INNHOLD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7. Merknader

Tenestene til eldre er svært sårbare, og risiko for svikt er til stades. Sund kommune er komen kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem og har betydelege utfordringar i høve til å sikre at pasientane får forsvarleg helsehjelp.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Pasientar ved Sund sjukeheim får ikkje ivareteke grunnleggjande behov, jf observasjonar under pkt 6, avvik 1. Avvik frå lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og lov om statleg tilsyn § 3.
• Legetilsyn ved Sund sjukeheim oppfyller ikkje retten pasientane har til nødvendig helsehjelp ved at det ikkje systematisk er teke opp status ved inn- og utskriving og status for langtidspasientar ein gong i året. Avvik frå lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 6 og § 7.
• Alle relevante opplysningar for behandling av pasientar i heimetenestene og ved Sund sjukeheim er ikkje førte eller oppbevarte i pasientjournal/kardex. Avvik frå forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, første ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43.
• Pasientane i skjerma eining for aldersdemente får ikkje ivareteke særskilde behov, jf observasjonar under pkt 6, avvik 4. Avvik frå lov om helsetenesta i kommunane §2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 3-3 og § 4-7.
• Sakshandsaming ved søknad om heimesjukepleie er ikkje i samsvar med regelverket. Avvik frå lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 2-4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §17, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.
• Skyllerom tilfredsstiller ikkje krav til forsvarleg hygiene. Avvik frå forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4-2, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3 og forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 3-1.
• Sund kommune er komen svært kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helselovgjevinga. Avvik frå lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene § 3.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Organisasjonen er uklar.
• Rutinar for kommunikasjon mellom personell i heimetenestene og lege kan forbetrast.
• Omfattande bruk av vikarar og ufaglærte i heimetenestene og ved Sund sjukeheim.

Dato: 31. mars 1999

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenesta.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar vert utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring ved Sund sjukeheim og verifikasjonar, jf vedlegg 2. Rapporten omhandlar avvik og merknader som vart avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta (tilsynslova)
  Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetenesta i kommunane (kommunehelsetenestelova)
  Lov av 13. juni 1980 nr 2 om legar (legelova)
  Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningslova)
  Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskrifta)
  Forskrift av 14. november 1988 for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie (sjukeheimsforskrifta)
  Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie og omsorgstenestene (kvalitetsforskrifta)

• Korrespondanse mellom Sund kommune og fylkeslegen.
• Dokumentasjon frå Sund kommune, jf vedlegg 1.
• Dokumentasjon overlevert i samband med tilsynet, jf vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf vedlegg 2.

• Internkontroll.
  Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
  Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 3.
• Saksbehandling ved tildeling av tenester og ved avslag på søknad om tenester.
  Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, § 2-1 og § 2-4, jf § 1-1 og 1-3.

• Dekking av grunnleggjande behov.
  Lov om helsetenesta i kommunane av 19. november 1982, §§ 1-1 og 2-1, jf § 1-3, § 3-3 og § 6-3, tredje ledd.
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene av 27. februar 1997, § 1 og 3.
  Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.
  Lov om leger av 27. februar 1997, § 43.
  Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989.

Melding om tilsyn vart sendt til Sund kommune 30. desember 1998. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om, vart motteken i ekspedisjon av 15. januar 1999. Framlegg til program vart oversendt 5. februar 1999. Endeleg program vart sendt 9. februar og justert program vart sendt på faks 22. februar 1999.

I opningsmøtet 24. februar vart det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det vart gjennomført 11 intervju, synfaring ved Sund sjukeheim og verifikasjonar, jf vedlegg 2. I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 3 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og
• lov om statleg tilsyn § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det vert opplyst at det dagleg er ventetid og kø for å komme på toalettet. Alle pasientar brukar bleier for å redusere skadeverknad av den aktuelle situasjonen. 23 pasientar deler to toalett som ikkje er hensiktsmessig tilpassa personar som treng hjelp.
• Det er vanleg at morgonstellet ikkje er avslutta før mellom klokka 12.00 og 13.00. Pasientar som vert stelte av nattevaktene får sist hjelp til å kome opp, og desse kan bli liggjande i mange timar utan stell eller hjelp til å kome på toalettet.
• Ikkje alle som kan kome opp kjem opp i helgene. Som hovudregel vert dei tyngste pasientane liggjande.
• Det er rutine at pasientane badar kvar 14. dag. 23 pasientar deler eitt bad.
• Sjukeheimen har 31 plassar, men det er regelmessig overbelegg. Ved tilsynet vart det opplyst at det hadde vore fast overbelegg i over eitt år. Ved synfaringa var det 3 pasientar i overbelegg. 2 hadde fått senger på ei daglegstove og 1 låg bak skjermbrett i korridoren.
• Daglegstova har ikkje vask eller fast oppvarming.
• Somatisk avdeling i sjukeheimen har 8 dobbeltrom og nyttar i tillegg daglegstova som dobbeltrom. På dobbeltromma er det minimal plass til personlege eigedelar. Kvar pasient har eit halvt garderobeskap til klede, og det vert difor prioritert å få plass til ein kommode til kvar av bebuarane. Ut over dette kan ein vanskeleg finne rom for meir enn ein stol. Det er trangt i samband med stell og gåstolar/rullestolar må stå i korridoren når dei ikkje er i bruk.
• Fordi den vesle daglegstova vert nytta til pasientrom, er det ei stove/opphaldsrom ved sjukeheimen. Pasientar som bur på dobbeltrom har såleis lite høve til privatliv i samband med besøk.
• Alle måltid og alle aktivitetar går føre seg i stova. Det oppstår interessekonfliktar, og det er lite areal å røre seg på. Det siste er særleg merkbart i høve til urolege og/eller demente pasientar.
• Det vert opplyst at pasientane sjeldan får hjelp til å kome ut, og at det i løpet av dagen sjeldan er høve til sitje hos eller prate med pasientane.
• Ingen av pasientane kan stå opp eller legge seg utan nokon form for hjelp mens om lag 2/3 må ha meir eller mindre hjelp i samband med måltid. 2 kan gå på toalettet utan hjelp. Eksklusive oversjukepleiar er pleiebemanning på dagvakt i alt 8 (1-2 sjukepleiarar, 3-4 hjelpepleiarar og 2-4 ufaglærte). På kveldsvaktene er der i alt 5 personar, og det er ikkje alltid sjukepleiar på vakt. Om natta er det ein sjukepleiar og 3 hjelpepleiarar. Desse 4 har også ansvar for alle pasientane som treng tilsyn frå heimesjukepleien i løpet av natta.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 6 og § 7.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju vart det opplyst at det nyleg var innført rutine for årleg undersøking av langtidspasientar, jf journalforskrifta § 7. Så langt er ikkje alle pasientar vurderte i samsvar med ny rutine. Skjema for årleg undersøking vart verifisert ved gjennomgang av journalar, men skjemaet er ikkje datert, og det framgjekk ikkje av journalen når undersøkinga var gjennomført. Det gjekk heller ikkje fram av skjema eller journalnotat kven som hadde gjennomført undersøkinga.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar går det fram at innkomststatus ikkje alltid var ført. Det vart også opplyst i intervju at det ikkje var etablert rutine for dette.
• Status ved utskriving vart ikkje funne i dei verifiserte journalane sjølv om det gjekk fram at vedkommande hadde vore innlagt/utskriven tidlegare.
• I journalane var det eige ark for inn- og utskrivingsdato og diagnose. Arket var ikkje utfylt. Det vart opplyst i sluttmøtet at dei aktuelle datoane vert noterte i eiga bok.
• I nokre av journalane gjekk innskrivingsdato fram av vedtak om tildeling av sjukeheimsplass. Utskrivingsdato kunne ikkje finnast, heller ikkje når det gjekk fram av teksten i journalen at pasienten måtte ha vore utskriven i ein eller fleire periodar.

Avvik frå:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 5, første ledd, § 6 og § 7, jf lov om legar § 43

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved verifikasjon av pasientjournalar ved sjukeheimen ligg der ikkje alltid vedtak om tildeling av plass i journalen. Det går ikkje på annan måte fram av journalen at vedtak er fatta eller kva det er fatta vedtak om.
• I intervju vert det opplyst at kardex ikkje alltid vert ført og difor ikkje er oppdatert. Rapportering baserer seg på muntleg melding og/eller "lappar". Kardex blir ikkje regelmessig lesen av pleiepersonalet. Det er opplyst at dette har medført svikt i behandling av pasientar ved sjukeheimen i samband med at personell ikkje har vore oppdaterte i høve til einskilde pasientar.
• Ved verifikasjon av kardex, "beskjedbok" i heimetenestene og "legebok" på sjukeheimen går det fram at ikkje alle opplysningar om enkeltpasientar vert overførte frå beskjed- og legebok til kardex.

Kommentar:
Praksis som vert følgd inneber stor grad av dobbeltføring og betydeleg risiko for svikt i samband med manglande overføring av viktig informasjon til kardex. Vedrørande beskjed-/legebok heiter det i rundskriv frå Helsedirektoratet, IK-1/91 mellom anna: "Blant annet på grunn av personregisterlovens regler, vil en sykepleier ikke selv ha anledning til å oppbevare notatene slik at de utgjør et register/arkiv med personidentifiserbare opplysninger. Nedtegnelser som ikke makuleres må oppbevares i pasientjournalen." Jf Personregisterlova § 6.

I rundskrivet heiter det vidare: "...det er viktig at journalen gir best mulig inntrykk av den totale behandling og pleie av pasienten. Alle observasjoner og tiltak foretatt av sykepleier som kan være av betydning for et slikt helhetsinntrykk skal nedtegnes. Det vil være behandlende leges oppgave å vurdere hvilke opplysninger som er av en slik art at de skal oppbevares i pasientjournalen." (Vår understreking.)

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 2-1, jf §§ 1-3 og 6-3 og
• forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 3-3 og § 4-7.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Avdelinga har 8 plassar og er godkjend som skjerma eining ved vedtak i kommunen.
• Det vart opplyst i intervju at ikkje alle bebuarane i demensavdelinga er utgreidde eller har fått diagnosen senil demens.
• Det er ikkje utarbeidd kriteriar for tildeling av plass. Inn- og utflytting frå avdelinga blir vurdert av personalet på sjukeheimen. Det vert ikkje fatta vedtak om tildeling av plass i eininga.
• Avdelinga er lita i høve til areal som desse bebuarane treng. Eit opphaldsrom/kjøkken på ca 25 m² er fellesrom og rommet er trongt om alle pasientane er der samstundes. Pasientane kan ikkje nytte stova i sjukeheimen då døra inn dit er låst om dagen. Det er eit dobbeltrom i avdelinga.
• Som hovudregel vil 2 av dagvaktene vere i demensavdelinga. Resten av døgnet er bemanninga ikkje tilstrekkeleg til at personale alltid er tilgjengeleg eller synleg for pasientane.
• Aktivitetstilbodet er ikkje særskilt tilrettelagt i høve til denne pasientgruppa.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane §§ 2-1 og 2-4.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §17, § 24 første og andre ledd, § 25, § 27 og § 28, jf § 2 a og b.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I dokumentasjon som vart tilsendt før tilsynet er det opplyst at det ikkje er skriftlege retningsliner for tildeling av tenestene.
• I intervju vert det opplyst at søkjar aldri får avslag, men at ein "vert einige om" omfang.
• Søkjar får ikkje skriftleg vedtak om tildelte tenester og omfang, og får ikkje opplysning om klagerett.

Kommentar:
Ein svært viktig del av sakshandsaminga er å ivareta rettane til den som søkjer.

Verksemda (forvaltningsorganet) skal sjå til at saka er så godt opplyst som råd før vedtak vert fatta, jf forvaltningslova § 17, første ledd. Verksemda skal deretter fatte vedtak i form av tildeling eller avslag. Søkjar skal ha melding om vedtaket, fortrinnsvis skriftleg, og alle vedtak skal grunngjevast med dei unntak som er nemnt i forvaltningslova § 24 andre ledd, også dersom det vert tildelt anna tilbod enn det vedkomande har søkt om.

Både i tilsendt dokumentasjon og i intervju vart det opplyst at det aldri har vore gitt avslag på søknad om heimesjukepleie. I § 27 i forvaltningslova heiter det at "underretning om vedtak" i regelen skal gjevast skriftleg. Det er opna for å informere muntleg dersom det er "særlig byrdefullt" for forvaltningsorganet å gje skriftleg melding eller at saka hastar, men dette er unntaket og ikkje regelen.

Når det ikkje vert sendt skriftleg melding om vedtak, vedtaket ikkje er grunngitt og det heller ikkje er gitt informasjon om klagerett, har ikkje kommunen oppfylt krav til saksbehandling. Søkjaren vert ikkje informert om retten sin til å klage på ei teneste som til dømes kan vere i mindre omfang enn omsøkt.

Avvik frå:

• Forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4-2, jf lov om helsetenesta i kommunane § 6-3 og
• forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 3-1.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er felles skyllerom for "reint" og "ureint", for 23 personar.
• Det er ikkje anna skilje mellom reint og ureint enn golvet mellom dei to benkane/sidene. Rommet er lite og smalt.

Kommentar:
Det går fram av § 4-2 i forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie at buforma skal ha "nødvendige rom tilrettelagt for å ivareta beboernes hygiene". Forskrift om smittevern i helseinstitusjon - sjukehusinfeksjonar, har som formål å førebyggje og avgrense infeksjonar i alle helseinstitusjonar. Forskrifta gjeld såleis også for sjukeheimar. I følgje § 3-1 har kommunane plikt til å organisere smitteovervaking i sine institusjonar.

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Kommunen har ikkje utarbeidd plan for arbeidet med å etablere internkontrollsystem.
• I intervju vart det opplyst at ansvar og oppgåver for framdrift og gjennomføring ikkje var delegerte frå rådmannen. Det gjekk heller ikkje fram av delegasjonsskrivet vi fekk tilsendt før tilsynet (Jnr 688866, Arkiv 033).
• Kvalitetsforskrifta er ikkje kjent for dei tilsette, og plan for system av prosedyrar er ikkje etablert.

Kommentar:
Det er opplyst at organisasjonen er klar på papiret, men at ansvar og mynde i praksis er uklart. Fleire av dei tilsette har etterlyst stillingsbeskriving/stillingsinstruks utan at dei har fått dette. Rapporteringslinjer vert ikkje alltid følgde.

Kommentar:
Det er ikkje faste samarbeidsordningar mellom heimesjukepleien og legane i kommunen. I intervju vart det opplyst at informasjon frå behandlande lege til heimesjukepleien ikkje alltid når fram. Personell i heimesjukepleien får i nokre tilfelle informasjon frå pasient eller pårørande og det kan vere uklårt kva lege har forordna. Det er rapportert om mangelfull informasjon i samband med at medisinering er endra utan at heimesjukepleien er informert.

Kommentar:
Det følgjer av forskrift om somatisk sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 3-2 d at det skal vere tilsett nok personale for å sikre naudsynt omsorg og bistand, jf lov om helsetenesta i kommunane § 3 -3.

I intervju vart det opplyst at hjelpepleiarane har stort ansvar, både i stell og observasjon av pasientane, også fordi dei i stor grad gir opplæring og kontrollerer arbeidet som vikarar og ufaglærte utfører. Utilstrekkeleg informasjon og lite erfaring kan medføre at endringar i tilstanden til pasientane ikkje vert observerte og rapporterte og ved at rutinar for dokumentasjon ikkje vert følgde. Dette inneber ein risiko for svikt ved at pasientar ikkje får nødvendig oppfølging.

• Styrings- og informasjonssystemet for helse- og sosialtenesta i kommunane. Samanlikningstal for kommunane 1999, kommune 1245 Sund.

  Dokumentasjon frå Sund kommune i ekspedisjon av 15. januar 1999

• Delplan for omsorgstenestene "Omsorg mot år 2005".
• Handlingsplan for eldreomsorga i Sund kommune 1998 - 2001.
• Handlingsplan for eldreomsorga. Rullering.
• Årsmelding 1997. Pleie og omsorgsavdelinga.
• Årsmelding for helsetenesta i Sund 1997.
• Organisasjonskart for pleie- og omsorgsavdeling i Sund, redigert juli 1998.
• Skriv av 21. januar 1997 til rådmannen frå pleie- og omsorgsleiar om delegasjon og ansvarsdeling.
• Delegasjon frå rådmannen av 26. september 1997.
• Stillingsutgreiing for leiaren av helseavdelinga, udatert. (Sist redigert 1988.)
• Stillingsutgreiing for pleie- og omsorgsleiar, udatert. (Sist redigert 1988.)
• Skriv av 12. oktober 1998 til kommunelege II frå kommunelege I, oppgåver i kommunelege II stillinga.
• Kriterier for søknadshandsaming og inntak i sjukeheim i Sund kommune, januar 1999.
• Forslag til reglar for tildeling av service-bustader, Sund kommune, udatert.
• Standardskriv ved svar på søknad om plass i sjukeheim.
• Kontrakt for istandgjering og utdeling av legemidlar i heimetenestene i Sund kommune.
• Retningsliner for legemiddelhandtering i heimetenestene i Sund kommune, mai 1997.
• Retningsliner for legemiddelhandtering ved Sund sjukeheim, februar 1997.
• Kontrakt for utlevering av ferdig istandgjort medisin på Sund sjukeheim.
• Prosedyre for journalføring ved Sund sjukeheim av 7. januar 1999.
• Skriv av 22. mai 1998 "Fordeling av kursmidlar 1998" til innsatsområda/fellestenestene frå formannskapskontoret.
• Skriv av 4. mars 1998 "Opplæringsbehov 1998 - pleie og omsorg" frå barne- og familiekontoret til personalkontoret i Sund kommune.
• Skriv av 14. oktober 1998 "Rapport om opplæringstiltak m.v. 1998" frå barne- og familiekontoret til Fylkeslegen i Hordaland.
• Plan for internundervisning ved Sund sjukeheim 1999, datert 7. januar 1999.

Tilsendt frå Sund kommune i ekspedisjon av 2. februar 1999:

• Liste over tilsette i heimetenestene og ved Sund sjukeheim.

Telefaks av 17. februar 1999 frå Sund kommune:

• Melding om endringar i oversendt program for tilsynet.

Telefaks av 22. februar 1999 frå Sund kommune:

• Skriv av 28. januar 1999 "Rapport om bemanningen ved Sund sjukeheim" frå tilsynslegen til kommunelege I.

Overlevert frå tilsynslegen under tilsynet:

• Artikkel frå Tidsskriftet sykepleien nr 10, 1998, "Bemanningen må bedres"

Skjema er utarbeidd og vart dokumentert.

• Sett etter personidentifiserbare opplysningar. Dette vart funne.
• Kontrollert om alle medisinske opplysningar som var viktige for behandling av pasienten kunne gjenfinnast i kardex/journal. Alle slike opplysningar var ikkje overførte til kardex/ pasientjournal.

Verifikasjon av 7 pasientjournalar og kardex.

• Sett etter personidentifiserbare opplysningar. Dette vart funne.
• Kontrollert om alle medisinske opplysningar som var viktige for behandling av pasienten kunne gjenfinnast i kardex/journal. Alle slike opplysningar var ikkje overførte til kardex.

Jf. punkt 1 "Beskjedbok".

Vedlegg 3 - DELTAKARAR VED TILSYN I SUND KOMMUNE 24. OG 25. FEBRUAR 1999