Tilsynet var avgrensa til å omfatte Vaksdal distrikt og 2. etasje ved Vaksdal sjukeheim. Det vart utført med heimel i lov om statleg tilsyn med helsetenesta og var del av eit landsomfattande tilsyn med helsetenestene til eldre. Fylkeslegen i Hordaland gjennomførte tilsynet etter oppdrag frå Statens helsetilsyn. Det er gjennomført tre slike tilsyn i Hordaland.

Alle som søkjer om heimesjukepleie får det, men det er ventelister for å få plass på sjukeheimen.

Ved tilsynet vart det dokumentert at pasientar i Vaksdal distrikt og ved Vaksdal sjukeheim ikkje får ivaretatt sine grunnleggjande behov. Det er også dokumentert risiko for svikt, mellom anna som følgje av manglande felles rutinar.

Pleie- og omsorgstenestene er komne kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem og arbeidet er lite kjent i organisasjonen.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Pasientar ved Vaksdal sjukeheim er ikkje undersøkte av lege i samsvar med krava i journalforskrifta. Avvik frå krav i forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• § 6 og § 7, jf lov om legar § 43, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3.
• Rutinar for journalføring i pleie- og omsorgstenestene er ikkje i samsvar med krava i journalforskrifta. Avvik frå krav i forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• § 5, første ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3.
• Pasientar ved Vaksdal sjukeheim får ikkje dekkja grunnleggjande behov. Avvik frå krav i lov om helsetenesta i kommunane, § 2-1, jf § 6-3 og lov om statleg tilsyn § 3 og forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 § 3-2, jf dessutan forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 § 3.
• Pasientar i Vaksdal distrikt får ikkje dekkja grunnleggjande behov. Avvik frå krav i lov om helsetenesta i kommunane, § 2-1, jf § 6-3 og lov om statleg tilsyn § 3 og forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 § 3, jf dessutan forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 § 3.
• Sakshandsaming ved søknad om plass i sjukeheim er ikkje i samsvar med regelverket. Avvik frå krav i lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, fjerde ledd og § 2-4 oglov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 11a, §17, § 23, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Pleie- og omsorgstenestene i Vaksdal kommune er komne kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem. Krav til etablering av internkontroll følgjer av tilsynslova, og krav om system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov vert ivaretatt følgjer av kvalitetsforskrifta.
• Organisasjonen i pleie- og omsorgstenestene er uklar.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring ved Vaksdal sjukeheim og ved verifikasjonar, jf vedlegg 2. Rapporten omhandlar avvik og merknadar som vart avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Det er ikkje faste samarbeidsmøte mellom avdelingsleiarar i heimetenestene og ved sjukeheimen ut over møter kvar 14. dag i inntaksnemnda til sjukeheimen. Denne nemnda er samansett av distriktsleiarane (2), avdelingsleiarane ved sjukeheimen (2), avdelingsleiarane for heimesjukepleien (2), styrar ved aldersheimen og lege.

Pleie- og omsorgstenestene har for tida 5 ledige årsverk for sjukepleiarar og også ledige stillingar for hjelpepleiarar. Vikarane er i hovudsak ufaglærde. På sjukeheimen er det sjukepleiar i bakvakt. Det er ikkje heildøgns tenester i heimesjukepleien, og med vakante stillingar kan heimetenestene såleis ikkje gje tilstrekkeleg tilbod til terminale pasientar eller urolege aldersdemente. Når det ikkje er sjukepleiar på vakt i heimesjukepleien, kan hjelpepleiar kontakte lege.

Vaksdal sjukeheim har to tilsynslegar. Dei har hovudansvar for pasientane i kvar sin etasje, og kvar av legane har fast arbeidstid ved sjukeheimen ein del av dagen annankvar fredag. Ved behov ser dei då også til pasientar i den etasjen der den andre legen har hovudansvar. Utanom dei faste tilsynstidene kan tilsynslegen eller annan lege frå Vaksdal tilkallast. Tida som tilsynslegane er venta å skulle bruke i sjukeheimen er i løpet av fleire år blitt gradvis redusert. Det føreligg ikkje stillingsinstruks for tilsynslege.

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
  Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelsetenestelova)
  Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova)
  Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningslova)
  Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
  Forskrift av 14. november 1988 for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie (sjukeheimsforskrifta)
  Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie og omsorgstenestene (kvalitetsforskrifta)
• Korrespondanse mellom Vaksdal kommune og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Vaksdal kommune, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf vedlegg 2.

• Internkontroll.
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Saksbehandling ved tildeling av tenester og ved avslag på søknad om tenester.
  Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, § 2-1 og § 2-4, jf § 1-1 og 1-3.
• Dekking av grunnleggjande behov.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 1 og 3.
  Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.
  Lov om leger av 27. februar 1997, § 43.
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

Melding om tilsyn vart sendt til Vaksdal kommune 16. april 1998. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, vart motteken i ekspedisjon av 15. mai, 4. juni og 17. juni 1998. Program vart oversendt 8. juni 1998.

I opningsmøtet 18. juni vart det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det vart gjennomført 9 intervju. (Eitt intervju vart avlyst på grunn av sjukdom.) Vidare vart det gjennomført synfaring ved Vaksdal sjukeheim og verifikasjonar, jf vedlegg 2. I sluttmøtet 19. juni 1998 ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 3 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Avvik frå:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 6 og § 7, jf lov om legar § 43, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det vert opplyst i intervju at det for pasientar i 2. etasje ikkje vert tatt innkomststatus på nye pasientar og heller ikkje utført årleg undersøking (status) av langtidspasientar.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar går det fram at innkomststatus ikkje har vore ført dei siste 3 - 4 åra. Årleg status for langtidspasientar var heller ikkje ført i denne perioden, jf journalforskrifta § 7.

Avvik frå:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, første ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Fylkeslegen har fått opplyst at rapportering i heimetenesta i stor grad er muntleg og personavhengig.
• Skriftleg rapportering vert i hovudsak gitt på "gule lappar". Det er opplyst at dette i stor grad skuldast ustabilt/ dårleg dataverktøy.
• Det er opplyst at hovudtyngda av rapporteringa er muntleg og personavhengig også i sjukeheimen. Pleiepersonell kan ikkje basere seg på informasjon i kardex då denne berre unntaksvis er oppdatert.
• Fylkeslegen har ved verifikasjon fått stadfesta at det er langt mellom føringane i kardex.
• I samband med gjennomførte verifikasjonar fann fylkeslegen ei rekkje svært uoversiktlege journalar som var svært vanskelege å finne fram i.
• Det føreligg ikkje skriftlege rutinar eller felles praksis for journalføring/registrering av pasientopplysningar i heimesjukepleien eller ved sjukeheimen.

Kommentar:
Det går fram av journalforskrifta § 7 nr 4 at endring i behandlingsopplegg og komplikasjonar alltid skal stå i journalen. Vidare har pleiepersonell ikkje sjølvstendig journalføringsplikt, men vil vanlegvis utføre journalføring på delegasjon. Kardex skal innehalde dokumentasjon på at pleiepersonell har utført delegerte oppgåver på ein fagleg forsvarleg måte og kardex er såleis ein del av pasientjournalen.

Særleg i høve til tilsette som sjeldan har vakter og vikarar utgjer etablert praksis ein betydeleg risiko for svikt.

I rundskriv frå Helsedirektoratet IK 1/91 heiter det: " - det er viktig at journalen gir det best mulige inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen."

Jf journalforskrifta § 9 er det medisinsk-fagleg ansvarleg lege som kan vurdere/gi retningsliner for journalføring og innhald av journal, men som eigar av sjukeheimen er kommunen i tilsynslova § 3 pålagt eit sjølvstendig ansvar for å lage system som sikrar at aktivitet og tenester vert utført i samsvar med krav fastsett i lov eller forskrift. Dette inneber at kommunen skal legge til rette for og sikre at system som ivaretar myndigheitskrav vert etablert.

Avvik frå:
Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, § 2-1, jf § 6-3 og lov om statleg tilsyn § 3 og forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 § 3-2, jf dessutan forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997 § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det vart opplyst at pasientar regelmessig må ligge fordi dei ikkje får nødvendig hjelp til å stå opp.
• Det vert opplyst at pasientar ikkje får dusje så ofte som dei treng og/eller ønskjer.
• Det er ikkje felles praksis eller faste rutinar som sikrar at pasientane får nødvendig munnstell.
• Det er ikkje felles praksis eller faste rutinar som sikrar at pasientane får nok mat og drikke.
• Praksis for utdeling av medisin sikrar ikkje at pasientane tek dei medisinane som er forordna.
• Det vert opplyst om bruk av vikarar og ufaglærte i stort omfang og at dette aukar risiko for svikt. Det faste personalet opplever at vikarane ikkje kjenner dei rutinene som faktisk er innarbeidd, og vektlegg mindre det at grunnleggjande behov må dekkjast dagleg. Dei har jamnt over dårlegare observasjonsevne og gir fortare opp i situasjonar der pasienten brukar lang tid, til dømes i samband med mating. Hjelpepleiarane får ut frå dette eit betydeleg meiransvar.
• Det vart opplyst om manglande kapasitet i høve til å imøtekome eller tilretteleggje for ivaretaking av behov for sosiale kontakt, samvær og aktivitet. Pasientane dei siste åra berre unntaksvis fått høve til å kome ut, også i finversperiodar om sommaren.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, § 2 -1, jf § 6-3 og
• lov om statleg tilsyn § 3, jf dessutan forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det vart opplyst at pasientar som treng hjelp i samband med kveldsstell, regelmessig må legge seg tidligare enn dei ønskjer fordi tenestetilbodet ikkje varer lenger enn til klokka 21.00.
• Det er ikkje felles praksis eller faste rutinar som sikrar at pasientane får nødvendig munnstell.
• Det vert opplyst i årsmelding for Vaksdal distrikt 1997 at behovet for levering av mat til pasientar i heimetenestene er større enn tilbodet. Dette vert stadfesta i intervju.
• Det vart opplyst om manglande kapasitet i høve til å imøtekome eller tilretteleggje for ivaretaking av behov for sosiale kontakt, samvær og aktivitet.
• Det vart opplyst i intervju at Vaksdal kommune ikkje har nok personell til å etablere døgnteneste.
• Mangelen på døgnteneste og avgrensa tilgang på personell også utan døgnteneste, gjer at pasientar som elles kunne ha vore heime, treng institusjonsplass, jf kapittel 2. Dette aukar presset på institusjonane.
• På grunn av at institusjonen ikkje kan ta i mot alle som søkjer om plass, er det til ei kvar tid pasientar i heimetenestene som har større behov for tilsyn, pleie og omsorg enn dei får. Dette vil i seg sjølv auke risiko for svikt i heimetenesta.
• I årsmelding for Vaksdal distrikt 1997 er det opplyst at kjøkenet ved sjukeheimen har sett ei øvre grense på 10 matporsjonar til brukarar av heimetenestene. Det heiter vidare at behovet i periodar er større, at søknader må avslåast og at dei 10 porsjonane ved utgangen av 1997 var fordelt på 15 brukarar.
• I intervju vart det opplyst at nokre av brukarane får for lite mat ved ombæring, og at nokre som treng å få mat levert ikkje får.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, fjerde ledd og § 2-4.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 11a, §17, § 23, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.

Følgjande observasjon ligg til grunn for avviket:

• Det vart opplyst at dei som ikkje får tildelt plass ikkje får skriftleg svar, jf forvaltningslova § 11a, § 23 og § 24.
• Søkjar som muntleg ber om svar etter møte i inntaksnemnda kan muntleg få opplyst at søknaden ikkje nådde opp.
• Det kan gå svært lang tid frå søknad vert motteken til søkjar får svar, då det utan unntak ikkje vert fatta vedtak i saka før søkjar eventuelt får plass.
• Det vart opplyst at det til ei kvar tid er 10 - 20 pasientar på "venteliste" for plass i institusjon. Desse pasientane har søkt, men det er ikkje fatta vedtak med omsyn til søknadene deira, og at det difor kan gå lang tid før dei får svar.
• Vedtak om tildeling av institusjonsplass vert ikkje grunngjevne, heller ikkje dersom søkjar får tildelt anna plass enn det vart søkt om.
• I skriftleg vedtak ved tildeling av tenester, er den opplyste klagefristen feil, jf kommunehelsetenestelova § 2-4 er denne 4 veker.

Kommentar:
Ein svært viktig del av sakshandsaminga er å ivareta rettane til den som søkjer.

Verksemda (forvaltningsorganet) skal sjå til at saka er så godt opplyst som råd før vedtak vert fatta, jf forvaltningslova § 17, første ledd. Verksemda skal deretter fatte vedtak i form av tildeling eller avslag. Søkjar skal ha melding om vedtaket, fortrinnsvis skriftleg, og alle vedtak skal grunngjevast med dei unntak som er nemnt i forvaltningslova § 24 andre ledd, også dersom det vert tildelt anna tilbod enn det vedkomande har søkt om.

Det følgjer av forvaltningslova § 11a at søkjar har krav på å få saka avgjort utan ugrunna opphald.

Kommunehelsetenestelova føreset ei konkret, individuell behandling av søknaden. Vurdering av søknaden og avgjerd i saka skal vere reint fagleg fundert.

Kommentar:
Krav om internkontroll følgjer av tilsynslova § 3, første ledd. Krav om system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov vert ivaretatt, følgjer av kvalitetsforskrifta § 3.

Arbeidet med opplæring av dei tilsette og fordeling av oppgåver er i gang. Prosessen er starta av helse- og sosialsjef, men er så langt ikkje kjend av alle tilsette i pleie- og omsorgstenesta. Ved tilsynet vart det opplyst at arbeidet med internkontroll og utarbeiding av prosedyrar har vore nedprioritert på grunn av den vanskelege bemanningssituasjonen.

Det er enno ikkje etablert system av skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggjande behov er ivaretatt, jf avvik 3 og 4.

Kommentar:
Fylkeslegen har fått tilsendt stillings-/arbeidsomtale for administrativ leiar i helse- og sosialetaten og stillingsinstruks for distriktsleiar i Vaksdal distrikt. Det er opplyst at desse instruksane berre delvis er dekkjande. Fleire av dei tilsette i pleie- og omsorgstenestene er usikre på ansvar og myndigheit og ga overfor fylkeslegen uttrykk for ønskje om stillingsinstruks.

Jf kapittel 2 i rapporten føreligg det ikkje stillingsinstruks for tilsynslege. Det vart også opplyst at tida tilsynslegane har avsett ved sjukeheimen er knapp i høve til dei behov pasientane har. Tilsynslege tek ikkje del i arbeid med å utarbeide rutinar for legemiddelhandtering og journalføring.

• Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtenesta i kommunane. Samanlikningstal for kommunane 1997, kommune 1251 Vaksdal.
• Saksframlegg: "Statsbudsjettet 1998, nytting av tilskot til omsorgstenester. Handlingsplan for styrking av eldreomsorga", sak nummer 1/98 for handsaming i Hovudutval helse- og sosiale tenester, Formannskapet og Kommunestyret.

I ekspedisjon av 15.05.98 mottok fylkeslegen følgjande dokumentasjon frå Vaksdal kommune.

• Årsmelding for 1997.
• Stillings-/Arbeidsomtale for Administrativ leiar i helse- og sosialetaten, vedtak i møte i administrasjonsutvalet 01.03.95.
• Stillingsinstruks for distriktsleiar i Vaksdal distrikt, vedtak i møte i administrasjonsutvalet 02.09.96.
• Organisasjonskart over:
  Helse- og sosialetat
  Pleie- og omsorg, distriktsinndeling
  Vaksdal distrikt
  Avdeling for heimetenester, Vaksdal distrikt
  Sjukeheimen, Vaksdal distrikt
  Dale distrikt
  Avdeling for heimetenester, Dale distrikt
  (Alle udaterte)
• Handlingsplan for pleie- og omsorgstenesta i Vaksdal kommune, vedtak i kommunestyret 27.03.95.
• Analyse av behov for bustader med heildøgnsomsorgstenester, datert 19.08.97.
• Handlingsplan for styrking av eldreomsorgen, vedtatt i kommunestyret 29.01.98.
• "Vedkomande skriftlege prosedyrar for heimetenestene og på sjukeheimen", brev av 06.05.98, vedlagt møteinnkalling av 11.02.98 og møtereferat frå møter 11.03., 15.04. og 27.04.98.
• Ulike dokument vedrørande medikamenthandtering:
  "Retningsliner for utdeling av medisin"/delegasjonsskriv. Vaksdal sjukeheim)
  "Retningsliner for medisinhandtering på Vaksdal sjukeheim", datert 23.02.93 og signert av tilsynslegar og tilsynsfarmasøyt.
  "Retningsliner for pleiarar som delar ut medisin"/delegasjonsskriv. (Daletunet aldersheim)
  "Retningsliner for medisinhandtering på Daletunet aldersheim", datert 15.06.93, ikkje signert.
  "Delegering av myndigheit" (Vaksdal sjukeheim), datert 01.05.90 og signert av tilsynslege.
  "Utdeling av medisinar til pasientar i heimesjukepleien. Godkjenning." Brev av 01.01.98 frå kommunelege I til namngjevne hjelpepleiarar i heimesjukepleien.

I ekspedisjon av 04.06.98 mottok fylkeslegen følgjande dokumentasjon frå Vaksdal kommune.

• Oversikt over personell i Vaksdal og Dale distrikt.
• Ulike (utkast til?) rutinebeskrivingar for Vaksdal kommune, Helse og sosial, Avdeling pleie og omsorg:
  Sakshandsaming i open omsorg, ikkje datert eller signert.
  Vurdering av behov/vurderingsbesøk (Gerix), datert 16.04.98, ikkje signert.
  Postjournal, ikkje datert eller signert.
  Eigenbetaling, ikkje datert eller signert.
  "Midlertidig opphør", datert 16.04.98, ikkje signert.
  Personelladministrasjon, ikkje datert eller signert.
  Timeliste personell, ikkje datert eller signert.
• "Oppsummering pleie og omsorg", oppsummering av gruppearbeid ved arbeidsseminar 27-28.03.98.
• "Kvalitetssystemet - Pleie- og omsorgstenesta, Vaksdal kommune", disposisjon for brukarretta prosedyrar, vedlagt oppgåvefordeling, ansvarsfordeling og gruppeinndeling.
• "Oppsummering fra arbeidsseminar - Kvalitetssikring 27. - 28. mars 1998".
  Mottatt hos fylkeslegen 17.06.98:
• Årsmelding 1997, Vaksdal distrikt, avdeling pleie og omsorg.
  Mottatt under tilsynet 18.06.98:
• Informasjon om pleie og omsorgstenesta i Vaksdal kommune, informasjonsbrosjyre, udatert.
• Skjema for søknad om pleie- og omsorgstenester.

I. pleie- og omsorgstenesta i VAKSDAL KOMMUNE

• Perm: "Administrative vedtak"
  Vedtak om tildeling av tenester i open omsorg, matombringing og dagopphald på Maritvoll.
• Perm: "Langtidspasientar"
  Kopi av vedtak om tildeling av langtidsplass ved sjukeheimen.
• Perm: "Betaling for korttidsopphald"
  Kopi av vedtak om tildeling av korttidsopphald.

• Pasientjournalar
  Verifikasjon av sju tilfeldig valde pasientjournalar, inklusive kardex. I tillegg gjennomgang av om lag like mange kardexar.
• "Visittbok", spørsmål til lege i samband med visitt.