sjukehuset planlagt oppretting av dagkirurgisk eining frå hausten 1997. Realisering av planane føreset intern omorganisering av verksemda ved Kirurgisk avdeling, ombygging og investeringsmidlar.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Korrespondanse mellom Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass, jf vedlegg 1.

Fagleg forsvarleg verksemd:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus (sjukehuslova)
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990
• (ventelisteforskrifta)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient journalforskrifta).

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990 (ventelisteforskrifta).

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990 (ventelisteforskrifta)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta).

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova).

Melding om revisjon vart sendt til sjukehuset 20. februar 1997. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, vart motteken i ekspedisjon av 13. mars 1997. Program vart oversendt til sjukehuset 10. april 1997.

I opningsmøtet 17. april vart det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det vart gjennomført 6 intervju. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved revisjonen. I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat.

Kommentar:
Ortopedisk seksjon har for liten kapasitet i høve til talet på pasientar som ventar på innlegging og behandling. Tiltak som er iverksette for å auke poliklinikk-kapasitet, har medført auka ventelister til elektiv behandling. To område er særleg flaskehalsar ved ortopedisk seksjon: 1) Overvakingsavdelinga og 2) Personellressursar. Båe er kjende for leiinga ved sjukehuset

1. Overvakingsavdelinga:

Ved noverande organisering av overvakingsavdelinga har ikkje ortopedisk seksjon oversyn over eller reell styring over kapasiteten ved overvakingsavdelinga.

2) Personellressursar:

Låg bemanning i høve til sengetal og pasienttyngde begrensar kapasiteten ved overvakingsavdelinga til mottak av inntil ein respiratorpasient om gongen. Ved revisjonen blir det uttrykt behov for fleire spesialsjukepleiarar. I sjukehuset er dette tidlegare meldt tenesteveg. Overvakingsavdelinga har ikkje kapasitet til å ta imot pasientane, dersom dei fire operasjonsstovene var i bruk samstundes.

Marginale personellressursar på overvakingsavdelinga medfører:

• Jamlege strykingar på operasjonsprogrammet ved ortopedisk seksjon og ledig/unytta kapasitet på operasjonsavdelinga.
• For pasientane medfører det utsett operasjon, sjeldan meir enn ein dag.
• Press på ortopedisk seksjon om å ta imot pasientar med stort behov for overvaking frå overvakingsavdelinga.

Kapasiteten ved operasjonsavdelinga er redusert som fylgje av at det for tida ikkje er nok personell til operasjonsteam ved dei fire operasjonsstovene samtidig. Avdelinga er særleg sårbar for sjukefråvere. Det medfører jamleg at operasjonar må forskyvast/utsetjast.

Marginal bemanning og vanskar med å få kvalifiserte korttidsvikarar, har ringverknader og reduserer kapasiteten ved operasjonsavdeling, overvakingsavdeling og ortopedisk seksjon.

Utskrivingsklare pasientar:

Kapasiteten ved ortopedisk seksjon, 33 senger, er også påverka av at utskrivingsklare pasientar ventar på plass/ tilrettelegging av butilbod i kommune/bydel. Det er gjennomsnittleg 3 pasientar som til ei kvar tid ventar. Personalet på sengepost brukar dagleg mykje tid for å oppnå kontakt med kommunale pleie- og omsorgstenester for å avtale utskriving.

Konsekvensane for innlagde pasientar som ventar operasjon, er omtalte over. Konsekvensane for pasientar som ventar på innlegging, er lengre ventetid.

Kommentar:
Ortopedisk seksjon har ikkje prosedyrar for å søke pasientar til sjukehus utanfor fylket, jf ventetidsforskrifta § 4 -2 og rundskriv IK I-29/93.

Det blir vidare opplyst at:

• Samarbeid mellom sjukehusa i Hordaland om å tilby behandling til ortopediske pasientar, er svært begrensa.
• Det i svært lite omfang er samordning mellom sjukehusa i Bergen sjukehusområde om ventelister.
• Gevinsten for pasientane, målt i redusert ventetid, er marginal fordi DSH vanlegvis klarer å tilby operasjon/behandling omtrent til same tid som pasienten evt kunne fått behandling i anna fylke. Meirarbeidet med å legge til rette for behandling av pasientane i anna fylke, står ikkje i høve til gevinsten.

Kommentar:
Sjukehuset har ikkje prosedyrar eller faste rutinar for informasjon til pasientar om ventetid, jf ventetidsforskrifta § 2 -5, tredje ledd. Ein del pasientar får muntleg informasjon om ventetid som kan påreknast ved poliklinisk undersøking. Tilvisande lege får skriftleg melding om prioriteringsgruppe, men ikkje om ventetid.

Pasientar som har venta meir enn 6 månader på behandling får ikkje ny melding om når behandling kan bli gitt. For liten merkantil kapasitet blir oppgitt som årsak til at skriftlege meldingar ikkje blir sende. Det blir opplyst at informasjon til pasientane om ventetid og prioriteringsgruppe vil bli gitt skriftleg når PIMS blir innført og fungerer som føresett. Førebels er innføringa utsett.

Kommentar: På revisjonstidspunktet føreligg ikkje konkrete planar for etablering av internkontrollsystem, jf lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd. Sjukehuset avventar tilråding om vidare framdrift i dette arbeidet frå eit konsulentfirma. Leiinga ved sjukehuset har så langt ikkje delegert oppgåver eller gitt intern opplæring. På dette tidspunktet er det ikkje klart kven som er tillagt ansvar for internkontroll på ortopedisk seksjon, herunder ansvar for utvikling, skriftleggjering og godkjenning av prosedyrar for sjukepleiarar og legar.

Kommentar: Jf avvik 1 kan sjukehuset, ortopedisk seksjon, ut frå opplysningar i pasientjournalane til ein del av pasientane dokumentere medisinske konsekvensar av lang ventid. Det gjeld både forverring av skade/større skade i løpet av ventetida og dårlegare utgangspunkt for behandlingsresultat og framtidig funksjon. Det gjeld til dømes yngre pasientar som ventar på behandling for kneskade. Det fylgjer av plikt til å etablere internkontrollsystem, tilsynslova § 3, 1. ledd at verksemda skal organiserast slik at krava til fagleg forsvarleg verksemd, blir oppfylte.

Kommentar: Mykje tid går med til å leite etter journalar og røntgenbilde. Ved revisjonen blir fylkeslegen informert om at organisering av journalen er lite hensiktmessig slik at den blir uoversiktleg og tidkrevjande å finne fram i. Det er også reist spørsmål om den er utilstrekkeleg som fylgje av utilstrekkeleg kapasitet i dei merkantile tenestene. Sjukehuset har to journalsystem for pasientjournal, for poliklinikk og for sengepost. Dersom journalopplysningar frå poliklinikk ikkje blir etterspurde, vil dei heller ikkje inngå i pasientjournal ved sengepost.

Vedlegg 1 - DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Jf ekspedisjon frå Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass 13. mars 1997:

• Rapport fra arbeidsgruppe vedrørende fordeling av kirurgiske pasienter i Bergens-området, av 22. juni 1990.Velkommen som nyansatt ved Kirurgisk avdeling post G.
• Årsrapport 1995
• Styrets årsberetning 1995
• Årsrapport 1996, Kirurgisk avdeling, 10. mars 1997
• Organisasjonsplan 1994
• Framlegg til stillingsinstruks for seksjonsoverlege (fagansvarlig overlege), november 1996
• Instruks for avdelingssykepleier ved Diakonissehjemmets Sykehus Haraldsplass, av 14. mars 1997.
• Budsjett 1995 og 1995 med budsjettkommentarar
• Oversyn over personell og ledige stillingar 1996
• Orientering om undervisning av assistentlegar og legar,
• Orientering om opplæringsprogram og rutinar for faglig oppdatering av sjukepleiarar
• Ventelistetal for Kirurgisk avdeling pr 28. februar 1997, av 4. mars 1997
• Kvalitet, av desember 1993
• Kvalitetshandbok, av desember 1993
• Rogalandsforskning: Kvalitetsstatus ved Diakonissehjemmets Sykehus Haraldsplass, av 30. august 1997.
• Mål og verdigrunnlag for sykepleien ved Diakonissehjemmets Sykehus Haraldsplass

Frå Hordaland fylkeskommune, Helse- og sosialavdelinga til sjukehusa i Hordaland.

• Prosjekt ventelistedugnad, av 24. juni 1996.
• Oppfølging av ventelisteutvalet - overføring av pasientar internt i fylket, av 30. september 1996.
• Innsending av referat frå møte i lokale ventelisteutval og samordningsmøtet.
• Overføring av pasientar i prioriteringsgruppe 2 - mellombelse retningsliner ved overføring til andre sjukehus og kjøp av tenester, av 7. november 1996.
• Notat: samordning av ortopedisk verksemd i Bergensområdet, av 7. oktober 1996.

Helse og sosialplan for Hordaland fylkeskommune, mål og strategiar og handlingsprogram.

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED SYSTEMREVISJON VED ORTOPEDISK SEKSJON, KIRURGISK AVDELING, DIAKONISSEHJEMMETS SYKEHUS HARALDSPLASS 17. APRIL 1997.

Tabellen gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass. fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
• Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes
• Førstekonsulent Anne Grete Robøle
• Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen, observatør
• Rådgjevar Ruth Andresen, Statens helsetilsyn, observatør