INNHOLD

Rapportens innhold

Hovedkonklusjon

Ytrebygda bydel deltar i kommunens arbeid med etablering av kvalitetssystem. Det er utarbeidet system- og styringsdel for pleie- og omsorgstjenesten i Ytrebygda. Ansvar for videre framdrift er plassert og kjent av de det gjelder. Ved sykehjemmet pågår arbeid med utvikling av skriftlig dokumentasjon jf forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, blant annet utarbeiding av tjenesteavtaler for hver beboer.

Ledige stillinger er for tiden besatt med ufaglærte assistenter og vikarer. Det er informert om manglende kontinuitet i oppfølging av pasientene. Pasienters grunnleggende behov når det gjelder personlig hygiene og mulighet til å følge en naturlig døgnrytme er ikke tilfredsstillende ivaretatt.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

• Pasientene ved avdeling B får ikke ivaretatt grunnleggende behov med hensyn til personlig hygiene og anledning til å følge en naturlig døgnrytme.
  Avvik fra Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jf § 6-3, tilsynsloven § 3 og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 d.
• Langtidspasientene i avdelingen er ikke alltid undersøkt av lege i samsvar med kravene i journalforskriften .
  Avvik fra forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient jf § 7- 6.

Fylkeslegen har gitt følgende anmerkninger:

1. Bruk av ufaglærte assistenter og vikarer i avdelingen.

Dato: 19. mai 1999

1. Innledning

Formålet med tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Mildeheimen sykehjem har 53 plasser, blant annet to avdelinger for langtidspasienter, avdeling A med 15 pasienter og avdeling B med 22 pasienter.
De bygningsmessige forholdene er noe forskjellige i de to langtidsavdelingene både med hensyn til standard på felles arealer, pasientrom, antall bad og toalett og skyllerom. Eldste del av bygningene er fra 1918, avdeling A. Avdeling B er utbygd i 1954 og 1972. Det ble opplyst ved tilsynet og går fram av kommunens Handlingsplan for eldre at Mildeheimen sykehjem skal renoveres og bygges ut i år 2002.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenestene i kommunene.
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenestene i kommunene.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften).
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften).

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
Dokumentasjon mottatt fra Ytrebygda bydel er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til helsetjenester til eldre ved Mildeheimen sykehjem avdeling B og om disse tjenestene oppfyller krav til :

• Internkontroll.
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Legemiddelhåndtering
  Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.
• Dekking av grunnleggende behov.
  Lov om helsetjenestene i kommunene av 19. november 1982 § § 1-1 og 2-1, jf § 1-3, §3-3 og §6-3, tredje ledd.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. Februar 1997, § 1 og 3.
  Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988-
  Lov om leger av 27. februar 1997, § 43
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

5. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt Ytrebygda bydel 10. mars 1999. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om ble mottatt i ekspedisjon av 26. mars 1999. Framlegg til program ble oversendt 12. april 1999.

I åpningsmøtet 23. april ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble foretatt 6 intervju, befaring i avdeling A og avdeling B samt verifikasjoner, jf kapittel 6. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultat. Deltakere ved revisjonen framgår av vedlegg 2.

6. Resultat fra verifikasjoner

• Pasientjournaler.
  Journalnotat er ført fortløpende, de er datert og signert. I de seks verifiserte journalene finnes det innkomststatus eller tilsvarende. Årsstatus for langtidspasienter framgår i en av de verifiserte journalene.
  
  
• Perm for medikamentkort.
  Sykehjemmet bruker dataprogrammet STELLA for føring av sykepleiedokumentasjon.
  Avdelingen har egen perm for medikamentkort for hver pasient.
  Medikamentkortene er ført og signert slik som beskrevet i sykehjemmets retningslinjer for legemiddelhåndtering og i intervju.
  
• 3. Kvalitetshåndbok i Ytrebygda.
  1. Systemdel.
  2. Styringsdel, pleie og omsorgstjenesten, og administrasjon.

Dokumentene har en oversiktlig og systematisk oppbygging. Arbeid med etablering av kvalitetssystem er godt i gang.

7. Avvik

Pasientene ved avdeling B får ikke ivaretatt grunnleggende behov med hensyn til personlig hygiene og anledning til å følge en naturlig døgnrytme.

Avvik fra:

• Lov om helsetjenestene i kommunene av 19. november 1982, § 2-1, jf § 6-3,
• lov om statlig tilsyn § 3 og
• forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 d.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Avdeling B har 5 enerom med dusj/wc, 1 enerom uten dusj/wc, 4 dobbeltrom med dusj/wc og 4 dobbeltrom uten dusj/wc.
• Det er 3 separate toalett i avdelingen hvorav det ene er i samme rom som dusj og heisbadekar. Det ene av de to andre toalettene er ikke tilgjengelig for pasienter som bruker rullestol og som er avhengige av heis. Badekaret kan ikke benyttes pga. defekt badeheis.
• Avdeling B har 22 pasienter hvorav 18 bruker rullestol. 21 pasienter har behov for kontinuerlig tilsyn. Ingen pasienter kan vaske /bade eller stå opp/ legge seg uten hjelp. 2 personer kan gå på toalettet uten hjelp. Det er 6 er urolige og utagerende pasienter i avdelingen.
• På dagtid deltar 6 personer i pleien. Noen ganger er avdelingssykepleier eneste fagperson i avdelingen, de øvrige er da ufaglærte assistenter og vikarer. Avdelingen har samme antall personell i pleien på dagvakt i helgene. På kveldsvakt er det 4 ansatte, 1 til 3 hjelpepleiere eller assistenter. Dersom det er sykepleier på vakt, har hun også ansvar for pasientene i en eller tre andre avdelinger.
• I intervju opplyses det at pasientene rutinemessig får dusj eller kroppsvask i seng hver 2 uke. Enkelte pasienter kan gis tilbud oftere, men det er ikke anledning til å la alle få tilbud om dette hver uke.
• Flere pasienter er ute av stand til å formilde egne ønsker og behov. De som kan si ifra får først og mest oppmerksomhet.
• Noen av pasientene trenger assistanse i stell og for å komme på toalettet fra minst to av personalet. Dersom heis ikke er tilgjengelig, trenger enkelte pasienter hjelp til stell m.v. fra tre av personalet. Avdelingen har for tiden tre heiser hvorav den ene er lånt fra en annen avdeling. På grunn av forholdsvis store avstander i avdelingen går mye tid til å lete etter og forflytte heisene. De mest pleietrengende pasientene må ofte vente lengst.
• Alle pasientene, unntatt en, bruker bleie eller innlegg.
• Morgenstellet blir utført raskt. Personalet forsøker å tilrettelegge tiden fra frokost og fram mot middag slik at pasienter som har badedag får mer tid og ro til dette.
• Det ble opplyst at noen pasienter ønsker å legge seg tidlig, eventuelt etter kveldsmat, men også at pasienter som trenger hjelp i forbindelse med kveldsstell, regelmessig må legge seg tidligere enn de ønsker på grunn av mangel på personell på kveldstid. Unntaksvis får et ektepar være oppe nesten til kl 21.00 én kveld per uke. Som følge av behov for hjelp i forbindelse med legging, og antall personale på vakt, får enkelte kveldsmat fra klokken17.00 og er lagt før klokken 18.00. Pasienter som har tømmedag vil vanligvis ligge utover formiddagen fram mot klokken 10.30.
• Alle pasientene kommer opp hver dag.
• Personalet sitter sammen med pasientene ved måltidene for å hjelpe til ved måltidet og bidra til trivsel og kontakt.
• Alle som ble intervjuet informerte om svært travle arbeidsdager hvor pasientenes fysiske behov blir forsøkt prioritert, at det er for lite tid til sosial kontakt, til å sitte hos og til å aktivisere pasientene.

Langtidspasientene i avdelingen er ikke alltid undersøkt av lege i samsvar med kravene i journalforskriften .

Avvik fra:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7, -6

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det ble opplyst i intervju at det ikke blir tatt opp årlig status av langtidspasienter.
• Verifikasjon av pasientjournaler viser at det er ført notat etter målrettede undersøkelser. Årlig status er ført i en av de seks verifiserte journalene.

8. Anmerkninger

Bruk av vikarer og ufaglærte i avdelingen.

Kommentarer:

Det følger av forskrift om somatisk sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 d at det skal være tilsatt nok personale til å sikre nødvendig omsorg og bistand.

Sykepleier eller hjelpepleier er regelmessig eneste fagperson på vakt og virksomheten er avhengig av å bruke ufaglærte assistenter og vikarer i pleien, spesielt gjelder dette ettermiddager og helger. I intervju opplyses det at mangel på faglært personell medfører merarbeid i form av ettersyn og kontroll for sykepleiere og hjelpepleiere. Det er videre opplyst at selv om assistentene er kjent og gjør hva de kan, så blir oppfølging av pasientene påvirket av at assistentene mangler kompetanse, for eksempel til å se til at pasientene får tilstrekkelig mat og drikke. Bruk av assistenter og vikarer påvirker også kontinuitet i pleien ved at det blir flere som skal forholde seg til hver pasient.

VEDLEGG 1 - Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Regelverk jf. kapittel 3.
• Dokumentasjon mottatt fra Ytrebygda bydel, Bergen kommune i ekspedisjon av 26. mars 1999:
  • Ytrebygda pleie og omsorg, informasjonsbrosjyre
  • Innholdsfortegnelse, system- og styringsdel for kvalitetssystem i Ytrebygda pleie- og omsorg
  • Virksomhetsplan for Ytrebygd bydel 1998/99
  • Handlingsplan 1999 Ytrebygda Helse og sosiale tjenester
  • Handlingsplan 1999 Ytrebygda Pleie og omsorg
  • Funksjonsbeskrivelse pleie- og omsorgssjef, forslag
  • Stillingsbeskrivelse soneleder, 16. februar 1999
  • Legetjenester ved Mildeheimen, 14. november 1995
  • Statistikk pleie- og omsorgstjenestene 1998 Del I, Del II, Del III og Del IV, Ytrebygda
  • Standardbrev melding om vedtak tildeling av hjemmesykepleie
  • Orientering til hjem som får hjemmesykepleie
  • Forslag til melding til søker om vedtak om tildeling av hjemmesykepleie
  • Forslag til prosedyre for saksbehandling i forbindelse med klager på enkeltvedtak om hjemmehjelp og hjemmesykepleie, 22. februar 1999
  • Forslag til prosedyre ved søknad om tildeling av fast plass i somatisk sykehjem, 22. februar 1999
  • Forslag til prosedyre for legemiddelhåndtering i sykehjem, 10. mars 1999
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Mildeheimen sykehjem, 1996
  • Tillegg til instruks legemiddelhåndtering, 18. november 1998
  • Delegering av myndighet til utlevering av legemidler
  • Tillatelse for injeksjon av insulin
  • Forslag til prosedyre for journalføring ved Mildeheimen sykehjem, 24. mars 1999
  • Prosedyre for revisjon/endring i kvalitetssystem for Ytrebygda pleie- og omsorgsavdeling, 25. februar 1999
  • Prosedyre "Hva er internkontroll" for Ytrebygda pleie- og omsorgsavdeling, 25, februar 1999
  • Opplæringsplan for ansatte i Ytrebygda bydel 1997 - 1998

VEDLEGG 2 - Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Administrasjonssjef Ytrebygda bydel, Håkon Gjelsvik deltok som observatør under intervju fram til klokken 11.00.

Fra fylkeslegen :
Ass. fylkeslege Harald Aasen
Fylkessykepleier Elisabeth Moen, sekretær
Rådgiver Anne Grete Robøle, revisjonsleder