INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjon
7.Avvik
8.Merknader

Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført 2. oktober 2001 og omfatta følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling og avslag på tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

Hovudkonklusjon

Tilsynet har avdekt manglar ved internkontroll i pleie- og omsorgsteneste og forhold som tilseier at det er risiko for svikt. Det gjeld mellom anna mangel på opplæring av tilsette om praktiske følgjer av (nye) helselover og manglar ved dokumentasjon i pasientjournalar. Det er ulik praksis i høve til dagleg medbestemming og individuell tilrettelegging av tenestene til pasientane på Bygdaheimen. Tiltak for å førebyggje bruk av tvang blir drøfta når aktuelle situasjonar oppstår. Det er ikkje felles oppfatning av kva omgrepet "tvang" inneber.

I samband med tildeling av tenester får pasientar og pårørande medverke. Vedtak om tildeling byggjer på faglege vurderingar og det går fram av vedtak kva tenester som blir tildelte. Ved mistanke om mental svikt hos pasientar i heimesjukepleien blir lege kontakta. I tilfelle det er mistanke om mental svikt hos pasientar på sjukeheimen blir utgreiing iverksett, og ved behov blir pasientar viste til spesialisthelsetenesta. Kontakt med spesialisthelsetenesta om enkeltpasientar går gjennom lege. Kommunen er med i "Nettverk for alders demens", men har ikkje oppretta eiga demensgruppe.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt tre merknader.

Avvik 1: Internkontrollsystem for pleie- og omsorgstenestene manglar viktige element

Avvik frå:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, lov om helsetenesta i kommunane
• § 6-2, lov om pasientrettigheter §§ 3-1 til 3-3, § 3-5, og § 4-3 jfr. § 4-1

Avvik 2: Pasientjournalane i pleie- og omsorgstenestene inneheld ikkje alltid relevante og naudsynte opplysningar

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 1-3 a og § 6-3, jfr. lov om helsepersonell §§ 4, 39 og 40, jfr. pasientjournalforskrifta §§4, 5 og 8.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

Merknad 1: Dokumentasjon av kva undersøkingar som er gjort for å stille diagnosen alders demens er mangelfull

Merknad 2: I vedtak om avslag på søknad om plass i sjukeheim er det lite informasjon til søkjar om grunnlaget for avslag

Dato: 22. november 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Eidfjord kommune 2. oktober 2001.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

1. januar 2001 var det 1001 innbyggjarar i Eidfjord kommune. Heimetenestene (heimesjukepleie og heimehjelp) og tenestene ved Eidfjord Bygdaheim er integrerte. Leiinga av tenestene er todelt med ein fagleg og ein administrativ leiar. Ved Bygdaheimen har det i lengre tid vore overkapasitet. Av dokumentasjon tilsendt før tilsynet går det fram at plasstalet skal reduserast frå 32 til 24 plassar med verknad frå 1. januar 2002. Det skal vere mogeleg å opne plassane att dersom det blir naudsynt. Det er ikkje skjerma eining ved sjukeheimen. I løpet av dei seks siste åra har det vore prøvd å etablere ei særskilt eining for alders demente, men pasientgrunnlaget har ikkje vore til stades.

Det er ikkje gitt avslag på søknad om heimesjukepleie dei 10 siste åra.

I pleie- og omsorgstenestene blei elektronisk journalsystem innført frå januar 2001. Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje innført i alle einingane i pleie- og omsorgstenestene og ikkje brukt av alle tilsette. "Legejournal" for pasientar ved Bygdaheimen inngår ikkje i journalsystemet.

Tilsynslegen ved Bygdaheimen gjennom dei tre siste åra har nyleg sagt opp stillinga og deltok ikkje ved tilsynet. Det er for tida to legar i kommunen, kommunelege I og turnuskandidat. Sidan medio juli 2001 har turnuslege vore tilsynslege ved sjukeheimen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  - Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetenesta i kommunane.
  - Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  - Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.
  - Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  - Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heildøgns omsorg og pleie.
  - Forskrift av 23. november 1983 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunehelsetjenesten.
• Korrespondanse mellom Eidfjord kommune og fylkeslegen jfr. kapittel 5.
• Dokumentasjon frå Eidfjord kommune jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjonar jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling og avslag på tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 23. juli 2001. Dokumentasjon frå Eidfjord kommune blei motteken i ekspedisjon av 27. august 2001. Framlegg til program blei sendt 14. september 2001. Endeleg program blei sendt 24. september 2001. I opningsmøtet 2. oktober blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 8 intervju. I sluttmøtet 2. oktober 2001 gav fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Verifikasjonar som blei utførte går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjon

6.1 Vedtak om heimesjukepleie og plass i sjukeheim

Standard søknadsskjema, skjema for kartlegging av funksjonsstatus, vedtak om tildeling av heimesjukepleie, tre vedtak om tildeling av sjukeheimsplass og tre vedtak om avslag på søknad om sjukeheimsplass blei mottekne før tilsynet.

Det blei sett etter om:

• vedtaka var grunngitt og om det gjekk fram av vedtaka kva tenester som blei tildelte, evt. avslag på søknad om sjukeheimsplass.

Det går fram av vedtaka kva tenester som blir tildelte. I vedtak om avslag på søknad om sjukeheimsplass er det lite opplysningar om dei faktiske forholda som vedtaket byggjer på.

Fem pasientjournalar inklusive sjukepleiedokumentasjon blei verifiserte.

Det blei sett etter :

• kva undersøkingar og vurderingar som låg til grunn for å stille diagnosen alders demens.
• om vurdering av manglande samtykkekompetanse var dokumentert i pasientjournal og om det var innhenta samtykke frå pårørande.
• om namn på nærast pårørande gjekk fram av pasientjournal.

Dokumentasjon på utgreiing ved mistanke om alders demens mangla mellom anna vurdering av utførte undersøkingar og resultat at ½-årleg eventuelt årleg vurdering etter at diagnosen var stilt.

Det var grundige journalnotat frå 1999 og meir sparsame etter den tid. Det var ikkje alltid samsvar mellom diagnosar i "legejournal" og ("sjukepleiedokumentasjon") d.v.s. hovudkort i elektronisk journal".

Det gjekk ikkje fram av dei verifiserte pasientjournalane om samtykkekompetanse var vurdert eller om samtykke var innhenta frå pårørande.

Opplysningar om næraste pårørande gjekk fram av alle hovudkort (sjukepleiedokumentasjon), og i ein "legejournal".

"Beskjedbok" inneheld personidentifiserbare opplysningar om pasientar, herunder ulike problemstillingar, beskjedar frå ei vakt til ei anna og opplysningar om undersøking og behandling av enkeltpasientar.

"Legebok" inneheld spørsmål og svar frå lege om medisinsk behandling av navngitte pasientar.

7. Avvik

Avvik 1: Internkontroll i pleie- og omsorgstenestene manglar viktige element

Avvik frå:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3,lov om helsetenesta i kommunane § 6-2,
• lov om pasientrettigheter §§ 3-1 til 3-3, § 3-5, og § 4-3 jfr. § 4-1

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Dei fleste tilsette i pleie- og omsorgstenestene har ikkje fått opplæring om dei praktiske følgjene av krav i dei nye helselovene. Det er ulik praksis med omsyn til å vurdere, eventuelt dokumentere manglande, samtykkekompetanse og til å gje informasjon til pårørande.
• Praksis for medverknad frå pasientane og individuell tilrettelegging av tenestene varierer med kven som er på vakt ved Bygdaheimen. Det følgjer av tilsendt dokumentasjon og blei stadfesta i intervju at tenestene skal vere tilpassa individuelle behov. Pasientane skal så langt som råd skal få medverke i den daglege utføringa av tenestene. I intervju gjekk det fram at det ikkje er felles innarbeidde rutinar for korleis dette skal gjennomførast og at praksis varierer med kven som er på vakt, til dømes i høve til tilpassa hjelp ved måltid og til å følgje naturleg døgnrytme. Tiltak som skal setjast i verk for å førebyggje bruk av tvang blir drøfta når aktuelle situasjonar oppstår. Det var ikkje felles oppfatning blant tilsette av kva omgrepet "tvang" inneber. I intervju blei det opplyst at tiltaksplaner som er utarbeidde for kvar pasient ikkje blei brukte/følgde. Ved verifikasjon gjekk det fram at dei ikkje var oppdaterte.
• Det kom fram ulike opplysningar om registering og behandling av avvik i samband med utdeling av legemiddel. For pleie- og omsorgstenestene elles manglar rutinar for avviksbehandling.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 1-3 a og § 6-3, jfr. lov om helsepersonell §§ 4, 39 og 40, jfr. pasientjournalforskrifta §§ 4, 5 og 8.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju blei det opplyst at eletronisk pasientjournal blei innført i pleie- og omsorg frå 1. januar 2001. Det kom vidare fram at det er ulik praksis blant tilsette når det gjeld å registrere opplysningar og å lese innregisterte pasientopplysningar. I tillegg til munnlege rapportar blir det i staden brukt andre papirbaserte lister/rapportar/bøker. Pasientopplysningar blir førte ulike stader avhengig av kven som er på vakt. Tilsette i pleie- og omsorgstenestene er usikre på om pasientopplysningar og behandlingstiltak er oppdaterte.
• "Beskjedbok" og "Legebok" inneheld personidentifiserbare pasientopplysningar, jfr. verifikasjonar pkt. 6.3.

8. Merknader

Merknad 1: Dokumentasjon av kva undersøkingar som er gjort for å stille diagnosen alders demens er mangelfull

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• I intervju blei det opplyst at skriftleg prosedyre for demensutgreiing tilsendt før tilsynet samsvarerer med og dokumenterer kva som i fleire år har vore praksis ved utgreiing av pasientar ved mistanke om mental svikt.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar til pasientar som har fått diagnosen alders demens var det ikkje alltid dokumentert kva som var grunnlag for diagnosen og resultat at ½-årleg eventuelt årleg vurdering etter at diagnosen var stilt.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tenester byggjer på helsefaglege vurderingar. I verifiserte vedtak er det konkludert med at "omsorgsnivået er for høgt". Det går ikkje fram konkrete opplysningar om grunnlaget for denne konklusjonen.

Kommentar:
Kva krav som stillast til grunngjevinga for eit enkeltvedtak går fram av forvaltningslova § 25. Det følgjer av § 25, 2. ledd at vedtaket skal nemne "de faktiske forhold som vedtaket bygger på". Kva som ligg i dette seier Arvid Frihagen noko om i boka "Forvaltningsrett - Bind II: Saksbehandling";

"Dersom rettsreglene bruker skjønnsmessige kriterier, må i hvert fall utgangspunktet være at begrunnelsen skal være så detaljert at en kan se hvorledes reglene er forstått og anvendt på det konkrete forhold."

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON MOTTEKEN FRÅ EIDFJORD KOMMUNE I SAMBAND MED TILSYN 2. OKTOBER 2001

Dokumentasjon motteken i ekspedisjon av 27. august 2001:

• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, pleie- og omsorgsavd: Inntaksnemnd, datert 14.01.00
• Skjema: Funksjonsstatus
• Eidfjord kommune: Skjema for søknad om pleie og omsorgsyting
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, pleie- og omsorgsavd: Innskriving på Bygdaheimen, datert 05.11.99
• Innleggingsjournal ved Eidfjord Bygdaheim
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, pleie- og omsorgsavd: Utskriving etter akutt-opphald, datert 14.01.00
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, pleie- og omsorgsavd: Tildeling av heimesjukepleie, datert 22.12.99
• Delegasjon av mynde til pleie- og omsorgsavdelinga etter ny organisasjonsmodell, datert 15.05.2000
• Søknad om langtidsplass ved Eidfjord Bygdaheim
• Innkalling til inntaksnemnd 3. 07.2001
• Søknad om langtidsopphald ved Eidfjord Bygdaheim
• Innkalling til inntaksnemnsmøte ved Eidfjord Bygdaheim 3. 04.2001
• Søknad om korttidsopphald
• Melding om vedtak 284/00 – søknad om heimesjukepleie
• Melding om vedtak 277/00 – utskriving frå sjukeheim/heimesjukepleie
• Melding om vedtak 269/00 – søknad om heimesjukepleie
• Søknad om langtidsplass på Bygdaheimen
• Klage på vedtak om fast plass på Bygdaheimen
• Innkalling til møte i inntaksnemnda for Eidfjord Bygdaheim
• Langtidsopphald ved Eidfjord bygdaheim – avslag
• Inntaksnemnd 26.06.2000
• Søknad om langtidsplass ved Eidfjord Bygdaheim – avslag
• Mål for pleie- og omsorgstenesta
• Organisasjonskart pleie- og omsorg
• Eidfjord kommune, pleie og omsorg – budsjett 2001
• Eidfjord kommune, pleie og omsorg – Stillingsoversikt pr. 27.07.2001
• Oversikt personale på vakt turnusveke 42
• Eidfjord kommune, pleie og omsorg – årsmelding 2000
• Eidfjord kommune, helseavdelinga – årsmelding 2000
• Pleie- og omsorgstenesta i Eidfjord, skisse over arbeidsfordeling mellom administrativ og fagleg leiar i einginga godkjent 4.07.99
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, helseavdelinga – tilsynslege ved Eidfjord Bygdaheim, datert 23.08.01
• Eidfjord kommune. planlagde kompetansetiltak år 2001
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, pleie og omsorgsavd: Inntak av mat og drikke, datert 1.11.99
• Tiltaksplan for ……
• Kvalitetssystem for pleie- og omsorg i Eidfjord
• Kvalitetssystem for Eidfjord kommune, helseavdelinga: Demensutredning, datert 25.07.01
• Registering av medikament som ligg att i dosett
• "Registering av feil og neste-feil i legemiddelhåndteringen"

Dokumentasjon motteken i ekspedisjon av 14. september 2001:

• Organisasjonskart for Eidfjord kommune

Vedlegg 2 

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Ass. fylkeslege Agnes Maria Stafsnes
Førstekonsulent Anne Kristine Breivik
Fylkessjukepleiar Karl Henrik Nygård, observatør
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar