INNHALD

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Det manglar utfyllande stillingsbeskrivingar for fleire stillingskategoriar og avdelingsoverlegen er underlagt styret i medisinskfaglege spørsmål. Avvik frå Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern §§ 3-3 og 3-4.
• Institusjonen har ikkje eit fungerande kvalitetsutval. Avvik frå sjukehuslova § 18 b.

Fylkeslegen har gjeve følgjande merknader:

• Internkontrollsystemet er ikkje fullstendig.
• Journalane er ikkje oversiktlege.

Dato: 17. april 2000

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jf punkt 6. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekte ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Regelverk:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr. 2
• Lov om sjukehus m.v. av 19. juni 1969 nr. 57
• Lov om legar av 13. juni 1980 nr 2
• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern
• Reglar for oppføring, innreiing og drift av psykiatriske sjukeheimar av 15. november 1977 nr 9772
• Forskrift om tilsyn med psykiatriske sjukeheimar av 1. juli 1978 nr 3668
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• av 17. mars 1989 nr 277
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 nr. 654

Korrespondanse mellom Olaviken behandlingssenter og Fylkeslegen:

• Dokumentasjon frå Olaviken behandlingssenter, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf pkt. 6.

Organisering

• Forskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern av 3. november 1978 nr 2, kap. II og III
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr. 15, § 3.
• Lov om sjukehus mv av 19. juni 1969 nr. 57 § 18.
• Forskrift om regler for oppføring, innreiing og drift av psykiatriske sjukeheimar av 15. november 1977 nr 9772, kap. 5

Prioritering og inntak av pasientar

• Forskrift om ventelistegaranti av 27. juni 1997 nr. 654 §§ 7 og 8.

Behandling

• Lov om legar av 13. juni 1980 nr. 42 § 25
• Lov om sjukehus mv av 19. juni 1969 nr. 57 § 18
• Forskrift om tilsyn med psykiatriske sjukeheimar av 1. juli 1978 nr. 3668 § 10-1

Journalføring

• Lov om legar av 13. juni 1980 nr. 42 § 43.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr. 277 §§ 5, 6, 7 og 15.

Melding om tilsyn blei sendt til Olaviken behandlingssenter 24. januar 2000. . Dokumentasjon som Fylkeslegen ba om, blei motteken i ekspedisjon av 14. februar 2000. Framlegg til program blei oversendt 1. mars 2000.

I opningsmøtet 16. mars 2000 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 7 intervju, i tillegg til verifikasjonar. I sluttmøtet ga Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Behandlingsavdelinga gir tilbod til aldersdemente som har så vanskeleg åtferd at det ikkje er rimeleg å vente at kommunane vil kunne makte å ta seg av dei i skjerma einingar.

Fire pasientjournalar og fire pasientpermar blei verifiserte. Pasientpermane inneheldt sjukepleiedokumentasjon, tiltaksplan og ulike registreringsskjema. Det blei sett etter om avdelinga nytta skjema og følgde rutinane frå "Kvalitetssikringspermen."

Det blei verifisert at rutinar og skjema frå "Kvalitetssikringspermen" stort sett blir følgde, men skjema/rapportar er ikkje alltid daterte og berre unntaksvis signerte. Dei ulike dokumenta var ikkje nummerert og var ikkje systematisk lagde i kronologisk rekkefølgje, og det blei funne doble kopiar.

Prosedyre for journalføring kunne ikkje leggjast fram.

Fylkeslegen ba om å få verifisere referat frå siste møte i Kvalitetsutvalet. Det blei opplyst at det ikkje hadde vore møter i 1999 eller inneverande år.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• i intervju kom det fram at organisasjonen blir oppfatta som klar og føremålstenleg av dei tilsette.
• stillingsbeskriving er utarbeidd for nokre av stillingskategoriane, men manglar for dei fleste funksjonane i verksemda.
• i tekstdelen til Organisasjonskart for Olaviken behandlingssenter, datert 14.07.99, står det at styret er avdelingsoverlegen sin næraste overordna i faglege/medisinske saker. I intervju går det fram at i praksis har avdelingsoverlegen det overordna medisinske ansvaret.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• kvalitetsutvalet har ikkje hatt møte på over eit år
• funksjonen til og samansetjing av kvalitetsutvalet er ikkje kjent for alle tilsette

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• i intervju blei det opplyst at arbeidet med etablering av internkontrollsystem var godt i gang, men at det dei siste åra har stoppa delvis opp.
• det blei opplyst i intervju at det pågår eit kontinuerleg forbetringsarbeid i avdelinga og at avdelinga har etablert ein kultur for systematisk oppfølging av rutiner og praksis. Dokumentasjonen av dette arbeidet heng etter ved at prosedyrar ikkje blir oppdaterte når rutinar og praksis blir endra.
• det er ikkje avklara kven som har mynde til å godkjenne/endre prosedyrar.
• verksemda har ikkje mal for prosedyrar.
• dei fleste prosedyrane er ikkje daterte eller signerte.
• praksis for å gjere nye/endra prosedyrar kjende fungerer for fast tilsette.
• prosedyre for dokumentstyring manglar.
• omgrepet avvik er oppfatta ulikt og verksemda har ikkje ei generell prosedyre for behandling av avvik. I praksis blir fleire typar avvik følgt opp.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• verksemda har ikkje prosedyre for journalføring.
• verifikasjon synte at ulike registreringsskjema som blir nytta ikkje alltid er signerte og ikkje alltid daterte.
• dei ulike dokumenta var ikkje nummererte og låg ikkje i kronologisk rekkefølgje,
• journalane inneheldt doble kopiar.

Dokumentasjon frå Olaviken behandlingssenter i ekspedisjon av 14. februar 2000

• Årsrapport 1999
• Årsmelding 1998
• Organisasjonskart for Olaviken behandlingssenter, datert 14.07.99, ikkje signert
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleiere ved Olaviken behandlingssenter, ikkje signert og ikkje datert
• Funksjonsbeskrivelse for assisterende avdelingssykepleiere ved Olaviken behandlingssenter, ikkje datert og ikkje signert
• Normalinstrukser for psykologer i helsevesenet.
• Velkommen som medarbeider ved Olaviken behandlingssenter
• Opplæringsutvalet, aktiviteter, datert 11.02.2000, ikkje signert
• Plan for bruk av midler/kurs, datert 11.02.2000, ikkje signert
• IK-handbok for helse, miljø og tryggleik – innhaldsliste og prosedyrer
• Perm merka "Kvalitetssikring Olaviken"

Til stades frå fylkeslegen:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Agnes Maria Stafsnes, ass. fylkeslege
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent