INNHALD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Merknader

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2: Deltakarar ved revisjonen

Innhald i rapporten: Denne rapporten omtalar merknader innan dei reviderte områda ved Kirurgisk avdeling, Fylkessjukehuset på Stord. Systemrevisjonen omfatta:

• Internkontrollsystem, jf tilsynslova § 3.
• Journalføring, jf legelova § 43 og journalforskrifta §§ 5,6, og 7.
• Melderutinar og avvikshandtering, jf sjukehuslova §§ 18 a og 18 b og legelova § 41.
• Opplæring og kompetanse, jf tilsynslova § 3 og sjukehuslova § 18.

Arbeid med etablering av internkontrollsystem er i gang, men manglar ei samla overordna styring. Avdelinga har opplæringsprogram og ein del skriftlege prosedyrar.

Det er rapportert om knapp legetid og stort arbeidspress for legane ved avdelinga. Pasientretta verksemd er prioritert og det medfører mindre kapasitet til å ivareta administrative funksjonar.

Fylkeslegen har gitt merknader til følgjande:

• Arbeid med internkontrollsystem utan samla overordna styring.
• Kvalitetsutval som ikkje er kjent av tilsette.
• Informasjon om meldeordningar til vikarlegar.
• Tidkrevjande leiting etter journalar.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta. For det andre er formålet å bidra til kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfatta mellom anna;

• om verksemda oppfyller krav som styresmaktene har sett for journalføring,
• melderutinar og avvikshandtering og opplæring og kompetanse,
• om internkontrollsystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande,
• om aktivitetar vert utførte slik som dei er framstilte skriftleg og muntleg.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved verifikasjon av journalar og ved intervju. Rapporten omtalar merknader som vart gjevne.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene stiller, avdekkjer potensial for forbetring.

Fylkessjukehuset på Stord har for tida ikkje tilsett sjeflege. Overlege på kirurgisk avdeling er konstituert i stilling som avdelingsoverlege for ein periode på tre månader frå 1. oktober 1997. Det er ei ledig stilling for assistentlege ved avdelinga. Ei ledig stilling for overlege vert delvis dekt ved vikarar i urologiteneste ei veke kvar månad. Fylkeslegen fekk opplyst at legeressursane ved kirurgisk avdeling som følgje av ledige stillingar no er knappe og er prioriterte til pasientretta verksemd. Ein konsekvens av dette er mindre tid til informasjon, opplæring og utviklingsarbeid.

Det er opplyst at opplæring til underordna legar ved avdelinga er god.

Ved revisjonen har fylkeslegen teke omsyn til at sjukehuset ikkje har tilsett sjeflege og at avdelingsoverlegen er konstituert i stillinga for eit kortare tidsrom.

Aktuelle lover og forskrifter

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus (sjukehuslova)
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
• Forskrift av 15. mars 1982 nr 755 om leges melding til politiet om untaurleg dødsfall o.l.
• Korrespondanse mellom Fylkessjukehuset på Stord og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Fylkessjukehuset på Stord, jf vedlegg 1.

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrensa til å vurdere om Kirurgisk avdeling, Fylkessjukehuset på Stord oppfyller følgjande krav:

• Internkontrollsystem
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova) § 3.
• Journalføring
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova) § 43.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient journalforskrifta) §§ 5, 6 og 7.
• Melderutinar og avvikshandtering
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 a og 18 b.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legelova) § 41.
• Forskrift av 15. mars 1982 nr 755 om leges melding til politiet om unaturleg dødsfall o.l.
• Opplæring og kompetanse
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova) § 3.
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18.

Melding om revisjon vart sendt til sjukehuset 26. september 1997. Framlegg til program vart oversendt til sjukehuset 5. november og revidert program 11. november 1997.

I opningsmøtet 13. november vart det gjeve informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av revisjonen. Det vart gjennomført seks intervju og verifikasjon av 5 journalar. I vedlegg 2 er det gjeve eit oversyn over deltakarane ved revisjonen. I sluttmøtet gav fylkeslegen ei oppsummering med presentasjon av resultat.

Kommentar:
Då denne revisjonen fann stad, hadde sjukehuset ikkje ei samla overordna styring av arbeidet med etablering av internkontrollsystem. På avdelingsnivå føreligg metodebøker og prosedyrepermar. Det er system som sikrar at prosedyrar for pleiefagleg verksemd samsvarer med medisinsk praksis. Det manglar eit koordinert system, til dømes for dokumentstyring og for regelmessig revisjon av prosedyrar.

Kommentar:
I opplysningar som vart sende til fylkeslegen før revisjonen er det informert om at kvalitetsutvalet ved sjukehuset for tida ikkje fungerer.

Ved revisjonen vart dette korrigert: Sjukehuset har kvalitetsutval.

I intervju gjekk det fram at kvalitetsutvalet ikkje var kjent for alle og samansetninga av utvalet var heller ikkje kjent. Det gjekk også fram at funksjonen til utvalet i liten grad er kjent og at det i hovudsak fungerer som eit meldingsorgan. Vidare vart det opplyst at praksis for å melde avvikshendingar, skadar, uhell eller nestenuhell til utvalet varierer mellom avdelingane på sjukehuset og at skilnader i meldepraksis mellom anna kan skuldast ulik kjennskap til melderutinar, til meldekriterier og til arbeidet i utvalet. Sjukehuset har ikkje etablert praksis der rapporterte hendingar systematisk blir brukte til kvalitetsforbetring. Ved kirurgisk avdeling registrerer oversjukepleiar alle meldingar og nyttar informasjonen i dette materialet til forbetring.

Krav til sjukehus om oppretting av kvalitetsutval følgjer av sjukehuslova § 18 b. I rundskriv IK - 7/94 har Statens helsetilsyn gjeve retningsliner for oppgåver, funksjon og samansetning av kvalitetsutvalet og oppmoda om at retningslinene blir gjort kjende for medlemmer i kvalitetsutvalet, avdelingane ved institusjonen og dei tilsette. Etter fylkeslegens vurdering fungerer ikkje kvalitetsutvalet ved Fylkessjukehuset på Stord i samsvar med tilrådingane som Statens helsetilsyn har gitt for kvalitetsutval.

Kommentar:
Sjukehuset har ikkje faste rutinar som sikrar at legevikarar vert informerte om ulike meldeordningar, til dømes plikt til straks å melde betydeleg personskade til fylkeslegen jf sjukehuslova § 18 a og melding om unaturleg dødsfall til politiet jf legelova § 41.

Kommentar:
Ved revisjonen vart det opplyst at journalar berre unntaksvis ikkje er tilgjengelege når dei trengst, men at tilsette brukar mykje tid på å leite etter journalar.

Sjukehuset er merksam på dette og arbeider med innføring av ei ordning der journalen følgjer pasienten og med skriveteneste på post i staden for som no når all journalskriving foregår utanfor post/avdeling.

Det følgjer av journalforskrifta § 5 at "Den (journalen) skal føres og arkiveres slik at den til enhver tid raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på en hensiktsmessig måte". Rutinar som sikrar at journalen er tilgjengeleg når den trengst følgjer også av sjukehuslova § 18 om forsvarleg sjukehusdrift.

Vedlegg 1 - DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Jf ekspedisjon frå Fylkessjukehuset på Stord datert 15. oktober 1997:

• Årsmelding 1995
• Budsjett -96 og 97 med kommentarar
• Oversyn personale, legar og sjukepleiarar ved kirurgisk avdeling
• Undervisningsprogram for legar
• Opplæringsprogram for sjukepleiarar
• Stillingsbeskriving for sekretær kirurgisk avdeling
• Funksjonsbeskriving for oversjukepleiar (ikkje vedteken)
• Funksjonsbeskriving for ass. avdelingssjukepleiar
• Orientering om system for internkontroll og kvalitetssikring

• Prosedyre for journalføring

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED SYSTEMREVISJONEN VED KIRURGISK AVDELING, FYLKESSJUKEHUSET PÅ STORD

Tabellen gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes, revisjonsleiar
• Ass. fylkeslege Helga Arianson
• Førstekonsulent Anne Grete Robøle
• Kvalitetsrådgjevar Grethe Fosse, observatør