INNHALD

Systemrevisjonen omfatta organisasjon, internkontroll, dokumentasjon, behandling og oppfølging.

Arbeidet med interkontroll/kvalitetssytem er komme kort ved Sandviken sykehus, trass i at dette blei påpeikt ved Fylkeslegens tilsyn ved sjukehuset i 1996 og at deler av arbeidet blei starta i 1997.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Behandlingstilbodet til pasientar som er innlagte ved post K2 er ikkje fagleg forsvarleg.
  Avvik frå: Lov om sjukehus mv. § 18, jf Lov om legar § 25 ogLov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
• Ventelister blir ikkje ført i samsvar med Forskrift om ventetidsgaranti.
  Avvik frå: orskrift om ventetidsgaranti § 4.
• Prioritering av pasientar for elektivt inntak skjer ikkje i samsvar med Forskrift om ventetidsgaranti.
  Avvik frå: orskrift om ventetidsgaranti § 8.
• Ansvar og mynde er ikkje avklara på alle nivå i organisasjonen.
  Avvik frå: FForskrift om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern § 3-3.
• Arbeidet med internkontroll/kvalitetssystem er komme kort ved post K2 og ved Sandviken sykehus.
  Avvik frå:Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Kvalitetsutvalet fungerer i liten grad som del av institusjonens internkontrollsystem.
• Journalane er lite hensiktsmessige som arbeidsverkty, jf Resultat av verifikasjonar, punkt 6.

Dato: 5. januar 2000

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna undersøking av om:

• organisasjonen er klar og det er samsvar mellom ansvar og mynde
• internkontrollen i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilt skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jf punkt 6. Rapporten omhandlar avvik og merknader som blei avdekte under revisjonen.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn ved Sandviken sykehus, seksjon K, hausten 1996. Eit av avvika den gongen gjaldt journalføring. I tilbakemeldinga frå sjukehuset, datert 7. februar 1997, heiter det: "Det vil bli utarbeidet retningslinjer/rutiner som blir tatt inn i internkontrollpermen/administrativ håndbok og som vil bli en del av introduksjonsprogrammet for nyansatte leger." I samsvar med dette blei det i desember 1997 oppnemnd ein journalkomite som mellom anna skulle "utarbeide retningslinjer for innhold i og standarder for dokument/ journalhåndtering". Det er så langt ikkje utarbeidd slike retningsliner, og heller ikkje administrativ handbok. Internkontroll-handbok finst for helse, miljø og tryggleik (arbeidsmiljølovgjevinga), men ikkje for helselovgjevinga.

Tre av merknadane frå det forrige tilsynet (merknad 1, 2 og 3) omtalar tilhøve som ikkje er retta på og som delvis har resultert i avvik.

• Regelverk:
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
  Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus m.v.
  Lov av 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern.
  Forskrift av 3. november 1978 nr 2 om ansvarsforhold mv innan institusjonar under psykisk helsevern.
  Lov av 30. juni 1980 nr 2 om legar.
  Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
  Forskrift av 27. juni 1997 nr 654 om ventetidsgaranti.
• Korrespondanse mellom Sandviken sykehus og Fylkeslegen.
  Dokumentasjon sendt frå Sandviken sykehus, jf vedlegg 1.
  Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.Verifikasjonar, jf punkt 6.

• Organisering
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Forskrift av 3. november 1978 nr 2 om ansvarsforhold mv innen institusjoner under psykisk helsevern §§ 3-2 og 3-3.
• Internkontroll
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Lov om sjukehus m.v. av 19. juni 1969 nr 57, § 18b.
• Dokumentasjon
  Lov om legar av 13. juni 1980 nr 42, § 43.
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr 277 §§ 6 og 7.
• Behandling og oppfølging
  Lov om legar av 13. juni 1980 nr 42, § 25.
  Lov om sjukehus m.v. av 19. juni 1969 nr 57, § 18.
  Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr 2, kap. II.
  Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 nr 654, §§ 4 og 8.

Melding om tilsyn blei sendt til Sandviken sykehus 29. september 1999. Dokumentasjonen som Fylkeslegen bad om blei mottatt i ekspedisjon av 15. oktober 1999. Tilleggsdokumentasjon blei mottatt på telefaks i ekspedisjon av 12., 17., 18. og 19. november 1999. Framlegg til program blei oversendt 16. november 1999. Endeleg program blei sendt på telefaks 26. november 1999.

I opningsmøtet 29. november 1999 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 7 intervju, i tillegg til verifikasjonar. I sluttmøtet ga Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av observasjonar. I vedlegg 3 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Fylkeslegen fekk tilgang til pasientjournalar for alle inneliggande pasientar og tre "pleiepermar", inkludert perm for ein dagpasient. Journalane blei vurderte med omsyn til om dei var oversiktlege og ført kontinuerleg. Vidare blei det sett etter behandlingsforløp, dokumentasjon på at planlagt behandling blei gjennomført og at behandlinga blei evaluert.

Journalane var ryddige med jamnlege føringar, men mange referatprega notat gjorde det vanskeleg og tidkrevjande å finne fram til aktuell problemstilling og forløp av behandling. Både problemstilling/mål med sjukehusopphaldet og behandlingsforløp var dels fråverande og måtte dels lesast mellom linjene. Journalane dokumenterte mykje utan å vere gode arbeidsverkty.

Tre pasientjournalar blei grundig gjennomgått. Det kunne ikkje dokumenterast at behandlingstiltak ut over behandling med legemiddel blei evaluert. I ein av journalane sto det eksplisitt at ei særleg traumatisk hending måtte følgjast opp utan at dette blei gjort. Jf avvik 1.

Frå "pleiepermane" blei sjukepleieplanane vurderte. Det gjekk ikkje fram av planen kven som hadde fastsett den og kven som hadde ansvar for seponering av tiltak.

Referat frå dei fem siste møta i kvalitetsutvalet blei gjennomgått. Aktiviteten i kvalitetsutvalet blei vurdert ut frå kor ofte det var møte og kva utvalet faktisk har gjort.

Utvalet mottar informasjon og diskuterer kvalitetsrelaterte tema, men medverkar i liten grad til at korrigerande tiltak blir sette i verk.

Sjukehuset har ikkje prosedyre/retningsliner for dette.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Posten har hatt kontinuerleg overbelegg over lengre tid. Dei siste tre månadane før tilsynet var belegget ved post K2 165% (august), 171 % (september) og 178 % (1. – 13. oktober).
• Post K2 har ein lege (overlege) som også er avdelingsoverlege og overlege ved K6. Post K6 har belegg på rundt 140 %.
• Den andre overlegestillingen ved post K2 er vakant og blir delt av fire medisinstudentar.
• Posten har ikkje assistentlege.
• Tida til avdelingsoverlege/overlege går i all hovudsak med til lovpålagde vurderingar ved bruk av tvang, i tillegg til rettleiing av behandlarar.
• Knapp bemanning med mange ufaglærte medfører at pasientar ikkje får tilstrekkeleg observasjon, pleie og omsorg.
• Ein stor del av personalressursane går med til å ta seg av aggressive og utagerande pasientar. Rolege pasientar får ein tilsvarande mindre del av ressursane.
• Ved intervju og ved verifikasjon av journal går det fram at vesentlege behandlingskrevjande problemstillingar hos pasientar ikkje alltid blir følgt opp.
• Det er opplyst at mangel på kompetanse og kapasitet regelmessig fører til unødvendig forlenging av opphald i posten. I nokre tilfelle blir problemstillingar oversett, slik at pasienten blir skriven ut for tidleg.
• Det er opplyst at pasientar i hovudsak blir behandla med legemiddel, skjerming og tvangstiltak. Terapeutiske samtalar/psykoterapi blir berre nytta i liten grad.
• Legane har ikkje felles retningsliner for bruk av B-preparat til rusmisbrukarar. Det er ulik praksis mellom legane.
• Ansvarlege for avdelinga/posten har ikkje fått rapportert uforsvarlege situasjonar, men opplyser at oversikten over aktiviteten på posten ikkje er god nok og at ein difor ikkje kan utelukke at det skjer.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er opplyst at ventelister ikkje blir førte systematisk.
• Dei siste ventelistetala pr. 31. august 1999 (VentSys) for Sandviken sykehus viser at median samla ventetid for innlagte pasientar med garanti var 54 dagar og 9 dagar for pasientar utan garanti. Ansvarlege ved sjukehuset kunne ved tilsynet ikkje forklare dette.
• Ventelistetala pr. 31. august 1999 (VentSys) viser at det ikkje er ført pasientar på venteliste for innlegging.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det ligg ikkje føre kriteriar for prioritering ut over at øyeblikkeleg hjelp skal prioriterast.
• Elektivt inntak blir prioritert etter individuelt skjønn frå den enkelte lege.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Uklart ansvar mellom avdelingsoverlege og oversjukepleiar fører mellom anna til at informasjon ikkje alltid når ut. Deler av personalet er usikre på kven av dei som har ansvar for kva.
• Det er ikkje godkjend stillingsinstruks/-beskriving for alle leiande stillingar. Også godkjende instruksar/beskrivingar er av fleire oppfatta som utkast.
• Fylkeslegen fekk før tilsynet tilsendt stillingsinstruks for oversjukepleiar frå 1995 og stillingsbeskriving frå 1998. Begge er daterte, men ingen er signerte.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I mars 1999 oppnemnde direktøren ei arbeidsgruppe som skulle utarbeide eit overordna kvalitetssystem for Sandviken sykehus.
• Det er enno ikkje utarbeidd ein konkret plan for arbeidet.
• Det er ikkje klart kva internkontrollsystemet/kvalitetssystemet skal innehalde.
• Arbeidet er ukjent for dei tilsette i verksemda .
• Det er ikkje utarbeidd prosedyremalar.
• Det er manglande samordning av det kvalitetsarbeidet som blir utført av pleiarar og det som blir utført av behandlerar.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje klårt for alle tilsette kva som er meldepliktig, kvar meldingar skal sendast og kva for skjema som skal nyttast.
• Det er opplyst at avdelingar/tilsette som melder om avvik ikkje får tilbakemelding frå kvalitetsutvalet og at melde avvik heller ikkje blir retta på. På grunn av dette opplever tilsette at det ikkje har nokon hensikt å melde om avvik.
• Gjennomgang av referat frå møter i kvalitetsutvalet viser at utvalet mottar informasjon og diskuterer kvalitetsrelaterte tema, men at utvalet i liten grad medverkar til at korrigerande tiltak blir sette i verk.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Sandviken sykehus har ikkje prosedyre/retningsliner for føring av journal.
• Journalane er ryddige, men det er vanskeleg å få oversikt over behandlingsmessig viktig og nødvendig informasjon.
• Både lege og sjukepleiar opplyser i intervju at nyleg revidert rutine for sjukepleiedokumentasjon ikkje er utarbeidd i samarbeid med lege.

Dokumentasjon frå Sandviken sykehus

Oversendt før tilsynet:

• HMS IK-håndbok for Sandviken sykehus. Datert 15.12.98.
• Notat av 13.10.99 ved sjefsjukepleiar: Orientering om kor langt sjukehuset er komme i arbeidet med kvalitetssikring.
• Organisasjonskart. Justering frå september 1999.
• Stillingsinstruks for sjefsjukepleiar, merka "Trer i kraft den: 01.07.95". Ikkje signert.
• Stillingsinstruks for oversjukepleiar, merka "Trer i kraft den: 01.07.95". Ikkje signert.
• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar, merka "Trer i kraft den: 01.07.95". Ikkje signert.
• Stillingsinstruks for sjeflege, datert 24.06.98. Ikkje signert.
• Stillingsbeskriving for avdelingsoverlege, utkast datert 29.09.98. Ikkje signert.
• Stillingsbeskriving for oversjukepleiar, datert 31.11.98. Ikkje signert.
• Oppnevning av journalkomite. Internt brev av 29.12.97 frå direktøren.
• "Rapport om utdanningsvirksomhet i psykiatri", rapport for 1998 til Utdanningsavdelingen, Den norske Lægeforening. Attestert 26.03.99.
• Beleggsrapport for perioden 01.08.99 til 31.08.99.
• Beleggsrapport for perioden 01.09.99 til 30.09.99.
• Beleggsrapport for perioden 01.10.99 til 13.10.99.
• Prosjektplan CAPSY – Sandviken Sykehus. Ikkje datert eller signert.
• Oppnevning av arbeidsgruppe til å utarbeide overordnet kvalitetssystem for Sandviken sykehus. Internt notat frå direktøren datert 23.03.99. Oversendt i brev av 12.11.99.
• Oversikt over tilsette sjukepleiarar ved post K2, brev av 17.11.99 frå assisterande oversjukepleiar.
• Oversikt over sjukepleiarar på vakt ved post K2 den 29. november 1999, brev av 18.11.99 frå assisterande oversjukepleiar.
• Oversikt over tilsette legar og sjukepleiarar ved post K2, brev av 19.11.99 frå direktøren.

Overlevert under tilsynet 29. november 1999:

• Læringsnettverk for kontinuerlig forbedring ved Sandviken sykehus. Brev av 25.11.99 frå Stiftelsen GRUK til direktøren.
• Grafisk framstilling av gjennomsnittleg belegg pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Grafisk framstilling av talet på innleggingar pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Grafisk framstilling av talet på liggedøgn pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Grafisk framstilling av talet på innleggingar pr. år, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Tabell over talet på liggedøgn pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Tabell over gjennomsnittleg belegg pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.
• Tabell over talet på innleggingar pr. månad, Avdeling K, perioden 1992 – 22. november 1999.

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED TILSYN PÅ SANDVIKEN SYKEHUS 29. NOVEMBER 1999

I tabellen under er det gitt eit oversyn over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personer som ble intervjua.

Til stades frå Fylkeslegen
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Agnes Maria Stafsnes, ass. fylkeslege
Elisabeth Moen, fylkessjukepleiar
Espen Braathen, psykiatrirådgjevar, observatør
Gro Stien Thorvaldsen, førstekonsulent, observatør