1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2: - Deltakarar ved revisjonen

Innhald i rapporten:

Denne rapporten omtalar avdekte avvik og merknader innan dei reviderte områda ved Haukeland sykehus. Systemrevisjonen omfatta:

• Fagleg forsvarleg verksemd (tilsynslova, sjukehuslova, legelova, ventelisteforskrifta, journalforskrifta)
• Kapasitet (sjukehuslova, ventelisteforskrifta)
• Informasjon til pasientar og tilvisande lege (legelova, ventelisteforskrifta, journalforskrifta)
• Internkontroll (tilsynslova)

Hovudkonklusjon:

Tilsette rapporterer om godt arbeidsmiljø og om ein travel arbeidsplass, særleg på pleiesida. Revisjonen forsterkar og stadfester inntrykk av at Ortopedisk avdeling skal ivareta mange omfattande og forskjellige oppgåver der ulike, ofte kryssande interesser/krav skaper problem i dagleg verksemd. Det er dokumentert mangel på overordna styringsinformasjon om innbyrdes prioritering mellom dei ulike funksjonane som Ortopedisk avdeling skal ivareta, med nærast konstant overbelegg som ein konsekvens. Det same gjeld mangel på intern samordning og vurdering av pasientar i prioriteringsgruppe II på venteliste til Ortopedisk avdeling. Avdelinga oppfyller ikkje krav om å gje behandling innan 6 månader til pasientar i prioriteringsgruppe II.

Innan dei områda som denne revisjonen omfatta, er kapasiteten ved avdelinga begrensa som følgje av mangel på spesialsjukepleiarar på operasjonsavdeling, sjukepleiar-ressursar og sengetal på ortopedisk avdeling.

Innan dei reviderte områda er det avdekt følgjande avvik:

• Avvik frå krav om prioritering av pasientar, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering
  av pasientar § 3 -1 og § 3 - 3.
• Avvik frå krav om informasjon til pasient og tilvisande lege om når behandling kan bli gitt, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § 2 - 5, tredje ledd.
• Avvik frå krav om behandling innan 6 månader til pasientar i prioriteringsgruppe II, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § 3-3, jf § 4-1.
• Avvik frå krav om informasjon om når behandling kan bli gitt til pasientar som har venta meir enn 6 månader, jf forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar § 4 -1 og § 4 - 2, jf § 2 -5.
• Avvik frå krav om fagleg forsvarleg verksemd som følgje av vedvarande overbelegg og korridorpasientar,jf lov om statleg tilsyn § 3, første ledd, lov om sjukehus § 18 og lov om legar § 25.

Fylkeslegen har gitt merknader til følgjande:

• Fagleg forsvarleg verksemd
• Pasientjournal
• Internkontroll

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det fyrste å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta. For det andre er formålet å bidra til kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfatta m a:

• om verksemda vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett
• om internkontrollen i verksemda er føremålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik som dei er framstilte skriftleg og muntleg.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omhandlar avvik og merknader som vart avdekte ved revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for betring.

Fylkeslegen er merksam på at det er nytilsette i sentrale leiarfunksjonar i avdelinga og har teke omsyn til dette ved revisjonen.

Pr. 22 januar 1997 var det 58 pasientar som hadde venta på behandling i meir enn 6 månader.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Korrespondanse mellom Ortopedisk avdeling, Haukeland sykehus og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Ortopedisk avdeling, Haukeland sykehus, jf vedlegg 1.

Fagleg forsvarleg verksemd:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus (sjukehuslova)
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990 (ventelisteforskrifta)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta).

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990 (ventelisteforskrifta).

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova)
• Forskrift om ventelisteregister og prioritering av pasientar av 25. juli 1990
• (ventelisteforskrifta)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta).

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova).

Melding om revisjon vart sendt til sjukehuset 20. februar 1997. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, vart motteken i ekspedisjon av14. mars 1997. Program vart oversendt til sjukehuset 9. mai 1997.

I opningsmøtet 14. mai vart det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det vart gjennomført 6 intervju. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved revisjonen. I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat.

Kommentar:
Ved revisjonen blir det opplyst at prioritering av pasientar følgjer "etablert praksis" og at kriteria for prioritering varierer frå lege til lege. Det føreligg ikkje skriftlege retningsliner for prioritering av elektive pasientar. Alt etter kor alvorleg legen ved poliklinikken vurderer tilstanden for pasienten, blir ho/han prioritert i gruppe I, med ventetid frå 1 til 5 veker, gruppe II, ventetid 6 -12 veker, gruppe III, ventetid inntil 1 år. Frå poliklinikk går melding om prioritert pasient til aktuelle post i avdelinga. Vurdering, prioritering og inntak av elektive pasientar blir gjort av overlegar på kvar post. Det er ikkje intern samordning av ventelistene mellom postane ved Ortopedisk avdeling. Det blir såleis heller ikkje gjort samla vurderingar og evt innbyrdes omprioritering av pasientar på venteliste til Ortopedisk avdeling.

Kommentar:
Det følgjer av ventetidsforskrifta § 2 -5, tredje ledd at "Institusjonen skal gi melding til pasienten og henvisende lege om søknadens behandling. Melding som nevnt skal i hovedregelen gis skriftlig og anslå antatt ventetid for undersøkelse og/eller behandling. Søknad om avslag skal begrunnes". Ved revisjonen blir det opplyst at pasientane får muntleg informasjon på poliklinikk. Tilvisande lege får ikkje informasjon.

Kommentar:

Pr. 22. januar 1997 hadde 58 pasientar venta på behandling i meir enn 6 månader. Ved revisjonen blir det opplyst at den elektive kapasiteten er for liten som følgje av manglande personellressursar, sengekapasitet og svært høg del øyeblikkeleg hjelp pasientar. Mangel på spesialsjukepleiarar på operasjons- og anestesi avdelinga medfører mangel på operasjonsteam slik at berre 13 av 22 operasjonsstover er i bruk. Kapasiteten til kirurgane vert såleis ikkje nytta fullt ut, noko som påverkar ventetid og liggjetid for både elektive og øyeblikkeleg hjelp pasientar. Bortfall av tilbod om dagkirurgi har medført at pasientar som tidlegare vart opererte som dagpasientar, no tek opp sengeplass (vanlegvis i 3 døgn). Øyeblikkeleg hjelp pasientar må ofte vente i opptil fleire dagar på nødvendig utgreiing og behandling og tek opp sengeplass i ventetida. Sengetal på Ortopedisk avdeling er ein flaskehals i høve til pasientpågang. Avdelinga har nærast kontinuerleg overbelegg, (jf kap 2), stort arbeidspress og høg turnover av sjukepleiarar. Det føreligg ikkje retningsliner for styring av eller prioritering mellom alle oppgåvene som avdelinga skal ivareta samtidig; universitets-, region-, sentral- og lokalsjukehusfunksjonar.

Kommentar:
Sjukehuset har ikkje prosedyrar eller praksis som sikrar at pasientar som har venta på behandling i meir enn 6 månader får informasjon om når behandling kan bli gitt. Sjukehuset har ikkje etablert praksis for å søke å gje desse pasientane behandlingstilbod ved andre sjukehus i eller utanfor fylket. Ved revisjonen blir fylkeslegen informert om manglande intern samordning av ventelistene, jf avvik 1, og om at det ikkje er styring eller samordning av ventelister i Bergen lokalsjukehusområde.

Det følgjer av rundskriv I- 29/93 at "Dersom sykehuset mottar en annen-prioritetssøknad og det er åpenbart at pasienten ikke kan tilbys behandling innen seks måneder, bør arbeidet med å skaffe et alternativt tilbud settes igang." Sjukehuset praktiserer ikkje dette.

Kommentar:
Ved revisjonen er det informert om vedvarande overbelegg og korridorpasientar på avdelinga utan at det er iverksett tiltak for rette dette. Sengetal og overbelegg er nærare omtalt i kapittel 2.

Kommentar: Ut over påpeikte avvik er det ikkje dokumentert fagleg uforsvarleg verksemd ved Ortopedisk avdeling ved denne revisjonen. Tilsette gir imidlertid tydeleg uttrykk for at tilhøva ikkje er tilfredsstillande:

• Vedvarande overbelegg på avdelinga utan at sjukehuset hittil har iverksett tiltak for å få styring med dette.
• Jevnleg situasjonar der øyeblikkeleg hjelp pasientar må vente opptil fleire døgn på nødvendig operasjon.
• Inntak av elektive pasientar frå venteliste er administrert av kvar enkelt post utan felles intern samordning og styring, jf avvik 4.
• Låg grunnbemanning på sengepost med tungt pasientbelegg medfører generelt stort arbeidspress på tilsette. Det er særleg lite personell på sein-, helg- og nattevakter. På seinvakt er det to sjukepleiarar og ein hjelpepleiar på 18 pasientar + overbelegg. På nattevakt er det ein sjukepleiar og 1 hjelpepleiar på like mange pasientar. På nattevakt, i helgene, er det 2 sjukepleiarar og 1 hjelpepleiar på 44 pasientar + overbelegg.

Det er dokumentert høg turnover blant sjukepleiarar, vanskar med nyrektuttering, behov for lang opplæringsperiode for nytilsette og det er gitt informasjon om risiko for svikt som følgje av dette.

Det er vår vurdering at nemnde tilhøve kvar for seg og til saman kan medføre risiko for svikt. Det er også vår vurdering at dette er tilhøve som avdelinga ikkje kan løyse utan nært samarbeid med administrativ leiing og sjukehuset for øvrig.

Kommentar: Merknaden gjeld rapportering om at pasientjournalar ofte ikkje er tilgjengelege når dei trengst, at skriving av journalnotat kan ta frå 1 dag til 1 veke og at skriving av epikriser, med unntak for post 2 Vest, tek frå 4 veker til 2 månader. Post 2 Vest har eige epikriseskjema som gjer at utsending av epikriser går raskare her enn ved andre postar i avdelinga.

Det er også rapportert at journalnotat og epikriser er gitt låg prioritet som følgje av at det tek lang tid før dei vert skrivne. Det er gitt ulike opplysningar om pasientjournalane blir oppbevart slik at dei ikkje er tilgjengelege for uvedkomande. Krav til føring og oppbevaring av pasientjournal følgjer av journalforskifta §§ 5, 6, 9, 10 og 14.

Kommentar: Arbeid med etablering av kvalitetssystem ved Haukeland sykehus er i gang. Fylkeslegen er kjend med at det er nytilsette i sentrale leiarfunksjonar og at dette har påverka vidareføring og framdrift i arbeid med opplæring og etablering av internkontrollsystem ved Ortopedisk avdeling. Ved revisjonen etterlyser tilsette felles målsetjing for avdelinga.

Krav til verksemda følgjer ma av tilsynslova § 3, 1.ledd "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Vedlegg 1 - DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Jf ekspedisjon frå Haukeland sykehus 14. mars 1997:

• Venteliste vedr. garantibrudd ved Ortopedisk avdeling pr. 22.01.97
• Vedr. overføring av pasienter (fjerning av osteomat) til Stord, skriv av 28. oktober 1996
• Samordning av ortopedi, skriv av 17. oktober 1996
• Rapport fra det koordinerende utvalget for ortopedisk/kirurgisk virksomhet i Hordaland, av januar 1994
• Vedr. pasienter som tidligere er behandlet ved DSH og som krever ny innleggelse for samme lidelse, skriv av 2. januar 1997
• Haukeland sykehus
• Visjon og hovedmål for Haukeland sykehus, av 16. august 1995
• Mål for sykepleietjenesten på Ortopedisk avdeling
• Årsberetning for 1996 - Ortopedisk avdeling
• Årsberetning for 1995 for Ortopedisk avdeling
• Organisasjonskart over Haukeland sykehus, av 16. august 1995
• Forventninger og krav til ledre ved Haukeland sykehus, av 16. august 1995
• Stillingsbeskrivelser
• Budsjett 1997 og 1996
• Oversikt over personell ved Ortopedisk avdeling
• Introduksjon og opplæringsplan for nyansatte i sykepleietjenesten Ortopedisk avdeling
• Retningslinjer for kompensasjon ved deltakelse av pleiepersonalet på kurs, seminar, temadager og hospitering
• Prioritering vedr tildeling av reisetilskuddsutvalget i forhold til opplæringsplan for sykepleietjenesten ved Ortopedisk avdeling
• Undervisningsprogram OT våren 1997
• Undervisningsdager i ortopedi 1997
• Intern undervisning - møter våren 1997
• Utdanningsplan for kandidat i B-gren stilling ved Ortopedisk avd. Haukeland sykehus, skriv av 28. februar 1997
• Orientering til alle nye kontoransatte ved Haukeland sykehus, skriv av 22. januar 1993
• Internkontrollhåndbok for helse, miljø og sikkerhet Haukeland sykehus, av 6. april 1995
• Metodebok i ortopedisk kirurgi, av 1991
• Metodebok i ortopedisk sykepleie
• Medlemmer til lokalt KF-råd i Kirurgisk/Onkologisk blokk, skriv av 29. desember 1996
• KF-prosjekter ortopedisk avdeling, av 12. desember 1996
• Prosjekt sårbehandling Ortopedisk avdeling, av 23. oktober 1996
• Ortopedisk avdeling Haukeland sykehus benvevsbank
• Om prosjekt" Øyeblikkelig hjelp stue for ortopediske pasienter om hverdager fra kl 07.30 til kl 15.30.

• Prosjekt ventelistedugnad, av 24. juni 1996.
• Oppfølging av ventelisteutvalet - overføring av pasientar internt i fylket, av 30. september 1996.
• Innsending av referat frå møte i lokale ventelisteutval og samordningsmøtet.
• Overføring av pasientar i prioriteringsgruppe 2 - mellombelse retningsliner ved overføring til andre sjukehus og kjøp av tenester, av 7. november 1996.
• Notat: samordning av ortopedisk verksemd i Bergensområdet, av 7. oktober 1996.

Helse og sosialplan for Hordaland fylkeskommune, mål og strategiar og handlingsprogram.

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED SYSTEMREVISJON VED Post 2 Vest, ORTOPEDISK AVDELING HAUKELAND SYKEHUS 14. MAI 1997

Tabellen gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Namn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Slutt møte
Arnbjørn Rodt	Sjeflege			*
Anders Mølster	Professor/seksjonsoverlege			*
Anders Walløe	Overlege (tidl avd.overlege) i permisjon	*		*
Anne Sissel Faugstad	Sjefsykepleier			*
Arne Skredderstuen	Overlege			*
Egil Haugland	Adm. direktør	*		*
Frøydis Morken Nilsen	Kontorleiar	*
Georg Genius	Avdelingssjukepleiar	*		*
Grace Gjuvsland	Avdelingssjukepleiar post 2 Vest	*	*	*
Hans Granhed	Avdelingsoverlege	*	*	*
Hege Framnes	Assistentlege	*	*	*
Irén Ø Thunestvedt	Avdelingssjukepleiar	*
Kari Boman	Avd. leiande fysioterapeut			*
Knut Fjellsgard	Overlege			*
Lars Engesæter	Ass. avdelingsoverlege ortopedisk avd.	*
Liv Berven	Blokkleder	*	*	*
Marit Irgens	Oversjukepleiar	*	*	*
Nina Jorde	Fullmektig			*
Ove Austgulen	Kst. overlege	*	*	*
Raphael Adobor	Assistentlege			*
Ruth Sivertsen	Verneombod	*		*
Åse Steffensen	Avdelingssjukepleiar	*

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass. fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
• Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes
• Førstekonsulent Anne Grete Robøle
• Frå Statens helsetilsyn
• Prosjektleiar Jo Kittelsen, observatør