INNHALD

1. Innleiing
2. Særlege tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for tilsynet
Vedlegg 2: Verifikasjonar som vart utførte ved tilsynet
Vedlegg 3: Deltakarar ved tilsynet

Innhald i rapporten: Denne rapporten omtalar påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda i Ulvik herad 10. og 11. juni 1998. Tilsynet vart utført med heimel i lov om statleg tilsyn med helsetenesta og var del av eit landsomfattande tilsyn med helsetenestene til eldre. Fylkeslegen i Hordaland gjennomførte tilsynet etter oppdrag frå Statens helsetilsyn. Det er gjennomført tre slike tilsyn i Hordaland.

Hovudkonklusjon: Pleie- og omsorgstenestene er komne kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem. Ved tilsynet vart det uttrykt vilje til og ønskje om å få etablert internkontroll.

Heradet har dei siste par åra hatt dårleg legedekking, men situasjonen er endra til det betre etter at kommunelege II vart fast tilsett i februar 1998. Både helsepersonell og pasientar er no godt nøgde med legetenestene.

Heimetenestene har for tida ledige stillingar for sjukepleiarar og dette påverkar verksemda mellom anna ved at hjelpepleiarar vert sette til å ivareta sjukepleiaroppgåver. Det er opplyst at sjukepleiarane har eit stort arbeids- og vaktpress, men det er ikkje rapportert at dette har eller har hatt konsekvensar i form av uforsvarlege tilhøve for pasientane.

Også ved sjukeheimen er det ledige stillingar for sjukepleiarar. Det er ikkje ventelister for å få plass. Dette skjer dels ved at heimetenesta unngår å ta initiativ til å få pasientar til å søkje plass når det er fullt på Ulvik sjuke- og aldersheim, og dels ved at både heimetenestene og Ulvik sjuke- og aldersheim strekkjer seg langt når det trengst. Ulvik herad kjøper i tillegg sjukeheimsplassar i annan kommune.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Pasientar ved Ulvik sjuke- og aldersheim er ikkje alltid undersøkte av lege i samsvar med krava i journalforskrifta. Avvik frå forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 6 og 7, jf lov om legar § 43.
• Alle relevante opplysningar for behandling av pasientar i heimetenestene vert ikkje ført i pasientjournal/kardex. Avvik frå krav i forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, første ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43.
• Sakshandsaming ved søknad om heimesjukepleie og plass i sjukeheim er ikkje i samsvar med regelverket. Avvik frå krav i lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 2-4 og lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 17, § 23, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknad:

• Pleie- og omsorgstenestene i Ulvik herad er komne kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem. Krav til etablering av internkontroll følgjer av tilsynslova, og krav om system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov vert ivaretatt følgjer av kvalitetsforskrifta.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med helsetenester til eldre i heimetenestene i Ulvik herad og Ulvik sjuke- og aldersheim 10. og 11. juni 1998. Tilsynet var del av eit landsomfattande tilsyn med helsetenestene til eldre gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring ved Ulvik sjuke- og aldersheim og verifikasjonar, jf vedlegg 2. Rapporten omhandlar avvik og merknader som vart avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Omorganisering av pleie- og omsorgstenestene i Ulvik vart starta hausten 1994 og er nyleg sluttført. Det er rapportert at den nye organisasjonen med integrerte tenester no fungerer godt.

Heradet har hatt dårleg legedekking ei tid, men situasjonen er betre etter at kommunelege II vart fast tilsett i februar 1998. Både helsepersonell og pasientar er no godt nøgde med legetenestene.

Ulvik herad har problem med å rekruttere sjukepleiarar. Då tilsynet vart gjennomført var det 3 ledige sjukepleiarstillingar innan pleie og omsorg.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelsetenestelova)
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningslova)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
• Forskrift av 14. november 1988 for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie (sjukeheimsforskrifta)
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie og omsorgstenestene (kvalitetsforskrifta)
• Korrespondanse mellom Ulvik herad og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Ulvik herad, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf vedlegg 2.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til helsetenester til eldre i heimetenestene i Ulvik herad og ved Ulvik sjuke- og aldersheim og om desse tenestene oppfyller krav til:

• Internkontroll.
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Saksbehandling ved tildeling av tenester og ved avslag på søknad om tenester.
  Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, § 2-1 og § 2-4, jf § 1-1 og 1-3.
• Dekking av grunnleggjande behov.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 1 og 3.
  Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.
  Lov om leger av 27. februar 1997, § 43.
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

5. Gjennomføring

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt til Ulvik herad 16. april 1998. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, vart motteken i ekspedisjon av 6. mai 1998. Program vart oversendt 22. mai 1998.

I opningsmøtet 10. juni vart det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det vart gjennomført 8 intervju, synfaring ved Ulvik sjuke- og aldersheim og verifikasjonar, jf vedlegg 2. I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 3 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

6. Avvik

Avvik frå:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 6 og § 7, jf lov om legar § 43.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved verifikasjon av pasientjournalar går det fram at innkomststatus ikkje alltid var ført, eventuelt var denne ført lang tid etter innlegging. Årleg status for langtidspasientar var ikkje alltid ført, jf journalforskrifta § 7. I enkelte journalar var det gjort notat som kunne tyde på at det var gjennomført ein status, men notatet var for knapt til at dette var dokumentert. I ettertid har slike journalnotat minimal verdi for andre enn eventuelt den legen som gjorde undersøkinga, jf journalforskrifta § 6, første ledd. Status ved utskriving vart ikkje funne.

Avvik frå:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, 1. ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I dokumentasjon tilsend før tilsynet er det opplyst at pleie- og omsorgstenestene ikkje har skriftlege rutinar for journalføring ut over det som går fram av journalforskrifta.
• Ved verifikasjon av kardex for pasientar i heimetenestene, rapportbok, heimesjukepleiebok og arbeidslister for dag og kveld går det fram at fleire viktige observasjonar og tiltak ikkje var overført frå rapportane/bøkene til kardex. Døme på dette er blodsukkermålingar og dosering av insulin, melding om betente sår og injeksjonar som er sett.
• Fylkeslegen vart informert om at dei framlagde arbeidslistene er av ny dato. Det er plass for å skrive rapport frå kveldsvaktene på deira arbeidslister. Desse er opplyst å skulle erstatte rapportboka. Ved tilsynet var likevel begge rapporteringssystem i bruk. For å få med all relevant informasjon om pasientane, må ein gå gjennom fleire system for rapportering/ informasjonsregistrering og systematisere opplysningane i høve til den einskilde pasienten.

Kommentar:
Praksis som vert følgd inneber stor grad av dobbeltføring og betydeleg risiko for svikt i samband med manglande overføring av viktig informasjon til kardex. Vedrørande rapportbok og heimesjukepleiebok heiter det i rundskriv frå Helsedirektoratet, IK-1/91 mellom anna: "Blant annet på grunn av personregisterlovens regler, vil en sykepleier ikke selv ha anledning til å oppbevare notatene slik at de utgjør et register/arkiv med personidentifiserbare opplysninger. Nedtegnelser som ikke makuleres må oppbevares i pasientjournalen." Jf. Personregisterlova § 6.

I rundskrivet heiter det vidare: "...det er viktig at journalen gir best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen." (Vår understreking.)

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 2-4.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §17, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.

Følgjande observasjon ligg til grunn for avviket:

• På skjemaet for søknad om tenester innanfor pleie og omsorg ("Eigenerklæring ved søknad om: - " ), er det ikkje skilt mellom søknad på plass i aldersheim og sjukeheim. Det er heller ikkje skilt mellom korttidsplass og fast plass.
• I dei standardiserte breva, "Søknad om institusjonsplass. Melding om vedtak", som vert sende ut til dei som får tildelt plass i institusjonen, er vedtaket ikkje grunngitt, jf forvaltningslova §§ 24 og 25. Alle brev har ein standardisert merknad. Denne merknaden gir inntrykk av at søkjar kan misse institusjonsplassen på eit seinare tidspunkt dersom andre treng den meir. Jf. kommunehelsetenestelova § 2-1 skal avgjerd om tildeling eller avslag på søknad om helsetenester vurderast og grunngjevast ut frå faglege vurderingar. Det følgjer av dette at korkje tildeling eller avslag kan grunngjevast med plasstilhøve.
• Brevet som gjeld tildeling av plass i sjukeheim refererer til "behov for aldersheimsplass" i merknaden. Vidare er det opplyst om feil klageinstans. Jf kommunehelsetenestelova § 2-4 skal klager på avslag på søknad om tenester etter kommunehelsetenestelova § 2-1 behandlast av det organ kommunestyret bestemmer. Dersom klagen vert avvist av kommunen sitt klageorgan eller om avgjerda går i mot klagar, kan det klagast til fylkeslegen.
• Ved verifikasjon av søknad og møteprotokoll/referat frå møte i inntaksnemnda, finn ein døme på at søknad om "institusjonsplass" etter drøfting vart vurdert slik at inntaksnemnda meinte at søkjar burde få fast plass, "eventuelt i aldersheimsavdelingen". Det vart fatta vedtak om at søkjar skulle få fast plass i Ulvik sjuke- og aldersheim. I det skriftlege svaret til søkjar heitte det at det var tildelt "plass i sjukeheimsavdelinga".
• I intervju vart det gitt ulike opplysningar om kvar vedtaka om tildeling av institusjonsplass var oppbevart. Fylkeslegen verifiserte pasientjournalar og perm med opplysningar om vederlag for opphald i institusjon ("Økonomiperm") utan å finne kopi av vedtak frå dei siste åra.
• Det vart opplyst at det ikkje vert gitt skriftleg vedtak om tildeling av heimesjukepleie.

Kommentar:
Ein svært viktig del av sakshandsaminga er å ivareta rettane til den som søkjer.

Verksemda (forvaltningsorganet) skal sjå til at saka er så godt opplyst som råd før vedtak vert fatta, jf forvaltningslova § 17, første ledd. Verksemda skal deretter fatte vedtak i form av tildeling eller avslag. Søkjar skal ha melding om vedtaket, fortrinnsvis skriftleg, og alle vedtak skal grunngjevast med dei unntak som er nemnt i forvaltningslova § 24 andre ledd, også dersom det vert tildelt anna tilbod enn det vedkomande har søkt om.

Ein søknad om "institusjonsplass" kan vere søknad om plass i alders- eller sjukeheim, og det kan vere søknad om korttids- eller fast plass. Å vurdere søknad om plass i "institusjon" og kunne grunngje vedtaket, vil ikkje vere mogeleg med mindre verksemda har innhenta tilleggsopplysningar slik at det er klart kva det er søkt om.

Vedtak som inntaksnemnda fattar ved søknad om plass i institusjon, står i møtereferatet/-protokollen. Vedtaket kan ikkje omformulerast i brevet som går til søkjar. Det må opplysast om rett klageinstans og rett klagefrist.

Vedrørande heimesjukepleie vart det opplyst at det dei seinare åra aldri har vore gitt avslag på søknad om dette, og at ein difor ikkje har sett behov for skriftelege vedtak om tildeling. I § 27 i forvaltningslova heiter det at "underretning om vedtak" i regelen skal gjevast skriftleg. Det er opna for å informere muntleg dersom det er "særlig byrdefullt" for forvaltningsorganet å gje skriftleg melding eller at saka hastar, men dette er unntaket og ikkje regelen.

Når det ikkje vert sendt skriftleg melding om vedtak, vedtaket ikkje er grunngitt og det heller ikkje er gitt informasjon om klagerett, har ikkje kommunen oppfylt krav til saksbehandling. Søkjaren vert ikkje informert om retten sin til å klage på ei teneste som til dømes kan vere i mindre omfang enn omsøkt.

7. Merknader

Merknad 1.
Pleie- og omsorgstenestene i Ulvik herad er komne kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem.

Kommentar:
Krav om internkontroll følgjer av tilsynslova § 3, første ledd. Krav om system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov vert ivaretatt, følgjer av kvalitetsforskrifta § 3.

Arbeidet med opplæring av dei tilsette og fordeling av oppgåver er i gang i samsvar med plan som fylkeslegen fekk kopi av ved tilsynet. Ved tidspunkt for tilsynet var det i gang arbeid med å lage skriftlege prosedyrar, men berre ei var ferdig.

Det er ikkje etablert system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov er ivaretatt.

• Det manglar rutinar for å føre avgjerd om å ha drikkeliste for einskildpasientar i kardex/ pasientjournal. Dette går fram både av intervju og ved verifikasjon av kardex/ pasientjournal. Ved tilsynet vart det gjeve opplysningar om ulik praksis ved sjukeheimen når det gjeld dokumentasjon av væskeinntak.
• Det manglar rutinar for å sikre at pasientar får dagleg munnstell og å registrere når pasientar treng tannbehandling eller når dei tek i mot/avslår tilbod om tannbehandling/-tilsyn. I intervju vart det opplyst at munnstell vert sett på som ein del av den personlege hygiena, men felles praksis kunne ikkje dokumenterast. Det kunne heller ikkje dokumenterast om pasientane får regelmessig tilbod om tannpleie/ -behandling eller om dei tek i mot tilbodet.

Jf avvik 2 har kommunen ikkje skriftlege prosedyrar for journalføring. I rundskriv frå Helsedirektoretet IK 1/91 heiter det: " - det er viktig at journalen gir det best mulige inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen."

• Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtenesten i kommunane. Samanlikningstal for kommunane 1997, kommune 1233 Ulvik.
• Handlingsplan for styrking av eldreomsorga i Ulvik herad 1998 - 2001.
  

I ekspedisjon av 06.05.98 mottok fylkeslegen følgjande dokumentasjon frå Ulvik herad.

• Framlegg til helse- og sosialplan for Ulvik herad, november 1988.
• Målsetjing for sjukeheimen, udatert, og referat frå gruppearbeid vedk. arbeidsmiljøgransking, 04.03.97.
• Årsmelding for 1997.
• Organisasjonskart. (Udatert)
• Utlysingstekst for pleie- og omsorgsleiar, søknadsfreist 15. 09.97.
• Forslag til avtale om tilsynslege sine arbeidsoppgåver ved Ulvik sjuke- og aldersheim, stempla 14.04.97.
• Rutine ved søknad om plass i institusjon, datert 16.08.94.
• Søknadsskjema ("Eigenerklæring ved søknad om ...").
• "Kriteriar for tildeling av plass og bortfall av plass i aldersheim -", udatert.
• "Kriteriar for tildeling og bortfall av plass i sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie -", udatert.
• Standardbrev ved tildeling av korttidsplass.
• Standardbrev etter søknad om sjukeheimsplass.
• Forslag til retningsliner for medisinhandtering på Ulvik sjuke- og aldersheim datert 10.11.92 og signert av tilsynslege, styrar og tilsynsfarmasøyt.
• Delegasjonsskriv "Retningsliner for hjelpepleiarar som delar ut medisin".
• Vegvisar i registrering av feil og nesten-feil, ulukker og nesten-ulukker, november 94.
• Opplæringsplan 1998 - 2001, datert 26.11.97.
• Resultat av spørreundersøking - Kartlegging av kompetanse/ynskje om opplæring i samb. med arbeidsmiljøprosjekt.

I. pleie- og omsorgstenesta i Ulvik herad

• Plan for kvalitetssystem
• Presentasjon av kvalitetssikring og internkontroll for tilsette i pleie- og omsorgstenesta (kopi av transparentar og utdelt materiell)
• Melding om vedtak etter søknad om plass i institusjon. Ulike standardbrev for tildeling av plass i aldersheim og i sjukeheim.

• Pasientjournalar
  Verifikasjon av åtte tilfeldig valde pasientjournalar, inklusive kardex.
• "Dokterbok"
• Referat frå møte i inntaksnemnda / Inntaksnemnda si møtebok
  Møte 02.04.98 og 05.06.98.
• "Økonomiperm"; "Pasientar ved sjukeheimen/Kopi av vederlag for opphald i institusjon"
  Permen inneheld dokumentasjon vedrørande vederlag for plass i institusjon. Enkelte gamle vedtak om tildeling av plass i Ulvik sjuke- og aldersheim. Ingen vedtak av ny dato.
• Utkast til prosedyre for mottak av ny pasient og liste over område der prosedyre manglar.

• Kardex
• Rapportbok
• "Hjemmesykepleiebok"
• Arbeidslister
• Skjema for individuell omsorgsplan