INNHALD

Samandrag

Innhald i rapporten:

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om plass
• Ivaretaking av grunnleggjande behov
• Tenestetilbod til aldersdemente
• Internkontroll

Bergen kommune finansierer drifta ved institusjonen og bruker plassane til innbyggjarar i Bergenhus bydel som treng heildøgns pleie og omsorg. Postane for urolege alders demente er ikkje definerte som skjerma einingar.

Domkirkehjemmet har fast tilsett lege i full stilling. Ved behov blir alders demente pasientar viste til utgreiing/vurdering i spesialisthelsetenesta og det blir innhenta råd om behandling.

Det er ei utfordring for institusjonen å halde på og rekruttere kvalifisert helsepersonell. Bemanninga er marginal i høve til å ivareta pasientane sine grunnleggjande behov. Pasientar må vente på hjelp, nokre pasientar må liggje i helgene og det er elles mindre tid enn ønskjeleg til at pasientane får medverke i daglege aktivitetar. Utviklings- og endringsarbeid er nedprioritert. Domkirkehjemmet har ikkje oppretta interkontrollsystem for helsetenestene. Bergen kommune har ikkje stilt krav til tenesteytinga og ser ikkje til om institusjonen yter naudsynt og forsvarleg helsehjelp til pasientane.

I rapporten er det påpeikt fire avvik og to merknader.

Fylkeslegen har påpeikt følgjande avvik:

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Det er ikkje felles rutinar for å innhente samtykke til helsehjelp frå næraste pårørande til myndige som ikkje har samtykkekompetanse.
• Informasjon om pasientar som blir innlagt ved Domkirkehjemmet frå Bergenhus bydel er ofte mangelfull.

Dato: 23. april 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Domkirkehjemmet, Bergenhus bydel, Bergen 26. –27. mars 2001.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring og verifikasjonar.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Domkirkehjemmet er eigd av Stiftinga Domkirkehjemmet. Styret er det øvste organet med ansvar for den totale verksemda i institusjonen som i alt har 90 plassar.

Drifta av institusjonen er finansiert av Bergen kommune som nyttar plassane til personar i Bergenhus bydel som har behov for sjukeheimsplass. Det ligg ikkje føre avtale mellom Bergen kommune og Domkirkehjemmet. Institusjonen er med i kommunen sin utbyggingsplan for institusjonar, jfr. Handlingsplanen for eldre.

Fram til 9. september 1999 var det 24 plassar fordelt på tre postar for alders demente. Styret for institusjonen innførte inntaksstopp og stengde den eine posten for alders demente. Det er planlagt å opne denne att i løpet av 1. kvartal 2001. Frå Bergen kommune er det ikkje gitt retningsliner eller stilt krav til bemanning, utforming og tilrettelegging av tenestetilbodet ved postane for alders demente pasientar.

3. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
  - Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetenesta i kommunane.
  - Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettar.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  - Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.
  - Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene.
  - Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie.
• Korrespondanse mellom Bergenhus bydel og Fylkeslegen jfr. kapittel 5.
• Dokumentasjon frå Bergenhus bydel jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjonar jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om plass
• Ivaretaking av grunnleggjande behov
• Tenestetilbod til aldersdemente
• Internkontroll

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 29. januar 2001. Dokumentasjon frå Bergenhus bydel og Domkirkehjemmet blei motteken i ekspedisjon av 19. februar 2001. Framlegg til program blei sendt 6. og 8. mars 2001. Endeleg program blei sendt 19. mars 2001. I opningsmøtet 26. mars blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført åtte intervju. I sluttmøtet 27. mars 2001 gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Verifikasjonar som blei utførte går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjon

6.1 Saksbehandling ved søknad om plass i institusjon.

"Saksbehandlingsregler for pleie- og omsorgstjenesten. Sykehjem langtidsopphold" frå Bergen kommune blei oversendt Fylkeslegen før tilsynet. Vidare var vedlagt standardbrev for innvilga søknad og 10 vedtak der søknad var innvilga.

Tida mellom dato på søknaden og dato for vedtaket varierte frå ein til 18 månader. Det blei opplyst på sluttmøtet at det er praksis å vente med å behandle søknaden til det er ledig plass i institusjon. I mellomtida blir heimetenestetilbodet til søkar styrkt, alternativt blir søkjar tildelt korttidsplass i institusjon.

Fylkeslegen fekk i sluttmøtet kopi av eitt avslag på søknad om fast sjukeheimsplass. Det blei opplyst at bydelen sjeldan gir avslag. Avslaget var grunngitt og det var opplyst om klagerett.

Journalane er ryddige. Det går fram at pasientane blir grundig undersøkte og vurderte, og at nye vurderingar blir gjort jamleg. Det er samsvar mellom journal og kardex.

Diagnose går fram av teksten i journalen, men det kan vere tidkrevjande å finne alle relevante diagnosar.

Namn og telefonnummer til pårørande er ført på eige ark. Det gjekk ikkje fram av journalane om pasientane hadde samtykkekompetanse eller kven institusjonen skulle kontakte for å innhente samtykke ved behov. Det blei ikkje funne dokumentasjon på at samtykke var innhenta frå pårørande.

Boka går attende til 7. februar 2001 og inneheld opplysningar frå kveld, natt og helgevakter om pasientar ved postane i institusjonen. Opplysningane gjeld til dømes medikament som er gitt, ernæring, uro og eventuelt skade på pasient og er delvis samanfallande med opplysningar i kardex.

kunne ikkje leggast fram for verifikasjon.

Det blei lagt fram ei uferdig "Kvalitetshandbok" der nokre prosedyrar eller rutinebeskrivingar var tekne inn. Ingen av dei var daterte eller godkjende.

7. Avvik

Avvik 1:Bergen kommune ser ikkje til at tenestetilbodet ved Domkirkehjemmet dekkjer pasientane sine behov for naudsynt og forsvarleg helsehjelp.

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3,
• Lov om helsetenesta i kommunane §§ 1-1,1-3a, 6-3, tredje ledd og
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene § 2.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det følgjer av tilsendt dokumentasjon og blei stadfesta i intervju at det ikkje er inngått avtale mellom Bergen kommune og Domkirkehjemmet. Kommunen og bydelen har har heller ikkje på annan måte stilt krav til eller ført tilsyn med tenesteytinga ved Domkirkehjemmet.

Avvik 2: Det er regelmessig pasientar som må liggje i helgene og pasientar som må vente på hjelp.

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3,
• Lov om helsetenesta i kommunane §§ 6-3, tredje ledd og
• Forskrift for sjukeheim og buform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Domkirkehjemmet har tre postar med plass til 22 pasientar i kvar og for tida to postar for alders demente med plass til 8 pasientar i kvar post. Då tilsynet blei gjennomført var det 20 pasientar på ein av dei store postane (post 4) og 7 pasientar på post 8 (ein av postane for urolege alders demente).
• Bemanning

• Pasientane sine behov for hjelp på høvesvis post 4 og post 8

• I intervju blei det opplyst at pasientane får bade så ofte som personalet meiner det er behov for det, vanlegvis etter oppsette lister.
• Pasientar som kan seie i frå, får hjelp til toalettbesøk før dei som i mindre grad eller ikkje i det heile kan gi beskjed. Tunge pasientar som krev to eller fleire til stell/forflytting må vente på hjelp.
• Det blei opplyst at helgene er travle og at det ikkje er tid til å ta opp alle pasientane. Det blir veksla på kven av dei tyngste pasientane som må liggje.
• I helgene er det ikkje personell til å følgje pasientar ut.
• Det blei opplyst i intervju og stadfesta ved synfaring, at dei store postane er bygde slik at alle pasientrom, opphaldsrom og vaktrom ligg etter kvarandre langs ein korridor. Den fysiske avstanden frå den eine enden av posten til den andre er stor. Dei tre "store" postane har ansvar for å svare på dørklokka til ytterdør etter oppsett turnus (tre veker på kvar). I helgene er det stor pågang og difor ei tidkrevjande oppgåve i tillegg til stell og tilsyn med pasientane.

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved Domkirkehjemmet er det nyleg påbegynt arbeid for innsamling og systematisering av skriftlege rutinar. Pleiepersonalet har hittil ikkje delteke i dette arbeidet.
• Det går ikkje fram av skriftlege rutinar når dei er utarbeidde eller om dei er godkjende. Det går ikkje fram av stillingsbeskrivingar om dei er godkjende. Det er ikkje utarbeidd stillingsbeskrivingar som mellom anna definerer ansvar og mynde for avdelingssjukepleiarar.
• Det er ikkje gitt informasjon eller opplæring til pleiepersonalet om ny helselovgjeving (lov om pasientrettar, lov om helsepersonell m.v.) og evt. endringar i praksis som følgje av nytt/endra regelverk.
• Opplæringsplan kunne ikkje verifiserast. I intervju blei det opplyst at institusjonen med unntak av introduksjonsprogram for vikarar og nytilsette, ikkje har plan eller praksis for opplæring, fagleg vedlikehald og etterutdanning av personalet, t. d. i høve til behandling og tilrettelegging av tenestetilbod til alders demente. Drøfting av praksis og utarbeiding av felles retningsliner for heile institusjonen blei etterlyst, t.d. om bruk av beskyttelsestiltak og framgangsmåtar når pasientar motset seg behandling.
• Det er ikkje system for avviksbehandling eller praksis for å sjå til at mål for verksemda og krav i helselovgjevinga blir oppfylte.

Avvik frå:

• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40, jfr forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved verifikasjon kjem det fram at "Rapportbok hovedvakt" frå og med 7. februar 2001 inneheld opplysningar frå kveld, natt og helgevakter om ulike pasientar ved dei seks postane i institusjonen. Opplysningane gjeld t.d. medikament som er gitt, ernæring, uro og evt. skade på pasient, og er delvis samanfallande med opplysningar i kardex.

8. Merknader

Merknad 1: Det er ikkje felles rutinar for å innhente samtykke til helsehjelp frå næraste pårørande til myndige som ikkje har samtykkekompetanse.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst i intervju at det ikkje er felles rutinar for å innhente samtykke frå pårørande til alders demente pasientar som ikkje sjølve kan samtykke til helsehjelp, men at pårørande blir kontakta.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar på post 8 (post for uroelge alders demente) gjekk det ikkje fram om pasientane hadde samtykkekompetanse eller kven institusjonen skulle kontakte for å innhente samtykke ved behov. Det blei ikkje funne dokumentasjon på at samtykke var innhenta frå pårørande.
• Domkirkehjemmet har ikkje gitt personalet opplæring eller informasjon om krav i nye helselover (lov om pasientrettar, lov om helsepersonell m.v.) og eventuelle endringar i praksis som følgje av desse, jfr. avvik 2.

Kommentar:
Reglar om samtykke til helsehjelp følgjer av Lov om pasientrettar kapittel 4.

Om samtykke på vegne av myndige som ikkje har samtykkekompetanse lyder § 4-6:

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst i intervju at det ofte manglar naudsynte opplysningar når pasientar blir innlagt ved Domkirkehjemmet. Avtalte rutinar for overføring av informasjon blir ikkje følgde.

• Bergenhus bydel, "Saksbehandlingsregler for pleie og omsorgstjenesten" av 1. 12.1999.
• Bergenhus bydel, statistikk over ventelister til sjukeheimar og aldersheimar for perioden 01.10.2000 – 31.12.2000.
• Kopi av standardbrev for vedtak om tildeling av tenester og ved avslag på søknad om tenester.
• Kopi av vedtak for dei 10 sist innlagte pasientane ved Domkirkehjemmet:
  • søknad av 30. november 2000, vedtak av 4. januar 2001.
  • søknad av 20. desember 2000, vedtak av 20. desember 2000.
  • søknad av 28. desember 1999, vedtak av 19. september 2000.
  • søknad av 28. mars 1999, vedtak av15. september 2000.
  • søknad av 18. april 2000, vedtak av 14. september 2000.
  • søknad av 23. juni 2000, vedtak av 8. september 2000.
  • søknad av 15. juni 2000, vedtak av 14. juni 2000.
  • søknad av 22. mai 2000, vedtak av 5. juli 2000.
  • søknad av 31. mars 2000, vedtak av 6. april 2000.
  • søknad av 2. juli 1997, vedtak av 23. juli 1997.
• Domkirkehjemmet: Oversikt tal på pasientar og personell ved kvar post (faktisk bemanning, ikkje stillingsoppsett)
• Domkirkehjemmet: Overordna målsetting, ikkje datert.
• Årsmelding Domkirkehjemmet 1999.
• Organisasjonskart Domkirkehjemmet, ikkje datert.
• Trykksak, Domkirkehjemmet i Bergen "Velkommen som medarbeider".
• Instruks for institusjonssjefen ved Domkirkehjemmet, gyldig frå 1. februar 1992.
• Instruks for overlegen ved Domkirkehjemmet, gyldig frå 1. mars 1993.
• Instruks for sjefsjukepleiar ved Domkirkehjemmet, gyldig frå 1. april 1993.
• Domkirkehjemmet: "Legemiddelhandtering ved sykepostene", ikkje datert, ikkje signert.
• Domkirkehjemmet: " Føring av journal/kardex ved Domkirkehjemmet", ikkje datert, ikkje signert.
• Domkirkehjemmet: Årsstatistikk 2000 (SSB).
• Domkirkehjemmet: Utskrift frå institusjonsregisteret 2000.
• Kopi av vedtak om avslag på fast sjukeheimsplass, søknad av 20. juni 2000, vedtak av 5. juli 2000.

• Sjekkliste/dokumentasjon på at nytilsette har fått innføring i bestemte rutinar/forhold/tekniske hjelpemiddel

1. Vedtak av 5. juli 2000 om avslag på søknad av 20. juni 2000 om fast plass i sjukeheim.

Vedlegg 2 - Deltakarar ved tilsynet

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Ass. fylkeslege Agnes Marie Stafsnes
Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar