INNHOLD

1. Innleiing
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Gjennomføring
5. Verifikasjonar
6. Avvik
7. Merknad

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen

Innhaldet i rapporten:

Tilsynet blei utført på oppdrag frå Statens helsetilsyn og er del av fylkesleganes felles tilsyn i 1999. Tilsynet blei utført som systemrevisjon ved Medisinsk avdeling og omfatta korleis krav til smittevern i sjukehus blir ivareteke innan følgjande reviderte område:

Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, forebygging av alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar, og handhygiene. Rapporten omtalar avvik og merknad innan dei reviderte områda.

Alle somatiske sjukehus skal ha eit infeksjonskontrollprgram som del av sitt internkontroll/ kvalitetssystem. Formålet er å forebygge og avgrense omfanget av sjukehusinfeksjonar i helseinstitusjonar. Fylkessjukehuset i Odda har eit omfattande arbeid framfor seg.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt eitt avvik. Fleire av observasjonane som ligg til grunn for dette er kvar for seg avvik frå krav som er stilte til infeksjonskontrollprogram i somatiske sjukehus.

1. Fylkessjukehuset i Odda har ikkje infeksjonskontrollprogram.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner kapittel 2, §§ 2-1, § 2 -2, § 2- 3 og § 2-4, jf lov om smittevern § 4 - 1 og § 7 - 11, og Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknad:

1. Arbeid med etablering av internkontrollsystem i høve til Lov om statleg tilsyn, jf Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner, er kome kort ved Fylkessjukehuset i Odda.

Dato: 30. april 1999

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Medisinsk avdeling, Fylkessjukehuset i Odda 24. mars 1999. Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon etter oppdrag frå Statens helsetilsyn og er del av eit landsomfattande tilsyn som omfattar korleis krav til smittevern i sjukehus blir ivareteke innan følgjande reviderte område: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, førebygging av alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar, og handhygiene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem ivaretek dei ulike krava styresmaktene stiller. Revisjonen omfatta mellom anna om:

• internkontrollen i verksemda er hensiktsmessig og dekkjande.
• aktivitetane blir utført slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, ved synfaring og ved verifikasjonar. Rapporten omhandlar avvik og merknad som blei avdekt ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje er omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for forbetring.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner.
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus.
• Korrespondanse mellom Fylkessjukehuset i Odda og Fylkeslegen, jf vedlegg 1.

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehald av programmet.
  Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner 2-1, jf
  Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 4-1 og § 7-11 og
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

• Forebygging av alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotika resistente bakteriar.
  Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3, jf
  Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 punkt b1, jf Rundskriv IK 28/96.

• Handhygiene.
  Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 punkt b2.
  

Melding om tilsyn blei sendt til Fylkessjukehuset i Odda 5. februar 1999.

Dokumentasjon som Fylkeslegen hadde bedt om blei motteken i ekspedisjon av 19. februar 1999, jf vedlegg 1. Framlegg til program blei sendt 10. mars 1999.

I opningsmøtet 24. mars 1999 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det blei det gjennomført 7 intervju, synfaring på Medisinsk avdeling og verifikasjonar jf. kapittel 5. I sluttmøtet oppsummerte Fylkeslegen observasjonar og konklusjon frå tilsynet.

I vedlegg 2 er gitt ein oversikt over deltakarane ved dette tilsynet.

Fylkeslegen fekk utlevert eit utkast til styringsdokument for infeksjonskontrollprogram datert 23. mars 1999. Dette utkastet har ikkje vore drøfta i hygienekomiteen eller i kvalitetsutvalet og er ikkje kjend for andre tilsette ved sjukehuset.

Regelverk
IK-2352 "Smittevernloven veileder - smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner" er ikkje tilgjengeleg på Medisinsk avdeling.

IK-2552 "Forebygging av blodsmitte i helsevesenet" er tilgjengeleg på Medisinsk avdeling.

Avdelinga har ein del regelverk som gjeld arbeidstakarar m.v. i "Internkontrollperm" for helse, miljø og tryggleik.

Isolat
Det blei opplyst at Medisinsk avdeling har eitt einerom med gang, vask og toalett i gangen. Dette kan brukast til å gjennomføre kontaktsmitteregime. Rommet var i bruk og kunne ikkje verifiserast.

Handhygiene
Skriftlege retningsliner for handhygiene er tilgjengeleg i "Kilden". Plakat om handvask er slått opp over vask. Ved vask på pasientrom og vaktrom er det handvask og utstyr til handvask. På skyllerom er det også utstyr til handdesinfeksjon. Medikamentrom og undersøkingsrom vart ikkje verifisert.

Korridorpasientar
Medisinsk avdeling har ikkje korridorpasientar no, og har heller ikkje hatt korridorpasientar dei siste fire åra.

Avvik frå:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner kapittel 2, §§ 2-1, § 2 -2, § 2- 3 og § 2-4, jf lov om smittevern § 4 - 1 og § 7 - 11, og
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Avviket er basert på følgjande observasjonar

• Det følgjer av tilsendt dokumentasjon at hygienekomiteen i 1996 fekk i oppdrag å utarbeide framlegg til infeksjonskontrollprogram. I intervju blei det opplyst at arbeidet er forsinka og no venta ferdig innan utgangen av 1999.
• Det er utarbeidd rammedokument for utarbeiding av kvalitetssystem ved sjukehuset. I intervju blei det opplyst at leiinga ved sjukehuset ikkje har avklara korleis samanhengen mellom det ferdige infeksjonskontrollprogrammet og kvalitetssystemet skal bli. Det følgjer av Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 at infeksjonkontrollprogrammet skal vere ein del av internkontrollsystemet, jf merknader til § 2-1.
• Det faglege og organisatoriske ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet er plassert, hjå smittevernansvarleg lege og hjå kvalitetsutvalet. Sjukehuset har ikkje hygienesjukepleiar. Funksjonen til smittevernansvarleg lege er ikkje konkretisert. Det er ikkje allment kjent at smittevernansvarleg lege rapporterer direkte til leiinga i saker som gjeld koordinering av smittevernet ved sjukehuset, jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-3. Det har ikkje vore møte i hygienekomiteen sidan 14. mai 1998. I følgje tilsende retningsliner skal komiteen ha møte minst fire gonger i året.
• Sjukehuset har ikkje opplegg for infeksjonsovervaking eller skriftlege prosedyrar jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 a og b 1.
  I påvente av å få sitt eige infeksjonskontrollprogram brukar sjukehuset "Kilden" som rettleiar i hygieniske spørsmål der dette passar. "Kilden" er utarbeidd ved Fylkes-sjukehuset i Haugesund.
  Ved verifikasjon går det fram at denne inneheld nokre av dei skriftlege retningslinene som sjukehuset skal ha i følgje Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner. "Kilden" er utdelt til alle avdelingar på sjukehuset, men er ikkje kjend av alle legane. Pleiepersonalet brukar denne som "sitt" oppslagsverk.
• Sjukehuset har ikkje organisert opplæring om gjeldande retningsliner og etablert praksis for nytilsette legar og pleiepersonell ut over det som kvar einskild blir informert om eller spør om i samband med behandling av einskilde pasientar.
• Sjukehuset har hittil ikkje hatt pasientar med infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar. Sjukehuset har ikkje skriftlege prosedyrar eller felles praksis for undersøking, behandling og pleie, eventuelt isolering av pasientar med MRSA (Meticillin resistente gule stafylokokkar). Det følgjer av Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3, jf Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 b1 at sjukehuset skal ha skriftlege prosedyrar for å forebygge alvorlege infeksjonar framkalla av antibiotikaresistente bakteriar.
• Krav til undersøking av pasientar som kan bli overførte til sjukehuset frå sjukehus utanom Norden er ikkje kjende for alle og det føreligg ikkje prosedyrar for å handtere ein slik situasjon. Krav til førehandsundersøking m.v. følgjer av Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3, jf Rundskriv IK 28/96 frå Statens helsetilsyn, Lov om sykehus § 18 og Lov om statleg tilsyn § 3.
• Medisinsk avdeling har eitt einerom som kan brukast til gjennomføring av kontaktsmitteregime, jf kapittel 5 verifikasjonar.
• Fylkeslegen fekk tilsendt kopi av skriftlege retningsliner for handhygiene frå "Kilden". I intervju kom det fram at retningslinene ikkje er kjende for alle og at dei heller ikkje alltid blir følgde. Like eins kom det fram at tilsette ikkje er kjende med når dei skal eller kan bruke handdesinfeksjon aleine og når dei skal bruke handdesinfeksjon i tillegg til handvask. På legevisitt blir ikkje alltid handhygiene utført mellom kvar pasient. Slik det er omtalt i kapittel 5 er ikkje "Kilden" kjend for alle som deltek i undersøking og behandling av pasientane.
• Hygienekomiteen og kvalitesutvalet er to separate utval. Det er ikkje etablert praksis for rapportering frå hygienekomiteen til kvalitetsutvalet og personell med særleg kompetanse i sjukehushygiene er ikkje med i eller knytt til kvalitetsutvalet. Det følgjer av Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar - sykehusinfeksjoner § 2-3, jf Lov om sjukehus § 18b, at "helsepersonell med innsikt i sykehushygiene skal være representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette."
• Sjukehuset har rutinar for å oppfylle meldeplikt jf Lov om sjukehus § 18a, men har ikkje skriftleg prosedyre eller fast etablert praksis for handtering av avvik i pasientretta verksemd.

Krav til etablering av internkontrollsystem følgjer av Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, jf Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Sjukehuset har ikkje internkontrollsystem, jf. Lov om statleg tilsyn med helsetenesta.
• Leiinga ved sjukehuset har utarbeidd rammedokument for kvalitetssystem. I intervju blei det gitt motstridande opplysningar om kva oppdrag avdelingsleiarane (avdelingssjukepleiarane) har fått for vidare arbeid. Oppdrag til avdelingsoverlegane er ikkje klart.

Lovverk:Sjå rapporten pkt 3.

• Orientering om samansetjing av kvalitetsutvalet.
• Organisasjonskart for Fylkessjukehuset i Odda.
• Instruks for sjefsjukepleiar ved Fylkessjukehuset i Odda, udatert.
• Retningsliner for stillinga som avdelingssjukepleiar ved Medisinsk avdeling, Fylkessjukehuset i Odda, av 15. desember 1994.
• Retningsliner for hygienekomite ved Fylkessjukehuset i Odda, av 31. august 1990.
• Brev av 25. juni 1998 frå Fylkessjukehuset i Odda v/ direktør til leiar av hygienekomiteen om oppnemning av smittevernansvarleg lege ved sjukehuset.
• Oversyn over stillingar ved sjukehuset.
• Brev av 10. desember 1996 frå Fylkessjukehuset i Odda v/ direktør til leiar av hygienekomiteen om utarbeiding av framlegg til infeksjonskontrollprogram.
• Brev av 16. februar 1999 frå hygienekomiteen v/leiar til Fylkessjukehuset i Odda v/ direktør om prosedyre for handhygiene. Vedlegg: "Handhygiene" frå Metodeboka Kilden frå Fylkessjukehuset i Haugesund.
• Prosedyre "Ufrivillig stikkskade" av 23. desember 1999.
• Belegg ved Medisinsk avdeling siste 6 månader.
• Validering av autoklav ved sterilsentral, utført 10.02.99.

• "Kvalitetssystem Fylkessjukehuset i Odda", rammedokument for utarbeiding av kvalitetssystem.
• Utkast 23. mars 1999 til styringsdokument for infeksjonskontrollprogram for Fylkessjukehuset i Odda.
• Kopi av referat frå siste møte i hygienekomiteen 14. mai 1998.
• Kopi av skjema for avviksmelding ved personskade, nestenulykker, materielle skadar, brann (tilløp) eksplosjon (tilløp), utslepp, ureining, brot på lover, avtalar, forskrifter, vedtak, instruksar m.v.

I tabellen under er det gitt oversyn over deltakarane på åpningsmøte og sluttmøte, og over personar som blei intervjua.

Forfall: Kjellaug Vethe, farmsøyt, leiar av hygienekomiteen

Frå Fylkeslegen:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Ass. fylkeslege Harald Aasen, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisor