INNHALD

Oppgåver og funksjonar som ligg til kvalitetsutvalet er til dels ukjende for medlemmer i utvalet og for andre tilsette ved sjukehuset. Meldingar om skade på pasient mv som blir melde blir ikkje systematisk følgde opp av kvalitetsutvalet. Det er ikkje felles rutinar eller praksis ved sjukehuset for å registrere og melde ifrå om mindre feil, uhell og nestenuhell til kvalitetsutvalet. Utvalet er lite synleg i sjukehuset si behandling oppfølging av avvik og i sjukehuset sitt arbeid for å kartleggje område med risiko for svikt.

Mange tilsette har stort engasjement og interesse for å fremje kvalitet på tenestetilbod til pasientane. Arbeidsmiljøet på post C blei karakterisert som godt og personalet trivest. På posten er det låg terskel for å ta opp til drøfting og behandle uønskte hendingar med sikte på å hindre at det oppstår nye på likande situasjonar.

Innan dei reviderte områda er det påpeikt følgjande avvik:

• Funksjon og oppgåver som ligg til kvalitetsutvalet er ikkje kjende for alle medlemmer i utvalet eller for tilsette ved sjukehuset.
  Avvik frå Lov om sjukehus § 18b, jfr § 18 og Lov om statleg tilsyn med helsetenestene § 3,1. ledd.
• Sjukehuset har ikkje rutinar for behandling av hendingar som ikkje er meldepliktige og har ikkje rutinar for å kartleggje område med risiko for svikt.
  Avvik frå Lov om statleg tilsyn med helsetenestene § 3, jfr lov om sjukehus §§ 18 og 18 b.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknad:

• For fleire tilsette er ansvar og funksjonar i praksis ikkje i samsvar med stillingsbeskrivingar.

Dato: 16. oktober 2000

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med behandling av avvik.

For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontroll i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jfr kapittel 5.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
  Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus.
  Lov av 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern.
  Forskrift av 3. november 1978 nr 2 om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern.
• Korrespondanse mellom Valen sjukehus og Fylkeslegen, jfr kapittel 4 og vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jfr kapittel 5.

Internkontroll med hovudvekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1 og 2. ledd.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.
Lov av 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern.
Forskrift av 3. november 1978 nr 2 om ansvarsforhold mv i institusjonar innan det psykiske helsevern.

Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta §3.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.

Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jfr
Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 18 og § 18b.

Melding om tilsyn blei sendt 6. juli 2000. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 19. juli 2000. Framlegg til program blei oversendt 23. august 2000. Endeleg program blei sendt 18. september 2000.

I opningsmøtet 21. september blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført sju intervju og verifikasjonar, jfr kapittel 5. I sluttmøtet gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

• Skjema for avviksregistrering
  Sjukehuset la fram følgjande skjema:
  a) "Lafa.Såk", skjema blir brukt til registrering av skade på personale forårsaka av pasient.
  b) IK-2448, skjema blir brukt til registrering av skade på pasient.
  c) RTV-blankett 11.01A, Meldingsskjema til Rikstrygdeverket om yrkesskade eller yrkessjukdom som er påført under arbeid.
  d) Internt skjema for skade på personale, ikkje forårsaka av pasient.
  Det blei og gitt skriftleg informasjon om at kvalitetsrådgjevar samarbeider med sjukehusfarmasøyt om utarbeiding av eit meir omfattande avviksregisteringsskjema enn IK-2448 for medikamenthandtering. Skjema er ikkje ferdig.
  Skriftleg prosedyre for avviksbehandling kunne ikkje verifiserast.
• Skriftlege melderutinar og opplysningar om kvar dei finst på posten
  Sjukehuset la fram følgjande dokument:
  a) Brev av 11.04.00 frå sjefsjukepleiar om endringar/suppleringar i kvalitetshandbok for pleiesektor vedlagt IK-2448, orientering om bruk av "Lafa.Såk" og rutinar ved angrep/skade på personal". Alle postane har eigen perm der rutinane er tilgjengelege.
  b) Beskriving av "Kvalitetssikring basert på meldingar om avvikshendingar relatert til pasientskade/uhell og klager", jfr vedlegg 1 (dokumentasjon motteken før tilsynet) dokument 12a.
  Denne beskrivinga er tilgjengeleg i "Grunnbok for kvalitetsarbeid og internkontroll" og i "Kvalitetshandbok for medisinsk sektor".
• Protokoll for avviksmeldingar
  Sjukehuset la fram følgjande dokument:
  a) Perm med meldingar, jfr IK-2448 frå 6/99 til og med 62/00.
  Kvalitetsutvalet sine vurderingar av dei enkelte meldingane, om dei er avvik som krev korrigerande tiltak eller hendelege uhell, eller eventuelle framlegg til tiltak, er ikkje dokumenterte og difor ikkje tilgjengelege for verifikasjon.
  b) Anonymisert liste over avviksmeldingar frå og med nr 1/99 til og med 62/00. Det er oppført meldingsnummer, dato for melding, inndeling av skade som "mindre alvorleg" og "alvorleg", post og alder på pasient.
  c) Dokument av 20.09.00 "Handtering av meldingar om skade, uhell og nesten-uhell på pasientar. Gjeldande rutine/praksis på Valen sjukehus om melding av skade, uhell og nestenuhell i høve Statens helsetilsyn sitt meldeskjema IK-2448."
  Dette dokumentet er nytt og ikkje gjort kjent i organisasjonen.
• Dei fem første og fem siste meldingane til kvalitetsutvalet, behandling og konklusjon
  Sjukehuset la fram sakspapir og referat frå den første og siste gongen kvalitetsutvalet behandla avviksmeldingar:
  a) Sak 05/2000 til møte i kvalitetsutvalet 07.02.00 "Innkomne meldingar om skade, uhell og næruhell ved Valen sjukehus i perioden 01.10.99 til 01.02.2000".
  b) Sak 15/2000 til møte i kvalitetsutvalet 23.06.00 "innkomne meldingar om skade, uhell og næruhell ved Valen sjukehus i perioden 22.03.00 til og med 20.06.00. Meldingsnr frå og med 29/00 til og med 43/00.
  Vedlagt følgde melding til Statens helsetilsyn på skjema IK-2672 "Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell" frå Valen sjukehus 1999 viser at 6 hendingar karakteriserte som "betydeleg skade på pasient", 24 som "mindre alvorleg personskade", 13 som "fall med ubetydeleg eller ingen skade" og 13 som "forhold som kan føra til skade/uhell". Sjukehuset kommenterer i dette skjemaet at det ligg føre eit forbetringspotensiale både når det gjeld utfylling av skjema og i den vidare behandlinga av meldingane. Det er også kommentert at feil medisin utgjer ein relativt stor del av meldingane og at det saman med sjukehusfarmasøyt blir arbeidd kontinuerleg for å betra rutinane.
  c) Innkalling av 13.09.00 til møte i kvalitetsutvalet 18.09.00, sak 20/00 "Avvikshandsaming".

Det følgjer av dei framlagde dokumenta (a og b) at kvalitetsutvalet tek dei innkomne meldingane til etterretning. Det går fram av sakspapir til møtet 18.09.00 (c) at kvalitetsutvalet har gjennomgått dei lovpålagde meldepliktene for å vurdere interne rutinar med utgangspunkt i følgjande spørsmål (sitat): "Korleis data blir samla hos mottakar, kva gjer mottakar for å forhindra at avviket skjer igjen, korleis kontrollerer mottakar at iverksette åtgjerder gjev ønska effekt, og kjenner alle tilsette kjenner til avvikhandsamingssystemet".

Det går ikkje fram av dokumenta som blei lagt fram for verifikasjon korleis sjukehuset identifiserer og behandlar hendingar som ikkje er meldepliktige.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Krav i helselovgjevinga, mandatet og oppgåvene til kvalitetsutval er ikkje kjende for alle medlemmer av utvalet. Mandat og oppgåver for kvalitetsutval er gitt i kap. 3.7. i "Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll" av 1998, jfr saker i kvalitetsutvalet sak 1/98 og 3/98.
• Oppgåvene til kvalitetsutvalet er lite kjende for tilsette ved sjukehuset.
• Ingen av dei intervjua kunne opplysa om langsiktige tiltak og strategi for kvalitetsutvalet sitt arbeid.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Sjukehuset har omtalt avvikshendingar, registering og melding av slike hendingar i kap. 3.8.2 i "Grunnbok for kvalitetsarbeid og internkontroll", i "Kvalitetshandbok for medisinsk sektor" og i "Kvalitetsbok for pleie". Desse opplysningane er ikkje kjende for alle tilsette. Det ligg ikkje føre retningsliner for kva forhold/hendingar som skal meldast til kvalitetsutvalet og kva forhold/hendingar som skal handterast på avdeling og postnivå.
• Meldingar frå avdelingane blir registrerte, samanstilte og lagt fram for kvalitetsutvalet som diskuterer dei mest alvorlege hendingane. Dersom kvalitetsutvalet gir tilbakemelding, blir denne gitt muntleg. Ved verifikasjon av meldingar om skade på pasient er kvalitetsutvalet sine vurderingar av meldingane ikkje tilgjengelege (jfr kapittel 5 punkt 3 og punkt 4). Det følgjer av møtereferat at meldingane er tekne til etterretning.
  Eventuelle trendar, t. d. fleire meldingar om fall frå same post, blir teke opp muntleg med den aktuelle posten. Kvalitetsutvalet har ikkje praksis for å sjå etter at det blir iverksett førebyggjande tiltak eller om iverksette tiltak har hatt ønskt effekt (jfr verifikasjon kapittel 5 punkt 4).
• Kvalitetsutvalet presenterer ikkje samanstillinga av mottekne meldingar for avdelingane/postane ved sjukehuset (jfr verifikasjon kapittel 5 punkt 3b).
• I intervju blir det opplyst at post C melder avvik og feil kvalitetsutvalet på skjema IK-2448. Nestenuhell blir ikkje registerte eller melde til kvalitetsutvalet. Både forhold som blir melde til kvalitetsutvalet og nestenuhell blir diskuterte på posten. Naudsynte korrigerande tiltak blir iverksette innan dei rammene som posten disponerer. Dette skjer uavhengig av kvalitetsutvalet si behandling av meldingane. Ingen av dei intervjua kjende til å ha motteke tilbakemelding frå kvalitetsutvalet.
• Det følgjer av tilsendt dokumentasjon og blei stadfesta i sluttmøtet at tilsette ved sjukehuset i fleire år har teke initiativ og iverksett tiltak for å fremje kvalitet på tenestetilboda. I intervju og i sluttmøte blei det opplyst at kvalitetsutvalet ikkje har pådrivarrolle i høve til å iverksetje systematiske tiltak for område med risiko for svikt. Ved tilsynet kom det heller ikkje fram at andre tilsette eller faste utval/råd ved sjukehuset var tillagt slike oppgåver.

Kommentar: Det følgjer av Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 2. ledd at alle som yter helsetenester skal ha etablert internkontrollsystem og føra kontroll med si eiga verksemd slik at det kan førebyggje svikt i tenestene. I dette ligg det ei plikt for verksemda (her sjukehuset) til å gjennomføra kartlegging av område der risikoen for avvik og konsekvensane av avvik er store. Kvalitetsutvalet sine oppgåver når det gjeld arbeid for å førebyggje svikt og fremje kvalitet m.v. er omtalt i Rundskriv IK-7/94, jfr kap 3.7.5 i sjukehuset si "Grunnbok for kvalitetsarbeid og internkontroll".

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Sjukehuset manglar oppdatert stillingsbeskriving for sjefsjukepleiar. Instruks for sjefsjukepleiar frå 01.01.96 samsvarer ikkje med vedtekne stillingsbeskrivingar av mars 2000 for oversjukepleiarar. Det er uklare ansvarsområde mellom sjefsjukepleiar og oversjukepleiarar.
• Funksjonar som ligg til stilling for avdelingsoverlege er meir omfattande enn stillingsbeskrivinga av mars 2000.
• Sjukehuset manglar stillingsbeskriving for kvalitetsrådgjevar.

Dokumentasjon motteken før og uavhengig av tilsynet:

• "Evaluering av samarbeid mellom Valen sjukehus og kommunehelsetenesta, datert 30. august 1994.
• "Ivareteken eller forsømd", pårørande si evaluering av Valen sjukehus, datert mai 1996.
• "Slik pasienten ser det", pasientane si evaluering av Valen sjukehus, datert juni 1996.
• Kvalitetsprosjektet Valen sjukehus, "Heilskap og samanheng", datert mai 1997.
• Kvalitetsprosjektet Valen sjukehus, "Kvalitet i kvardagen, posten som behandlingsarena", datert april 1998
• Kvalitetsprosjektet Valen sjukehus 1994 - 1998 "Oppsummering eit integrert system for kvalitetsarbeid og internkontroll", datert februar 1998.
• Kvalitetssystem for Valen sjukehus,
  1. Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll for Valen sjukehus
  2. Handbok i praktisk kvalitetsarbeid, teori, metode og verkty
• Årsrapport kontrollkommisjonen for Valen sjukehus 1999

Dokumentasjon motteken frå Valen sjukehus i ekspedisjon av 19. juli 2000

• Organisasjonsplan Valen sjukehus, udatert
• Stillingsbeskriving for sjefsjukepleiar, framlegg ikkje godkjent.
• Stillingsinstruks for sjefsjukepleiar pr. 01.01.96.
• Stillingsbeskriving for sjeflege, godkjent i adm.råd 21.03.2000.
• Stillingsbeskriving for oversjukepleiar, godkjent i adm.råd 21.03.2000.
• Stillingsbeskriving for avdelingsoverlege, godkjent i adm.råd 21.03.2000.
• Stillingsbeskriving for avdelingssjukepleiar, godkjent i adm.råd 21.03.2000.
• Stillingsbeskriving for kvalitetsrådgjevar, udatert, ikkje godkjend
• Oversyn over medlemmer i kvalitetsutvalet pr. juli 2000.
• Oppgåvene og funksjonen til kvalitetsutvalet, møte i kvalitetsutvalet 14.10.98:
  a) Sak 1/98 "Etablering av kvalitetsutval".
  b) Sak 3/98 "Skisse til framdrift og organisering av kvalitetsarbeidet.
  c) Referat frå møte i kvalitetsutvalet 30.10.98
  d) Retningsline, versjon 0.00 "Kvalitetssystemet sin oppbygnad, ansvar og mynde", inngår i Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll, udatert, ikkje godkjend.
  e) Referat frå møte i kvalitetsutvalet 27.03.2000, sak 12/00 "Evaluering av kvalitetsutvalet sin arbeidsform".
• Oversyn over innhald og ansvar for oppdatering av kvalitetssystemet
  a) Retningsline, versjon 0.00 "Kvalitetssystemet sin oppbygnad, ansvar og mynde", inngår i Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll, udatert, ikkje godkjend.
  b) Retningsline, versjon 0.00 "Utforming og struktur på kvalitetshandbøkene", inngår i grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll, udatert, ikkje godkjend.
  c) Retningsline, versjon 0.00 "Dokumentstyring", inngår i Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll, udatert, ikkje godkjend.
  d) Informasjon, versjon 0.00 "Kontroll og revisjonssystemet", udatert, ikkje godkjend.
• Prosedyrar i kvalitetssystemet som omfattar kvalitetsutval og avviksbehandling
  a) Frå kvalitetshandbok for medisinsk sektor, udatert beskriving av "Kvalitetssikring basert på meldingar om avvikshendingar relatert til pasientskade/uhell og klage"
  b) IK-2448 Melding om skade, uhell og næruhell.
  c) Referat frå møte i kvalitetsutvalet 23.06.2000, sak 13/00, 14/00, og 15/00 "Pasientrelaterte avvik"
• Resultat av kartlegging/undersøkingar som syner sentrale område for betring
  a) Rapport "Hva mener de om oss", Valen sjukehus post I, 1998 - 1999.
  b) Sluttrapport I, post I "Klinisk handlingsprogram for framtidige pasientforløp", faktabasert behandlingsprogram.
  c) "Statistikk for programoppfyllelse vedrørende overføring til post Ekely".
• Brev av 21. 03. 2000 til medlemmer i kvalitetsutvalet: Innkalling og sakspapir til møte i kvalitetsutvalet 20.03.99 (møtet blei utsett til 10.04.2000).
• Referat av 11.04. 2000 frå møtet i kvalitetsutvalet 10.04.2000.
• Brev av 20.05.2000 til medlemmer i kvalitetsutvalet: Innkalling og sakspapir til møte i kvalitetsutvalet 23.06.2000.
• Referat av 23. 06 2000 frå møte i kvalitetsutvalet 23.06.00. Grunnbok i kvalitetsarbeid og internkontroll oversendt til adm.råd og AMU for godkjenning.
• Brev av 23.11.99 til medlemmer i kvalitetsutvalet om utsetjing av møte 6.12.99.
• Brev av 21.01.2000 til medlemmer i kvalitetsutvalet, innkalling til møte 07.02.2000.
• Brev av 27.01.2000 til medlemmer i kvalitetsutvalet, utsending av sakspapir til møte 07.02.2000.
• Referat av 08.02.2000 frå møte i kvalitetsutvalet 07.02.2000.
• Brev av 08.02.99 til medlemmer i kvalitetsutvalet, inkalling til møte 15.02.99
• Referat av 16.02.99 frå møte i kvalitetsutvalet 15.02.99.
• Brev av 01.06.99 til medlemmer i kvalitetsutvalet, innkalling til møte 07.06.2000.
• Referat av 08.06.99 frå møte i kvalitetsutvalet 07.06.99.
• Brev av 15.10.99 til medlemmer i kvalitetsutvalet, innkalling til møte 18.10.99
• Referat av 20.10.99 frå møte i kvalitetsutvalet 18.10.99.
• Oversyn over tilsette ved avdeling I og II ved Valen sjukehus pr 18.07.2000.
• Kort omtale av postane ved Valen sjukehus, datert 03.05.2000.
• Årsmelding 1999 for Valen sjukehus

Dokumentasjon motteken ved tilsynet 21. 09.2000:

• Sjekkliste for pasient, post C.
• Miljøkontakt sitt skjema, post C.
• Dokument til verifikasjon jfr kapittel 5.

Vedlegg 2 - DELTAKARAR VED TILSYN VED VALEN SJUKEHUS 21. SEPTEMBER 2000

Til stades frå Fylkeslegen:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Elisabeth Moen, fylkessjukepleiar
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent, jurist
Anne Grete Robøle, rådgjevar