1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2: Deltakarar ved revisjonen

Innhald i rapporten:
Denne rapporten omtalar avdekte avvik og merknader innan dei reviderte områda ved legevakt i Fjell kommune. Systemrevisjonen omfatta:

• Ansvar og organisering
• Tilgang til legevakttenester
• Journalføring og dokumentasjon
• Fagleg forsvarleg verksemd (tilsynslova, legelova, sjukehuslova)
• Internkontroll

Hovudkonklusjon:
Det er to tilhøve som det er særleg grunnlag for å fokusere på, tilgangen til legevakttenester og manglar ved internkontrollsystemet.

• Innbyggarane i Fjell kommune har tilgang til legevakttenester 24 timar i døgnet. Slik det går fram av merknad 4, er det imidlertid grunnlag for å vurdere om bruken av denne tenesta er for omfattande.
• Ansvarstilhøva i organisasjonen er uklare. Sjukepleiarane på legevaktsentralen kjenner etablerte prosedyrar. For legevaktlegar er dei skriftlege prosedyrane delvis ukjende. Det er ikkje etablert rutinar som sikrar informasjon og opplæring til legar som deltek i vakt-ordninga. Det er ulik praksis mellom legane som deltek i vaktordninga med omsyn til ønskje om siling av pasientar til legevakt og med omsyn til kommunikasjon med legevaktsentralen.

Fylkeslegen finn såleis at internkontrollsystemet som kommunen er pålagt i lov om statleg tilsyn § 3, 1 ledd, ikkje er i samsvar med lovpålagte krav eller hensiktsmessig i høve til verksemda.

Det er påpeikt eit avvik:

1. Avvik frå krav til internkontrollsystem, jf lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1 ledd.

Fylkeslegen har gitt merknader til følgjande:

• Uklar organisasjon og uklare ansvarstilhøve.
• Vanskelege arbeidstilhøve ved legevaktsentralen.
• Opplæring og informasjon til legevaktlege er tilfeldig.
• Tilgang til legevaktlege er påverka av ulik praksis mellom legane.
• Mangel på felles rutinar for journalføring.
• Arbeid med internkontrollsystem er lite kjent.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å vurdere korleis kommunen ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta. For det andre er formålet å bidra til kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfatta mellom anna;

• om verksemda vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett for legevakt og medisinsk nødmeldeteneste,
• om internkontrollen i verksemda er formålstenleg og dekkjande,
• om aktivitetar vert utførte slik som dei er framstilte skriftleg og muntleg.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omtalar avvik og merknader som vart gjevne.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men dertilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for forbetring.

Kommunelege I har delegert oppgåver som gjeld legevakt og medisinsk nødmeldeteneste til kommunelege II i Fjell kommune. Legevaktordninga er for tida 11-delt. Av legane som deltek i legevaktordninga, er det 7 legar som er tilsette eller har driftsavtale i ein av kommunane. Dei andre legane (for tida 4 "eksterne" legar), har sitt faste arbeid i andre kommunar.

Sotra legevaktsentral er fysisk lokalisert til Fjell sjukeheim. Styrar ved sjukeheimen er dagleg leiar for legevaktsentralen med særleg plikt til å overvake den daglege verksemda. Alle sjukepleiarane deltek i arbeidet ved legevaktsentralen og i dagleg verksemd ved sjukeheimen. Ved opprettinga av sentralen fekk sjukeheimen 1 ½ stiling (½ stilling x 3) for sjukepleiarar. På vanlege vekedagar skal sentralen ta imot meldingar og formidle kontakt med legevaktlege frå klokka 15.15 til 08.00 neste dag. På dagtid/i vanleg kontortid skal innbyggarane kontakte næraste legekontor. Legevaktsentralen mottek også oppringingar på dagtid og gjev i slike tilfelle informasjon om kvar lege kan treffast.

Fullstendig systembeskriving for medisinsk nødmeldeteneste vart ikkje lagt fram for fylkeslegen ved dette tilsynet.

Slik det går fram i vedlegg 2, føreligg det eit forslag til revidert systembeskriving for medisinsk nødmeldeteneste frå 1988. Dette er ikkje vedteke.

Saksframlegg om ny organisering av legevakttenesta på Sotra er planlagt fremja for kommunestyret i Fjell kommune innan utgangen av året.

Aktuelle lover og forskrifter

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelselova)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldeteneste
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)

Dokumentasjon frå Fjell kommune, jf vedlegg 1.


4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrensa til å vurdere om legevakttenesta i Fjell kommune oppfyller følgjande krav:

Organisering og ansvar:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelselova) § 1 - 3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldeteneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta
• (tilsynslova) § 3.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelselova) § 1 - 3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldeteneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta
• (tilsynslova) § 3.

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova) § 43
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldeteneste
• §§ 6.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelselova) §§ 1 - 3, 6 - 1 og 6 - 2.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldeteneste.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova) §§ 17 og 25.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta).

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova) § 3.

Melding om revisjon vart sendt til kommunen 16. juli 1997. Fylkeslegen mottok ikkje dokumentasjon slik det var bedt om i samband med at varselet om tilsyn vart oversendt. Desse opplysningane vart etterlyste i skriv av 2. september 1997. Program vart oversendt til kommunen 23. september 1997.

I opningsmøtet 2. oktober vart det gjeve informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det vart gjennomført fem intervju. I vedlegg 2 er det gjeve eit oversyn over deltakarane ved revisjonen. I sluttmøtet gav fylkeslegen ei oppsummering med presentasjon av resultat.

Kommentar:
Innan dei reviderte områda, finn fylkeslegen at internkontrollsystem som kommunen er pålagt i tilsynslova § 3, 1. ledd, ikkje er i samsvar med lovpålagte krav eller hensiktsmessig i høve til verksemda, jf merknadane 1- 6.

Kommentar:
I praksis fungerer ikkje organisasjonen slik som denne er beskriven i retningsliner, jf vedlegg 1. For enkelte er det til dels ukjent kven som har ansvar for kva område. Retningsliner av 4.11.86 er ikkje kjende for alle.

Ved revisjonen vart det opplyst at ansvaret for daglege praktiske oppgåver som gjeld legevakttenester og medisinsk nødmeldeteneste er delegerte frå kommunelege I til lege tilsett i kommunelege II-stilling. Ansvarstilhøva vart omtalte som uklare, til dømes når det gjeld eventuelt ansvar for instruksjon og rettleiing av tilsette ved legevaktsentralen, om ansvaret omfattar informasjon til og opplæring av legar som skal delta i legevaktordninga og ansvar for justering av prosedyrar.

Avgrensing av ansvar mellom styrar på sjukeheimen og kommunelege II er uklart på fleire område. Det er til dømes gjeve ulike opplysningar om kven som følgjer opp og eventuelt korrigerer feil og/ eller klager som er loggførte ved legevaktsentralen.

Fylkeslegen meiner det er godtgjort at denne organisasjonen er sårbar. Den fungerer som følgje av at personell i nøkkelfunksjonar er stabile og at dei strekkjer seg langt for å imøtekoma behov hjå brukarane og vidare av at dei som arbeider ved legevaktsentralen kjenner lokale tilhøve, dei ulike arbeidsrutinane til legane som deltek i legevaktordninga og dei praktiske rutinane som gjeld for medisinsk nødmeldeteneste.

Kommentar:
Merknaden er gjeven med bakgrunn i følgjande tilhøve:

• Det er rapportert at bemanninga ved sjukeheimen er knapp i høve til omfanget av oppgåver som gjeld legevaktsentralen. Om natta er det ein sjukepleiar på vakt. På kveldsvakt og i helgene er det to sjukepleiarar som deler oppgåvene seg imellom. Stillingane som sjukeheimen fekk tilført ved etablering av sentralen, kompenserer ikkje for meirbelastning som følgje av at arbeidsoppgåvene ved sentralen no er meir omfattande enn i 1986. Oppgåver som gjeld legevaktsentralen har første prioritet og legg no beslag på ein større del av personellressursane enn tidlegare føresett. Det vart rapportert at det går ut over andre oppgåver som sjukepleiarane har ved sjukeheimen, men ikkje om fagleg uforsvarlege tilhøve.
• Jf merknad 4 er arbeidsmengd og arbeidsform ved legevaktsentalen påverka av ulik praksis mellom legane som deltek i vaktordninga, også av at legevaktlege ikkje svarar på anrop eller ikkje er der han har opplyst at han skal vere å treffe.
• Fysisk plassering av legevaktsentralen på vaktrom/opphaldsrom på sjukeheimen er ikkje hensiktsmessig i høve til behov for skjerming og ro til å ivareta oppgåvene.

Spørsmål som gjeld bemanning ved legevaktsentralen er kjende for leiinga i kommunen.

Ulik praksis mellom legane med omsyn til å svare på anrop frå legevaktsentralen og til å informere om kvar dei er, er dokumentert, kjent og ikkje i samsvar med retningslinene av 4. november 1986. Ved revisjonen vart det ikkje gjeve opplysningar som viser at det er teke initiativ for å korrigere praksis. Endra lokalisering av legevaktsentral vert vurdert i samband med plan for omorganisering av legevakttenesta, jf kapittel 2.

Kommentar:
Dei faste legevaktlegane har av og til felles møter, omlag ein gong i året. Det er elles ikkje faste rutinar for opplæring og informasjon.

Fylkeslegen vart informert om at opplæring og informasjon til legevaktlegar skal gjevast ved det kontoret legen skal ha som vaktkontor. Det er gjeve motstridande opplysningar om korleis dette fungerer i praksis.

Det føreligg ikkje rutinar som sikrar at gjeldande skriftlege retningsliner, jf vedlegg 1, er kjende for dei legane som deltek i legevaktordninga.

Det føreligg ikkje formelle avtalar mellom dei "eksterne" legevaktlegane og kommunen.

Kommunen har ikkje sett krav til legane med omsyn til praksis og har ved denne revisjonen ikkje godtgjort at det er prosedyrar eller praksis som sikrar at krav som følgjer av lover, forskrifter og gjeldande skriftlege retningsliner, vert følgde.

Kommentar:
Det er opplyst at tilgang til legevaktlege generelt er tilfredsstillande. Vaktene kan vere svært travle og til tider er det lang ventetid frå behov er meldt til legekonsultasjon finn stad.

Innan dei områda som denne revisjonen omfatta, vart det rapportert at følgjande tilhøve i særleg grad påverkar tilgang til og bruk av legevaktlege:

A. Legevaktlege er ikkje komen til kommunen når vakta byrjar/er reist frå kommunen før vakta sluttar. Kommunane Fjell og Sund er avhengige av at fleire (5) legar som arbeider i andre kommunar, deltek i legevaktordninga. I overgangen frå kontortid til legevakt, kan det vere vanskeleg å få kontakt fordi legen som har vakt ikkje er komen til kommunen når vakta byrjar eller er reist frå kommunen før vakta sluttar.

B. Arbeidsbelastning på legevaktlege er stor. Det er rapportert at arbeidspresset på legevaktlegane er stort og vidare at inntil 50 % av konsultasjonane ikkje er øyeblikkeleg hjelp, men sjukdom eller problemstillingar som kunne/burde venta til dagen etter. Nokre legar ønskjer å ha det slik.

C. Det er ulik praksis mellom legane med omsyn til ønskje om "siling" av oppringingar til legevaktsentralen. Det varierer frå ønskje om å få meldt alle oppringingar slik at legen sjølv kan vurdere aktuelle problemstilling, til ønskje om at sjukepleiarane i større grad skal "sile" oppringingane og skjerme legen.

Forholda som er nemnde under punkt B og C har mellom anna følgjande konsekvensar:

• Innbyggarane har nærast ei forventning om at legevaktlege fungerer som "eit kveldsope legekontor".
• Det kan gå lang tid frå behov er meldt til legevaktlege kan sjå til akutt sjuke pasientar på grunn av stor pågang av pasientar.
• Lang "ventetid" fører til fleire oppringingar til legevaktsentralen.
• Personalet ved legevaktsentralen må justere praksis for siling av pasientar og informasjon til pasientar alt etter kva lege som har vakt.
• Når legevaktsentralen skal skjerme legevaktlege aukar arbeidsmengde for tilsette ved sentralen ved at dei brukar meir tid på kvar oppringing og dessutan ved at talet på oppringingar aukar. Formidling av alle oppringingar til legevaktlege aukar arbeidsbelastning for legen, og det påverkar ventetid for pasientane.

Legane har ulik praksis for kommunikasjon med legevaktsentralen og praksis samsvarer ikkje med retningslinene. Enkelte legar er seine til å svare på anrop over BL-nettet. Ein av legane som deltek i legevaktordninga brukar berre personsøkar, ikkje radio slik det er krav om.

Fylkeslegen meiner at så ulik praksis mellom legane som det er dokumentert ved denne revisjonen, ikkje er hensiktsmessig og vidare at det inneber risiko for svikt. Bruk av legevaktlege der inntil 50% konsultasjonane kunne ha venta til neste dag samsvarer i liten grad med formålet med medisinsk nødmeldeteneste og legevakt. I forskrift om medisinsk nødmeldeteneste § 2-1 er omgrepet "nød" definert som "befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell i vakt." Etablert praksis må kunne seiast å vere vesentleg meir open og med mogeleg risiko for at pasientar med behov for øyeblikkeleg hjelp må vente.

Fylkeslegen kan ikkje sjå at det er hensiktsmessig at personalet på legevaktsentralen må justere praksis for "siling" og informasjon til pasientar etter preferansar til dei ulike legane.

Kommentar:
Det føreligg ikkje skriftlege prosedyrar eller etablerte og kjende rutinar for journalføring. Legar som er tilsette i eller har driftsavtale med kommunen brukar edb-journal og fører journal ved eige legekontor. Det er ikkje prosedyrar eller faste rutinar for informasjon frå legevaktlege til pasienten sin faste lege. Jf merknad 3 er det ikkje stilt krav til praksis til legevaktlegar, heller ikkje når det gjeld journalføring. Fylkeslegen fekk opplyst at det er venta at krav som følgjer av legelov og journalforskrift vert følgde.

Kommentar:
Ved revisjonen vart det opplyst at framlegget til endra organisering av legevakttenesta inneheld klare element av internkontroll og at arbeid med oppretting av internkontrollsystem er starta i kommunen i 1996. Leiarane for alle deltenestene har fått i oppdrag å følgje opp sine ansvarsområde.

Fylkeslegen finn at arbeidet med oppretting av internkontrollsystem er lite kjent. Tilsette som arbeider i legevakttenesta i kommunen var ikkje kjende med dette. Det var heller ikkje kjent kven som har ansvar for at etablerte prosedyrar vert følgde eller reviderte. Jf kapittel 2 har styringsgruppa for legevaktsentralen ikkje hatt møter sidan årsskiftet 1988/89.

Vedlegg 1 - DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Ekspedisjon frå Fjell kommune 3. september 1997:

• Avtale om legevaktsamarbeid mellom Fjell og Sund, vedlegg sak nr. HS 127/85.
• "Sotra legevaktsentral, betjeningsinstruks", av 4. november 1986.
• "Sotra legevaktsentral, retningslinjer for drift", av 4. november 1986.
• "Fjell og Sund kommuner, legevaktordningen", datert 4. november 1986.
• "Sotra legevaktsentral, spesielle varslings- og samarbeidsprosedyrer ", av 4. november 1986.

• "Sotra legevaktdistrikt, leger som deltar pr dato: 26.08.97"

• Driftsstatistikk Sotra legevaktsentral 1989 - 1996.

• Oversikt sjukepleiarar tilsette ved Sotra legevaktsentral.
• Ny organisering av legevakt på Sotra, diskusjonsgrunnlag.

• Kopi av teknisk logg frå og med 8. september til og med 26. september 1997.
• Kopi av vanleg logg frå og med 14. august til og med 2. oktober 1997.
• Anonymisert kopi av skjema for registrering av meldingar/kontakter med legevaktsentalen 1. oktober 1997.
• Skjema for oversyn over vakthavande personell (lege, heimesjukepleie, ambulanse) med telefon og radiotelefonnr.

• "Sotra legevaktsentral, retningslinjer for drift", datert 12. juni 1988.
• "Fjell og Sund kommuner, legevaktordningen", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Fjell og Sund kommuner, hjemmesykepleien", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Fjell og Sund kommuner, ambulansetjenesten", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Sotra legevaktsentral, Fjell sjukeheim", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Sotra legevaktsentral, registrering av henvendelser", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Sotra legevaktsentral, spesielle varslings- og samarbeidsprosedyrer", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Sotra legevaktsentral, viktige telefon og radiotelefonnr", av 4. november 1986, revidert -88.
• "Sotra legevaktsentral, viktige radiotelefonkoder"
• "Fjell og Sund kommuner, frekvenser og kanalposisjoner for mobilt radioutstyr"
• "Hordaland fylke, oversikt over kommunenr. pr. sykehusområde, BL-nr: 12 xx"
• "Hordaland fylke, oversikt over kommunenr. pr. sykehusområde og radionettsnr.logikk"
• "Hordaland-modellen som system på landsbasis, etableringsorganisasjon på fylkesnivå"
• "Hordaland-modellen som system på landsbasis, drifts- og vedlikeholdsorganisasjon"
• "RBO- systemet, SB-apparat, betjening, lyninstruks", datert 21.mai 1993
• "Sotra legevaktsentral, BL-nettet, radioprosedyrer - utvalgte eksempler"

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED SYSTEMREVISJON LEGEVAKT FJELL KOMMUNE, OKTOBER 1997

Tabellen gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes, revisjonsleiar
• Ass. fylkeslege Helga Arianson
• Førstekonsulent Anne Grete Robøle