INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjon
7.Avvik
8.Merknader

Vedlegg 1 Dokumentasjon frå Etne kommune
Vedlegg 2 Deltakarar

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført 12. juni 2001 og omfatta følgjande tema:

• Saksbehandling ved tildeling av tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang

Hovudkonklusjon

Kapasiteten ved Etne omsorgssenter er knapp i høve til talet på pasientar og deira behov for pleie og omsorg. Det er risiko for svikt i høve til individuell tilrettelegging og medverknad frå pasientane i den daglege utføringa av tenestene.

Pasientar ved Etne sjukeheim som har fått diagnosen alders demens har ikkje alltid vore utgreidde. Det har vore noko skifting av tilsynslegar ved sjukeheimen. Siste 4 månader har det vore same lege, men det er ikkje lagt til rette for at naudsynte oppgåver og samarbeid med anna personell kan gjennomførast. Kommunen deltek i "Nettverk for alders demens". Kommunikasjon med spesialisthelsetenesta går via lege.

Heimesjukepleien informerer pasient/pårørande og medverkar til at pasienten ved behov kjem til lege. Vedtak om tildeling av plass i sjukeheim og heimesjukepleie er basert på faglege vurderingar. Vedtak er grunngitt og det går fram kva tenester som blir tildelte.

Personalet er medvitne om behov for individuell tilrettelegging av tenestene. I ulike samanhengar er dette og korleis dei kan førebyggje bruk av tvang, drøfta. Det var inga felles oppfatning av kva omgrepet "tvang" inneber. Ikkje alle tilsette hadde fått informasjon om (nye) helselover eller opplæring om dei praktiske følgjene av desse.

Sikring av at tilsette har kunnskap om krav som blir stilte til tenestene, fagleg kompetanse og felles praksis er vesentleg i internkontroll som kommunen skal føre med tenestene.

Ombygging av Skånevik omsorgssenter påverkar tenestetilbodet ved Etne sjukeheim. Pasientar som treng heildøgns pleie og omsorg er flytta til Etne sjukeheim og i mangel på plass, er pasientar som ikkje er alders demente innlagt i avdeling for alders demente. Ved tilsynet blei det teke omsyn til at kommunen treng litt tid til å finne høvelege løysingar.

Det følgjer av forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4 –7 at pasientar innlagt i skjerma eining skal ha diagnosen langtkomen alders demens før innflytting.

Fylkeslegen understrekar difor at den noverande plasseringa av dei aktuelle pasientane må vare kortast mogeleg.

Ved tilsynet blei det påpeikt fire avvik og to merknader.

Avvika er:

Avvik 1: Det er ikkje lagt til rette for at legetenester ved Etne sjukeheim kan utøvast i samsvar med krav til tenestene.

Avvik frå: Lov om helsetenesta i kommunane § 1-3 a og § 6 -1 , lov om helsepersonell § 16 og lov om statleg tilsyn med helsetenestene § 3.

Avvik 2: Ikkje alle pasientar ved Etne sjukeheim som har fått diagnosen alders demens er utgreidde.

Avvik frå: Lov om helsetenesta i kommunane § 6-3 og forskrift om sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4-7, jfr. lov om helsepersonell § 4.

Avvik 3: Ved Etne omsorgssenter er det ikkje iverksett rutinar for avviksbehandling.

Avvik frå: Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Avvik 4: "Beskjedbøker" i pleie- og omsorgstenestene inneheld personidentifiserbare opplysningar om pasientar.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal § 5 og 8, jfr lov om helsepersonell § 39 og 40

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

Merknad 1: Ved Etne omsorgssenter er det marginal kapasitet og risiko for svikt i høve til å yte individuelt tilrettelagde tenester der pasientane kan medverke i dagleg utføring av tenestene.

Merknad 2: Etne kommune er komen kort med å gje tilsette i pleie- og omsorgstenestene opplæring i helselovene og om dei praktiske følgjene av desse.

Dato: 31. august 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Etne omsorgssenter 12. juni 2001.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, synfaring og verifikasjonar.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Etne sjukeheim har hatt same tilsynslege dei siste fire månadene (frå februar 2001). Etter planen skal tilsynslege ha 8 timar pr. veke ved institusjonen. På grunn av andre pålagde oppgåver er legetid ved sjukeheimen redusert til mellom 2 ½ time og ½ dag pr. veke. Ein del tilvisingar og anna kommunikasjon med spesialisthelsetenesta blir utført frå kommunalt legekontor.

Etne omsorgssenter omfattar heimetenestene (heimesjukepleie og heimehjelp) og Etne sjukeheim. Ved institusjonen er det ei avdeling for alders demente og ei somatisk avdeling.

I samband med ombygging av Skånevik omsorgssenter blei nokre pasientar med behov for heildøgns omsorg og pleie flytta til Etne sjukeheim 20. mai 2001.Ved tilsynet var det overbelegg ved sjukeheimen og som følgje av mangel på plassar var pasientar med somatiske lidingar og stort pleiebehov ved flytting innlagt i avdeling for alders demente. Belastninga på heimetenestene har auka. Det blei uttrykt uro for at manglande høve til å tilby avlastningsopphald kan føre til ytterlegare press på tenestene. Byggjeperioden ved Skånevik omsorgssenter er planlagt til 1 ½ år.

Ved dette tilsynet blei det teke omsyn til at tenestene ved Etne sjukeheim er i ein omstillingsfase der akutt plassmangel har medført at sterkt pleietrengande somatisk sjuke pasientar mellombels er plasserte i avdeling for alders demente, men at det ikkje er ei fast ordning. Det vil i så fall vere i strid med forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4-7, jfr lov om helsetenesta i kommunane § 6-3, tredje ledd. Fylkeslegen understrekar difor at den noverande plasseringa av dei aktuelle pasientane må vare kortast mogeleg.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg tilsyn med helsetenesta.
  Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetenesta i kommunane.
  ten i forvaltningssaker.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettar.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.
  Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene.
  gns omsorg og pleie.
• Korrespondanse mellom Etne kommune og Fylkeslegen jfr. kapittel 5.
• Dokumentasjon frå Etne kommune jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjonar jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved tildeling av tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 19. april 2001. Dokumentasjon frå Etne kommune blei motteken i ekspedisjon av 14, 28. og 30. mai 2001. Framlegg til program blei sendt 21. mai 2001. Endeleg program blei sendt 28. mai 2001. I opningsmøtet 12. juni blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 10 intervju. I sluttmøtet 12. juni 2001 gav fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Verifikasjonar som blei utførte går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjonar

6.1 Vedtak om tildeling av heimesjukepleie og plass i sjukeheim

Det blei undersøkt om vedtaket er grunngitt, om det går fram kva tenester som er tildelte, om det er opplyst om klagerett, klageinstans og frist for å klage.

Vedtaka er grunngitt. Det går fram av vedtaka kva tenester som er tildelte og det er opplyst om klagerett.

Ni journalar blei verifiserte.

Det blei sett etter kva undersøkingar og vurderingar som låg til grunn for diagnosen alders demens og om pasientar innlagt i avdeling for alders demente hadde diagnosen langtkomen alders.

Det gjekk ikkje fram av alle journalane kva som var grunnlag for diagnosen.

Ingen av pasientane med diagnosen alders demens var vurderte minimum ein gong pr. år.

Det gjekk ikkje fram om samtykkekompetanse var vurdert eller om samtykke var innhenta frå pårørande.

Bøkene inneheld opplysningar om forskjellige pasientar, problemstillingar, verknad av iverksett behandling, spørsmål til tilsynslege om enkelte pasientar og beskjedar om pasientar frå ei vakt til neste.

Avvik 1: Det er ikkje lagt til rette for at legetenester ved Etne sjukeheim kan utøvast i samsvar med krav til tenestene.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 1-3 a og § 6 -1 ,
• lov om helsepersonell § 16 og
• lov om statleg tilsyn med helsetenestene § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• På grunn av andre pålagde oppgåver er legetid ved sjukeheimen i praksis mellom 2 ½ t. og ½ dag pr. veke. Etter planen skal det vere 8 timar pr. veke.
• Det er lite tid til oppfølging av pasientar, rutinemessige undersøkingar kan ikkje gjennomførast og det er ikkje tid til tverrfagleg samarbeid.
• Ved tilsynet var det 38 pasientar innlagt ved institusjonen, jfr merknad 1 er det marginal kapasitet og risiko for svikt i høve til individuell tilrettelegging og medverknad frå pasientane i den daglege utføringa av tenestene.

Avvik 2: Ikkje alle pasientar ved Etne sjukeheim som har fått diagnosen alders demens er utgreidde.

Avvik frå:

• Lov om helsetenesta i kommunane § 6-3 og
• forskrift om sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie § 4-7, jfr. lov om helsepersonell § 4.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ved verifikasjon av pasientjournalar gjekk det ikkje alltid fram av desse kva som var grunnlaget for diagnosen alders demens.
• I intervju blei gitt ulike opplysningar om tiltak som blir iverksette ved observasjonar av mogeleg mental svikt hos pasientar ved Etne sjukeheim. Prosedyre for "Vedtak om tildeling av plass i skjerma avd. for alders demente" er ikkje alltid følgd.

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Kommunen har utarbeidd skriftleg prosedyre for avviksbehandling, godkjent 30.03.1999, men den er ikkje iverksett. Prosedyren var ukjent for fleire av dei som deltok ved tilsynet. Det kom fram at uhell og feil av og til blir rapporterte, men at det ikkje er felles rutinar for rapportering eller oppfølging av det som blir rapportert og tilbakemelding med sikte på korrigering og betring av tenestene.

Avvik 4:  "Beskjedbøker" i pleie- og omsorgstenestene inneheld personidentifiserbare opplysningar om pasientar.

Avvik frå:

• Forskrift om pasientjournal § 5 og 8, jfr lov om helsepersonell § 39 og 40

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• "Beskjedbøkene" inneheld pasientopplysningar som skal førast i pasientane sine journalar, jfr. verifikasjon punkt 6.3.

8. Merknader

Merknad 1: Ved Etne omsorgssenter er det marginal kapasitet og risiko for svikt i høve til å yte individuelt tilrettelagde tenester der pasientane kan medverke i dagleg utføring av tenestene.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Mangel på plass ved sjukeheimen medfører at pasientar som er i behov av plass i institusjon i staden får heimesjukepleie og heimehjelp.
• Det går det fram av årsmelding for år 2000 og dokumentasjon framlagt ved tilsynet at heimetenesta hadde stort arbeidspress og svært hjelpetrengande pasientar. Ved tilsynet blei det og opplyst at arbeidsbelastninga på tilsette i heimesjukepleien var stor og at pårørande til pleietrengande pasientar får lite avlasting. Det har hendt at oppdrag i heimesjukepleien ikkje er blitt utførte til planlagt tid. Dette har hittil ikkje fått alvorlege konsekvensar.
• Det er overbelegg ved sjukeheimen. Då tilsynet blei gjennomført var det 30 pasientar i somatisk avdeling og 8 i avdeling for alders demente.
• Arbeidsmengde og kven som er på vakt har innverknad på korleis pasientane får medverke. Det er ikkje utarbeidd pleieplanar eller liknande for alle pasientar og utarbeidde planar er ikkje alltid oppdaterte.
• Det er observert meir uro i avdeling for alders demente etter at pleietrengande somatiske pasientar blei lagt inn i avdelinga og personalet ikkje alltid er synleg og tilgjengeleg for dei alders demente pasientane. (Det er omtalt i kapittel 2 kvifor pasientar som ikkje har diagnosen alders demens for tida har plass i denne avdelinga.)

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det er ikkje gitt opplæring til alle tilsette om (nye) helselover og kva dei inneber for praksis. Det gjeld t.d krav om vurdering av samtykkekompetanse. I intervju gjekk det fram at fleire alders demente opplagt ikkje var i stand til å samtykke på eigne vegne. Det gjekk ikkje fram av journalar at samtykkekompetanse var vurdert eller at det var innhenta samtykke frå pårørande.
• Medbestemming og tiltak for å førebygge bruk av tvang har vore og blir drøfta blant tilsette. Det var ikkje ei felles oppfatning av kva omgrepet "tvang" inneber.

Vedlegg 1

Dokumentasjon motteken 15. mai 2001:

• Standardbrev ved vedtak om tildeling av heimesjukepleie, heimehjelp, korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, langtidsopphald ved Etne Sjukeheim og korttidsopphald ved Skånevik Aldersheim
• Vedtak om
  - korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 158/2001
  - korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 148/2001
  - dagopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 143/2001
  - korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 140/2001
  - korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 142/2001
  - korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 139/2001

  Vedtak om
  - avslag på korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 151/2001
  - avslag på langtidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 156/2001
  - avslag om korttidsopphald ved Etne Sjukeheim, nr. 155/2001

• Etne kommune - Årsmelding 2000
• Organisasjonskart helse, pleie- og omsorgstenestene i Etne kommune
• Målsetting for Etne omsorgssenter

• Handlingsplan for styrking av eldreomsorga, saknr. 4/98

• Oversyn over personell på vakt (kvardagar og helger) ved Etne Omsorgssenter
• Oversyn over personell ved Etne Omsorgssenter budsjettåret 2001

• Opplæringsplan for pleie- og omsorgsavdelinga Etne kommune 2000 – 2002
  Revidert opplæringsplan 1999 – 2001

• Søknad handlingsplan for helse og sosialpersonell 2001, brev av 20.04. 2001 frå Etne kommune til Fylkesmannen i Hordaland
• Prosedyre "Tildeling av omsorgsbustader", godkjent 26.10.2000
• Prosedyre "Vedtak om korttidsopphald i inst.", godkjent 11.12.1998
• Prosedyre "Disponering av kontantytingar frå folketrygda under opphald i inst", godkjent 11.02.1999
• Disponering av kontantytingar frå folketrygda hjå bebuarar ved Etne omsorgssenter, sjukeheimen, datert 14.06.1999
• Prosedyre "Tildeling av heimehjelp", godkjent 12.03.1999
• Prosedyre "Søknad om tenester/fordeling av søknader/svar på søknader/registrering av brukarar i EDB-systemet Omsorg", godkjent 13.01.1999
• Prosedyre "Vedtak om tildeling av plass i skjerma avd. for alders demente", godkjent 13.01.1999
• Prosedyre "Vedtak om langtidsopphald i inst.", godkjent 11.12.1998
• Skjema "Oppgåve over inntektsforhold"
• Skjema " Orientering om vederlag for opphald i institusjon m.v."
• Informasjon "Informasjon om ressursgruppe for aldersdemens i Etne kommune", datert 27.10.1997
• Prosedyre "Terminalfase og dødsfall", godkjent 20.03.2001
• Prosedyre "Mottak av pasientar" godkjent 20.03.2001
• Prosedyre "Avvikshandsaming", godkjent 30.03.1999
• Etne kommune, kvalitetsstandardar i heimehjelptenesta, vedtekne i Etne kommunestyre 14.12.1999

• Brev av 12. mars 2001 frå avdelingsleiar for heimetenestene til rådmann, kommunelege I og senterleiar ved Etne omsorgssenter

Vedlegg 2

DELTAKARAR VED TILSYN I ETNE KOMMUNE 12. JUNI 2001

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Ass. fylkeslege Agnes Maria Stafsnes
Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar