INNHALD

Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Omfang
5Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjonar
7.Avvik
8.Merknader
Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført som systemrevisjon 3. desember 2001 og omfatta følgjande tema:

• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasienter for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

Rapporten omtaler avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tilsynet blei utført ved Hospitalet Betanien, Somatisk senter post 2b og 3a.

Hovudkonklusjon

Lege er tilgjengelege ved behov på dagtid og på telefon inntil kl. 22.00. Det er vanskeleg å få legevaktlege til sjukeheimen og pasientane blir då ofte sende til Bergen legevakt eller til Haukeland sjukehus i ambulanse. Det er ingen praksis for å vurdere og dokumentere om pasienten manglar samtykkekompetanse. Det er ikkje faste interne rutiner for observasjon og utgreiing av pasientar med mistanke om mental svikt. Sjukeheimen har ikkje etablert samarbeid med spesialisthelsetenesta om dette.

Opplysningar om grunnlaget for diagnosen alders demens går ikkje fram av alle pasientjournalane. Ved institusjonen har opplæring om aldersdemens av personalet vore lite systematisk.

Ved tilsynet påpeikte Fylkeslegen fire avvik og ga ein merknad.

Avvik 1:
Vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter ved Somatisk senter blir ikkje utført regelmessig. Det blir ikkje dokumentert i pasientjournal i dei tilfella pasienten manglar samtykkekompetanse og at samtykke til helsehjelp er innhenta frå pårørande.

Avvik frå:

• Pasientrettighetsloven § 4 –1, jfr. 4 –3 og pasientjournalforskriften § 8c.

Avvik 2:
Det er ingen faste rutiner for utgreiing av pasientar ved mistanke om mental svikt. Grunnlaget for diagnosen alders demens framgår ikkje i alle pasientjournalar

Avvik frå:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 3 og § 1.3a jfr.helsepersonelloven § 16

Avvik 3:
Pasientar er innlagt i skjerma avdeling uten at diagnosen langtkomen alders demens er fastslått.

Avvik frå:

• Sykehjemsforskriften § 4 -7

Avvik 4:
På helgevakter med mange ufaglærte og/ eller knapp bemanning er det ikkje alltid tid til å ta opp alle pasientane.

Avvik frå:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 3 og §1-3a og
• forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg §3-2 d.

Merknader:
Opplæring til personalet om alders demens har vore lite systematisk

Dato: 3. januar 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Hospitalet Betanien 3. desember 2001. Tilsynet blei utført ved Somatisk senter, post 3a og 2b

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring og verifikasjonar. Verifikasjoner inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krav som styresmakter har sett. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekt ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Hospitalet Betanien er eigd av Stiftelsen Betanien. Dette er ei privat verksemd som blant anna yter sjukeheimstenester til pasientar frå Bergen kommune. Styret og direktøren utgjer den øvste leiinga ved Hospitalet Betanien

Somatisk senter har 114 plassar fordelt på 4 sengepostar, ein rehabiliterings post, to vanlege sjukeheimsposter og ein post for pasientar med demenssjukdommar. Post 3a er ein 30 sengs vanleg sjukeheimspost mens post 2b er ein skjerma einig med 26 plassar for pasientar med langtkomne alders demens.

Ved sjukeheimen er det tilsett to legar i faste stillingar, begge går i full stilling.

Lege er tilgjengeleg ved behov på dagtid og på telefon inntil kl. 22.00. Det er vanskeleg å få legevaktlege til sjukeheimen utanom vanleg arbeidstid og pasientane må som oftast bringast til Bergen legevakt eller til Haukeland sjukehus i ambulanse.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg tilsyn med helsetjenesten.
  - Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetenesta i kommunane.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  - Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  - Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene
  - Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• orrespondanse mellom Hospitalet Betanien og Fylkeslegen jfr. kapittel 5/LI>
• Dokumentasjon frå Hospitalet Betanien jfr. vedlegg 1
• Verifikasjoner jfr. kapittel 6

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasienter for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 11.september 2001. Dokumentasjon frå Hospitalet Betanien blei motteken i ekspedisjon av 9. oktober 2001, jfr. vedlegg 1. Framlegg til program blei sendt 8. november 2001. Korrigert program blei sendt 13. november 2001. I opningsmøtet 3.desember blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 9 intervju. I sluttmøtet 3. desember 2001 gav Fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og presentasjon av resultata. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Resultatet av verifikasjonar som blei utført går fram av kapittel 6.