1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2: - Deltakarar ved revisjonen

Innhald i rapporten:

Denne rapporten omtalar avvik og merknader innan dei reviderte områda ved Urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Haukeland sykehus.

Systemrevisjonen omfatta:

• Internkontrollsystem, jf tilsynslova § 3.
• Journalføring, jf legelova § 43 og journalforskrifta §§ 5,6, og 7.
• Melderutinar og avvikshandtering, jf sjukehuslova §§ 18 a og 18 b og legelova § 41.
• Opplæring og kompetanse, jf tilsynslova § 3 og sjukehuslova § 18.

Hovudkonklusjon:

Urologisk seksjon har rutinar som sikrar at personalet har den kompetansen som er naudsynt for å utføre oppgåvene. Verksemda er tilrettelagt slik at meldeplikt jf sjukehuslova § 18 a og legelova § 41 vert følgd. Det er rapportert om kapasitetsproblem ved urologisk seksjon.

Innan dei reviderte områda vart det påpeikt eit avvik:

Avvik frå Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 1. ledd og § 6, jf lov om legar § 43 og lov om sjukehus § 18. Journalar er ikkje tilgjengelege når dei skal vere det.

Tilsvarande tilhøve er også påviste ved tidlegare tilsyn ved Haukeland sykehus og er etter det Fylkeslegen kan sjå, ein systemsvikt som sjukehuset ikkje har funne tenlege løysningar på.

Fylkeslegen har gitt merknader til følgjande:

• Verksemd for etablering av internkontrollsystem er ikkje prioritert.
• Funksjonen til kvalitetsutvalet er ikkje kjent av tilsette.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta. For det andre er formålet å bidra til kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfatta mellom anna;

• om verksemda oppfyller krav som styresmaktene har sett for journalføring,
• melderutinar og avvikshandtering og opplæring og kompetanse,
• om internkontrollsystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande,
• om aktivitetar vert utførte slik som dei er framstilte skriftleg og muntleg.

Systemrevisjonen vart gjennomførd ved gransking av dokument, ved verifikasjon av journalar og ved intervju. Rapporten omtalar merknader som vart gjevne.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for betring.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus (sjukehuslova)
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
• Forskrift av 15.mars 1982 nr 755 om leges melding til politiet om untaurlege dødsfall o.l.

Dokumentasjon frå Haukeland sykehus, jf vedlegg 1.


4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrensa til å vurdere om Urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Haukeland sykehus oppfyller følgjande krav: Internkontrollsystem

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova) § 3.

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova) § 43.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta) §§ 5, 6 og 7.

• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 a og 18 b.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova) § 41.
• Forskrift av 15. mars 1982 nr 755 om leges melding til politiet om unaturlege dødsfall o.l.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta
• (tilsynslova) § 3.
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18.

Melding om revisjonen vart sendt til sjukehuset 26. september 1997, jf skriv av 13. oktober 1997. Framlegg til program vart oversendt til sjukehuset 3. desember og revidert program 6. desember 1997.

I opningsmøtet 16. desember vart det gjeve informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det vart gjennomført seks intervju og verifikasjon av fire journalar. I sluttmøtet gav fylkeslegen ei oppsummering med presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gjeve eit oversyn over deltakarane ved revisjonen.

Kommentar:
Journalar er ofte ikkje tilgjengelege når det er bruk for dei. Skrivetenestene er ein flaskehals. Den nyleg oppretta sentrale skrivetenesta har vore i drift så kort tid at det er for tidleg til å sjå korleis denne verkar.

Fylkeslegen fekk opplyst at konsekvensar av ikkje-tilgjengelege journalar er:

• at journalnotat ikkje vert skrivne så ofte eller i slik omfang som naudsynt.
• at operasjonsnotat unntaksvis er tilgjengelege i journal dagen etter operasjonen.
• at beslutningsgrunnlaget i dei tilfella der journalane ikkje er tilgjengelege eller ikkje kan finnast att, vert for dårleg og at avgjerd om å iverksetje behandling vert utsett.
• at det i nokre tilfelle vert laga ny journal, duplikatjournal, og at denne ikkje er så utfyllande som den opprinnelege journalen.

Det er ikkje rapportert eller dokumentert at ikkje-tilgjengelege journalar har hatt direkte innverknad på behandling av pasientar. Det påverkar imidlertid kapasiteten ved seksjonen.

Det er også opplyst at journalane er lite oversiktlege og tidkrevjande å finne fram i.

Ofte føreligg endelege epikrisar fyrst fleire veker etter at dei er dikterte.

Krav til journalføring følgjer av journalforskrifta og legelova § 43.

Duplikatjournalar er i seg sjølv ein risiko for svikt. Manglande journalar, manglande journalnotat og venting på at journalar skal finnast att, er ikkje i samsvar med krav som følgjer av journalforskrifta § 5, 1. ledd og § 6, jf legelova § 43. Rutinar som sikrar at journalen er tilgjengeleg når han trengst følgjer også av sjukehuslova § 18 om forsvarleg sjukehusdrift.

Tilhøve der journalar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei er også påviste ved tidlegare tilsyn ved andre avdelingar ved sjukehuset. Omtalte tilhøve er etter det Fylkeslegen kan sjå, ein systemsvikt som Haukeland sykehus såleis ikkje har funne tenlege løysningar på.

Kommentar:
Urologisk seksjon har ei delvis oppdatert prosedyrehandbok og arbeider med å lage ei medisinsk urologisk metodebok.

Den kontinuerlege forbetringsprosessen (KF-prosessen) som sjukehuset har iverksett, er ikkje påbegynt ved Kirurgisk avdeling. Sjukehuset har hittil ikkje prioritert å iverksetje systematiske tiltak for å sikre og dokumentere at krav som følgjer av helselovgjevinga vert oppfylte, jf krav om etablering av internkontrollsystem.

Plikt til internkontroll følgjer av tilsynslova § 3, 1.ledd, iverksett 1. januar 1994. Det er venta at alle delar av helsetenesta har starta arbeidet med oppretting av internkontrollsystem.

Opplysningar som fylkeslegen har fått ved dette tilsynet, tilseier såleis at etablering av internkontrollsystem hittil ikkje har hatt prioritet ved Haukeland sykehus.

Kommentar:
Haukeland sykehus har kvalitetsutval og skadeutval som eit underutval under kvalitetsutvalet. Utvala har felles sekretariat. Meldingar om betydeleg skade på pasient, jf sjukehuslova § 18a vert sende til skadeutvalet som skal følgje opp desse meldingane internt. Utvalet skal medverke til at lovpålagte meldingar blir gjevne.

Ved Urologisk seksjon er det prosedyrar og praktiske rutinar som tilrettelegg for at meldeplikt vert følgd, jf sjukehuslova § 18a og legelova § 41,.

Fylkeslegen finn likevel grunnlag for å påpeike at korkje samansetning av kvalitetsutval og skadeutval eller funksjon og oppgåvefordeling mellom desse to utvala er kjende for tilsette, jf rundskriv IK-26/94.

Vedlegg 1 - DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Jf ekspedisjon frå Haukeland sykehus av 4. november 1997:

• Status for internkontroll Målsetjing
• Overordna målsetjing
• Mål for sjukepleietenesta ved Kirurgisk avdeling
• Årsmelding 1996 med tilleggsopplysningar
• Organisasjonskart og stillingsbeskri vingar
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskriving for seksjonsoverlege av 01.10.92
• Stillingsbeskriving for overlegar av 01.01.92
• Stillingsbeskriving for oversjukepleiar/overjordmor av 30.06.96
• Stillingsbeskriving for avd.sjukepleiar ved Haukeland sykehus av 12.03.93
• Budsjett 1996 og 1997
• Skriv av 4. mars 1997 "Statsmidler 1997: Sykepenger - behandling. Framtidig behov og søknad om støtte" til administrasjonen frå seksjonsoverlege Urologisk seksjon.
• Sriv av 3. mars 1997 "Øyremerkte statsmidlar til somatiske sjukehus 1997 - sjukepengar til behandling - fylkesutvalsak 128/97" til sjukehusa frå Helse- og sosialdirektøren
• Oversyn personell og ledige stillingar i 1996
• Opplæringsprogram for legar, sjukepleiarar og hjelpepleiarar Legar:
• "Rapport om utdanningsvirksomhet i urologi , urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Haukeland sykehus 1996" av 10. mai 1997.
  "Rapport fra besøket ved urologisk seksjon 23. mai 1997" frå spesialistkomiteen i urologi,Dnlf.
• Sjukepleiarar:
• Mål for personalarbeid
• Introduksjonsplan for nytilsette
• Organisering og rutinar
• Vedlegg til sjekkliste
• Status for internkontroll/kvalitetsutvikling

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED SYSTEMREVISJONEN VED UROLOGISK SEKSJON, KIRURGISK AVDELING, HAUKELAND SYKEHUS 16. DESEMBER 1997

Tabellen gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass. fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
• Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes
• Førstekonsulent Anne Grete Robøle