INNHOLD

Rapportens innhold

Hovedkonklusjon

Beboere ved Øvsttunheimen har gode muligheter til å benytte uteplass. De ansatte beskriver en travel og tungvint arbeidssituasjon med lite hensiktsmessige lokaler, stort antall ufaglærte, knapp bemanning og svært pleiekrevende pasienter. Med hensyn til å dekke pasientenes grunnleggende behov er det daglige prioriteringskonflikter mellom ulike oppgaver.

Arbeidet med internkontroll er kommet kort ved institusjonen.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

• Pasientenes grunnleggende behov med hensyn til å ivareta personlig hygiene, naturlige funksjoner, normal døgnrytme og nødvendig drikke blir ikke tilfredsstillende ivaretatt.
  Avvik fra Lov om helsetjenester i kommunen §2-1, jf §§ 1-3 og 6-3.
• Bygningen tilfredsstiller ikke krav til utforming og funksjon i samsvar med pasientene sine behov.
  Avvik fra forskrift for sykehjem og heldøgns omsorg og pleie §§ 4-1, 4-2 a og 4-3.
• Føring og oppbevaring av pasientopplysninger som ikke er i samsvar med krav i journalforskriften.
  Avvik fra forskrift om lege og helseinstitusjon journal for pasient §§5 og 14.

Fylkeslegen har gitt følgende anmerkninger:

• Arbeidet med internkontroll er kommet kort ved Øvsttunheimen.
• Når pasienter innlegges følger det ikke alltid med tilstrekkelig informasjon fra pleie og omsorgstjenesten i bydelen.

Dato: 16. juli 1999

1. Innledning

Formålet med tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenestene i kommunene.
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenestene i kommunene.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften).
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften).

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
Dokumentasjon mottatt fra Fana bydel er listet i vedlegg 1.

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til helsetjenester til eldre ved Øvstunheimen post 1 og om disse tjenestene oppfyller krav til:

• Internkontroll
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Dekking av grunnleggende behov.
• Lov om helsetjenestene i kommunene av 19. november 1982 §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, §§ 1 og 3.
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.
• Lov om leger av 27. februar 1997, § 43
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

5. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt Fana bydel 15. april 1999. Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om ble mottatt i ekspedisjon av 12. mai 1999. Forslag til program ble oversendt 4. juni 1999.

I åpningsmøtet 30. juni ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble foretatt 6 intervju, befaring i post 1 samt verifikasjoner, jf kapittel 6. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultat. Deltakere ved revisjonen framgår av vedlegg 2.

6. Resultat fra verifikasjoner

• Pasientjournaler.
  8 journaler ble gjennomgått. Journalene var alle oversiktlige og lett å finne fram i.
  Det er tatt opp fyldig journal på alle pasientene innkomstdagen eller få dager etter innkomst.
  Alle journalene har fortløpende notater flere ganger hvert år.
  Alle de verifiserte journalene tilfredsstiller krav til føring av journal, jf journalforskriften§§ 5, 6 og 7.
• Skriftlige prosedyrer for ivaretaking av grunnleggende behov
  Det kunne ikke verifiseres skriftlige prosedyrer for ivaretaking av grunnleggende behov
• Internkontrollsystem
  Internkontrollsystem kunne ikke legges fram.
  Under tilsynet ble det presentert en perm med diverse prosedyrer innen pleie og omsorg i bydelen. Styrer hadde fått tilsendt denne samme dag. Det følger av denne at arbeidet med etablering av internkontrollsystem er påbegynt i bydelen, men er kommet kort ved Øvsttunheimen.
• Legebok/Legevisittbok (gul perm).
  På vaktrommet oppbevares en egen bok (nylig byttet boken til perm), "legeboken" hvor spørsmål og problemstillinger om helsetilstand m.v. som ønskes drøftet med legen, føres fortløpende på navngitte pasienter. Resultatet av drøftingen føres også inn.
  Slike føringer er ikke i tråd med bestemmelsene om journalføring, og heller ikke med personregisterloven.
• Brev fra styrer til administrasjonssjefen datert 14.10.97
  Styrer la fram brev datert 14. oktober 1997 til administrasjonssjefen vedlagt brev datert 6. oktober 1997 "Situasjonsbeskrivelse fra Post 1 med en del betraktninger". I dette brevet er det listet 15 forhold som omhandler grunnleggende behov som personalet har vanskelig for å imøtekomme, og konsekvensene av dette. Det ble opplyst at personellsituasjonen ikke er endret siden dette brevet ble sendt.

7. Avvik

Avvik fra:

• Lov om helsetjenester i kommunen §2-1, jf §§ 1-3 og 6-3, tredje ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er opplyst at beboere daglig må vente for å komme på toalettet når de trenger det. Årsakene til dette opplyses å være dels mangel på kapasitet hos personalet, dels for få toalett.
• Det er rutine at pasientene får dusje eller bade hver 14. dag, og at det kun unntaksvis er anledning til å tilby dette oftere. 27 pasienter deler en dusj og en badeseng. Når badesengen blir benyttet, blir pasienten flyttet til/fra badesengen inne på pasientrommet.
• Det er opplyst at pasienter som ellers er oppe, regelmessig må ligge enten lørdag eller søndag på grunn av manglende kapasitet til å hjelpe dem opp.
• Personalet er opptatt av at pasientene skal få nok drikke. I intervju ble det opplyst at noen beboere ikke alltid får i seg nok drikke. Noen vil ikke drikke, andre drikker lite om gangen og det er ikke alltid mulig å hjelpe dem hyppig nok. Etter diskusjoner på rapport blir det ført drikkelister for de pasienter som drikker lite. Det er beskrevet ulik praksis med hensyn til å registrere væskeinntak. Det kan ikke dokumenteres at pasientene får tilstrekkelig drikke.
• I brev fra styrer til adminstrasjonssjef i bydelen er det dokumentert at alle disse forholdene er rapportert tjenesteveg, jf verifikasjon 5.
• Personalet opplyser at de sjelden eller aldri har tid til å sitte hos pasientene eller aktivisere dem for å vedlikeholde funksjonsivå.
• På alle vakter utenom nattevakter er det 2-5 ufaglærte. Det er opplyst at selv om disse får opplæring og mange er godt kjent ved institusjonen, mangler de kompetanse i forhold til å observere og vurdere pasientenes tilstand.

Avvik 2
Bygningen tilfredsstiller ikke krav til utforming og funksjon i samsvar med pasientene sine behov.

Avvik fra:

• Forskrift for sykehjem og heldøgns omsorg og pleie §§ 4-1, 4-2 a og 4-3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er 7 enerom på post 1, 20 av 27 pasienter deler rom. Etter avtale med pleie- og omsorgstjenesten i bydelen er ett tosengsrom brukt som enerom siden våren 1995. Tosengsrommene er på ca 16 m2. Det er trangt med svært begrensede muligheter til å ta med egne gjenstander. Det gir også svært liten mulighet for skjerming i stell og fremkommelighet med rullestol eller andre hjelpemidler.
• Det er 4 toaletter til 27 pasienter. Det er ett toalett som er tilpasset rullestolbrukere, og toalett i samme rom som dusj kan også benyttes av rullestolbrukere. To av toalettene kan benyttes av oppegående pasienter. Det er 14 pasienter som bruker rullestol på posten.
• Det er to dusjrom som begge har plass til at avdelingens ene badeseng kan benyttes.
• Muligheten til skjerming og privatliv er begrenset.
• Sykehjemmet har et rom ledig til bruk for terminalt syke pasienter. Ut over dette rommet er det ikke eget rom for samtaler med pasient og pårørende.
• Spisesal har plass til 15 av sykehjemmets beboere. De øvrige får maten servert på eget rom eller i korridoren.
• Ved befaring ble de bygningsmessige forholdene verifisert.

Avvik fra:

• Forskrift om lege og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5 og 14.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• "Legeboken" inneholder personidentifiserbare opplysninger nedtegnet i kronologisk rekkefølge, jf verifikasjon 4.

Kommentarer:
Den praksis som blir fulgt innebærer stor grad av dobbeltføring og betydelig risiko for svikt i forbindelse med manglende overføring av viktig informasjon til kardex. Vedrørende beskjed-/legebok heter det i rundskriv fra Helsedirektoratet, IK 1/91 blant annet: "Blant annet på grunn av personregisterlovens regler, vil en sykepleier ikke selv ha anledning til å oppbevare notatene slik at de utgjør et register/arkiv med personidentifiserbare opplysninger. Nedtegnelser som ikke makuleres må oppbevares i pasientjournalen." Jf Personregisterloven § 6.

I rundskrivet heter det videre: "...det er viktig at journalen gir best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen." (Vår understreking.)

8. Anmerkninger

Anmerkning 1
Arbeidet med internkontroll er kommet kort ved Øvsttunheimen.

Kommentarer:
Bydelen oversendte en rekke skriftlige prosedyrer og stillingsbeskrivelser som del av den dokumentasjon Fylkeslegen ba om. Ved Øvsttunheimen ble det opplyst at stillingsbeskrivelsene var foreldet, ikke kjente og ikke i bruk.
Bydelen har nedsatt en arbeidsgruppe som har utarbeidet starten på et internkontrollsystem. Sykehjemmet fikk oversendt dette utkastet til høring samme dag som tilsynet ble gjennomført. Dokumentene er ikke kjent i sykehjemmet.
Ansvaret for arbeidet med å innføre internkontrollsystem ved Øvsttunheimen er plassert hos styrer.
På sykehjemmet er det lite skriftlige prosedyrer. På vaktrommet finnes en gammel metodebok fra 1985. Denne ble opplyst å være foreldet og ikke i bruk.
Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre grunnleggende behov, jf kvalitetsforskriften § 3.

Anmerkning 2

Når pasienter innlegges følger det ikke alltid med tilstrekkelig informasjon fra pleie og omsorgstjenesten i bydelen.

Kommentarer:
Det opplyses under intervju at det ikke alltid følger med tilstrekkelig informasjon om pasientenes medisinske tilstand når de innlegges i sykehjemmet. Dette gjelder oftest korttidspasienter, og har også størst konsekvens for denne gruppen pasienter ved at behandling og andre tiltak som skulle vært igangsatt blir utsatt. Den tilsendte prosedyre for samarbeid ved innleggelse av korttidspasienter følges således ikke alltid.

VEDLEGG 1 - Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Regelverk jf. kapittel 3.

• Visjoner for Øvsttunheimen
• Måldokument/handlingsplaner for Fana bydel, Øvsttunheimen 1998 - 2001
• Helse- og sosialpolitikk for Bergen kommune 1998 - 2001, høringsutkast
• Statistikkskjema, pleie- og omsorgstjenestene 1998 del II Sykehjem, aldershjem og andre boformer med heldøgns pleie og omsorg pr. 31. desember, Øvsttunheimen
• Organisasjonsplan for Øvsttunheimen og Hordnestunet
• Møteplan Øvsttunheimen våren 1999
• Oversikt over ansatte med tillitsverv ved Øvsttunheimen
• Oversikt over ansvarlige for varebestillinger ved Øvsttunheimen
• Arbeidsbeskrivelse for oversykepleier ved Hordnestunet av 09.05.96
• Arbeidsbeskrivelse for personal og økonomikonsulent ved Øvsttunheimen/Hordnestunet av 23.03.96
• Arbeidsbeskrivelse for sekretær ved Øvsttuneheimen av 09.05.96
• Arbeidsbeskrivelse for renholdsassistenter ved Øvsttunheimen
• Instruks for styrer, udatert
• Stillingsinstruks for avdelingssykepleier,udatert
• Stillingsinstruks for sykepleiere, udatert
• Stillingsinstruks for hjelpepleiere, udatert
• Ved søknad om fast institusjonsplass, beskrivelse av saksgang når Avdeling pleie og omsorg Fana bydel mottar søknad
• Bergen kommune, helse og sosiale tjenester: Egenerklæring ved søknad om ......
• Bergen kommune, helse og sosiale tjenester: Legeopplysninger ved søknad om plass i trygdeleilighet/aldershjem/sykehjem
• Bergen kommune, bydel 08 Fana: Standardbrev, melding til søker om at søknad om institusjonsplass er mottatt og om forventet saksbehandlingstid.
• Vurderingsskjema ved behandling av søknader til institusjonsplass/trygde-/servicebolig og omsorgslønn
• Bergen kommune, helse og sosiale tjenester: Rundskriv av desember 1998 (HST-1333) til pensjonærer som har fått tildelt plass i alders- og sykehjem
• Standardskjema: Oppgave over disponibel inntekt
• Ved søknad om korttidsopphold i institusjon, beskrivelse av saksgang når Avdeling pleie og omsorg Fana bydel mottar søknad
• Prosedyre korttidsopphold i institusjon, Avdeling pleie og omsorg Fana bydel
• Bergen kommune, bydel 08 Fana: Standardbrev, melding til søker om innvilget søknad om korttids-/avlastningsopphold
• Bergen kommune, bydel 08 Fana, avdeling pleie og omsorg: Versjon 1.1, 5. april 1995 Skjema for innhenting av informasjon fra primærlege ved korttidsopphold ved syke-/aldershjem
• Bergen kommune, bydel 08 Fana, avdeling pleie og omsorg: Versjon 11, 5. april 1995 Sjekkliste ved korttidsopphold i alders- og sykehjem
• Bergen kommune, bydel 08 Fana: Samarbeidsavtale mellom institusjon og hjemmetjenesten i Fana bydel
• Trykksak "På sykehjem i Bergen"
• Trykksak I/703B "Om klage og klagebehandling", utgitt av Statens eldreråd april 1997
• Omsorgspakke for aldersdemente i Fana bydel, unntatt fra offentlighet jf. offentlighetsloven § 6.4, fem vedlegg
• Standardbrev til søker: Melding om vedtak ved søknad om plass i sykehjem
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Øvsttunheimen av november 1992
• Øvsttunheimen sykehjem: Legemidler som kan gis ved behov etter vurdering av sykepleier, datert 28.januar 1998
• Legemiddelhåndtering ved Øvsttunheimen, orientering om fortolking av forskrift om legemiddelhåndtering § 8. 5. ledd, datert 16. januar 1998
• Tillatelse til å dele ut medikamenter ved Øvsttunheimen
• Oversikt over ansatte som har fått delegert ansvar fra tilsynslegen til å dele ut medikamenter ved Øvsttunheimen, oppdatert 5. mai 1999
• Meldeskjema for feil i tillaging/utdeling av medikamenter ved Øvsttunheimen
• Brev med vedlegg av 11. desember 1998 til personalleder Fana bydel fra styrer ved Øvsttunheimen: Kompetanseplaner for 1999, Øvsttuneheimen
• Kvalitetssikringssystem ved Øvsttunheimen: Informasjon til/opplæring av nyansatte av november 1998
• Sjekkliste for informasjon til nyansatte ved Øvsttunheimen
• Opplæring for nyansatte/ferievikarer 1999, program for 22. juni 1999
• Oversikt gjennomførte kurs i 1999, deltakere fra Øvsttunheimen, oppdatert 5. mai 1999
• Opplæring i forflytningsteknikk for alle ansatte ved Øvsttunheimen
• Til ryggombudene: Referat fra møte 26. februar 1999
• Oversikt gjennomførte kurs 1998, deltakere fra Øvsttunheimen, av 4. januar 1999
• Øvsttunheimen, oversikt over ansatte sykepleiere og hjelpleiere pr 12. april 1999
• Mandat for kvalitetsutvalg i Fana bydel, av 18. november 1997
• Innholdsfortegnelse i kvalitetssystemet, av 21. oktober 1998
• Informasjon om kvalitetsutvalg ved Øvsttunheimen
• Rapport fra kvalitetsutvalget ved Øvsttunheimen sykehjem 1998 av 13. jnauar 1999
• Rapport fra prøveprosjekt med kvalitetsutvalg ved Øvsttunheimen sykehjem 1997 av 16. januar 1998
• Hefte tilgjengelig på alle pasientrom, brukes til informasjon til nye beboere/par
• Velkommen til Øvsttunheimen
• Informasjonsbrosjyre for Øvsttunheimen sykehjem
  - visjoner
  - praktiske opplysninger
  - telefonnr til Øvsttunheimen
  - Måltider
  - Øvsttunheimen kan tilby sine beboere
  - Nyttig informasjon
  - Klagerett
  - Dagligstuen
  - Fast ukeprogram
  - Velkommen til post I, til post II, til post III
  - Trivselsrådet
  - Retningslinjer for samarbeidsurvalg i komunale helseinstitusjoner
  - Informasjon om kvalitetsutvalet ved Øvsttunheimen
  - Informasjon vedr. håndtering av beboers kontantytelser fra Folketrygden ved Øvsttunheimen sykehjem

VEDLEGG 2 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Aud Barstad	Sykepleier	x	x	x
Doris Eriksen	Hjelpepleier	x	x	x
Else Marie Berg Boge	Hjelpepleier	x	x	x
Trond Egil Hansen	Tilsynslege	x	x	x
Bodil Førsund	Sykepleier	x	x	x
Ingrid Solberg	Styrer	x	x	x
Nina Nordvik	Pleie- og omsorgssjef	x		x
Vibeke Steen Eriksson	Fung. administrasjonssjef	x		x

Nina Nordvik deltok som observatør fra Fana bydel under intervjuene.

Fra fylkeslegen :
Fylkeslege Helga Arianson
Ass. fylkeslege Agnes M. Stafsnes
Rådgiver Anne Grete Robøle, revisjonsleder