INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Omfang
5 Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjonar
7.Avvik
8.Merknader
Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført som systemrevisjon 27. – 28. november 2001 og omfatta følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling og avslag på tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

Rapporten omtaler avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tilsynet blei utført i pleie og omsorg, Oasen sona, gruppe 4 og ved Fyllingsdalen sykehjem, post 1 og post 2.

Hovudkonklusjon

Pasientar i pleie og omsorgstenestene og ved Fyllingsdalen sykehjem får ivareteke grunnleggjande behov. Det er etablert praksis for å respektere pasientane sine individuelle behov og personlege integritet. Personalet er medvitne om tiltak for å førebyggje bruk av tvang. Pleie og omsorg har ikkje felles rutinar for å vurdere samtykkekompetanse og dokumentere avgjerd om manglande samtykkekompetanse. Ved Fyllingsdalen sykehjem blir samtykkekompetanse vurdert, men avgjerd om manglande samtykkekompetanse blir ikkje dokumentert i pasientjournal.

Både i pleie og omsorg og ved Fyllingsdalen sykehjem blir det arbeidd målretta for å heve den faglege kompetansen i høve til alders demens og betre tenestetilboda til pasientane. Tilsette i pleie og omsorg bidreg til at pasientane ved behov kjem til lege, men det er ikkje alle fastlegar som reiser på sjukebesøk til pasientar på si liste. Det er og vanskeleg å få lege heim til pasientar og til sjukeheimen i helger og på kvelds- og nattid, jfr. kapittel 2.

Pleie og omsorg og Fyllingsdalen sykehjem har etablert samarbeid med spesialisthelsetensta for utgreiing av pasientar med mistanke om mental svikt. Interne rutinar for observasjon og tverrfagleg samarbeid er derimot ikkje heilt avklara.

Pasientane får ikkje alltid tildelt helsehjelp (plass i sjukeheim og heimesjukepleie) i samsvar med vedtaka som er fatta. Pleie og omsorg justerer tilbod om heimesjukepleie etter helsetilstanden til pasienten utan at dette blir dokumentert med formelle vedtak. Pasientar som har søkt om fast plass i sjukeheim får vedtak om at dei er "Godkjende for fast plass i sjukeheim", men får ikkje samstundes opplysning om når eller kvar plassen blir tildelt. I ventetida får pasientane andre tenester utan at det alltid blir fatta vedtak om tildelinga.

Ved tilsynet påpeikte Fylkeslegen fire avvik og gav ein merknad.

Avvik 1:
Vedtak som er trefte etter søknad om fast plass i sjukeheim er ikkje i samsvar med den helsehjelpa som blir gitt. Formuleringa "Godkjent for fast plass i sjukeheim" er i realiteten eit avslag på søknaden.

Avvik frå: Forvaltningslova § 23, jfr. kommunehelsetenestelova § 2-1, 4. ledd.

Avvik 2:
Vedtak om avslag på søknad om fast plass i sjukeheim er ikkje grunngitt.

Avvik frå:Forvaltningslova § 24 og § 25, jfr. kommunehelsetenestelova § 2-1, 4. ledd

Avvik 3:
Vurdering av samtykkekompetanse hos pasientar i pleie og omsorgstenestene blir ikkje utført regelmessig. Det blir ikkje dokumentert i pasientjournal at pasientar manglar samtykkekompetanse og at samtykke til helsehjelp er innhenta frå pårørande.

Avvik frå: Pasientrettighetsloven § 4-1, § 4-3 og pasientjournalforskrifta § 8 c.

Avvik 4:
Avgjerd om manglande samtykkekompetanse hos pasientar innlagt ved Fyllingsdalen sykehjem blir ikkje dokumentert i pasientjournal.

Avvik frå: Pasientrettighetsloven § 4-3, siste ledd og pasientjournalforskrifta § 8 c.

Merknad:Ved endring av behov for og tildeling av heimesjukepleie blir det ikkje fatta nytt vedtak.

Dato: 20. desember 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Fyllingsdalen bydel, Bergen kommune 27. – 28. november 2001. Tilsynet blei utført i pleie og omsorg, Oasen sona, gruppe 4 og ved Fyllingsdalen sykehjem, post 1 og post 2.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju og verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krav som styresmaktene har sett. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Pleie og omsorgssjef (leiar for open omsorg) og institusjonssjef ved Fyllingsdalen sykehjem er sideordna under helse- og sosialsjef. Pleie og omsorg er inndelt i to soner leia av soneleiarar. Kvar sone er delt i tre grupper. Gruppeleiar har det administrative og faglege ansvaret for verksemda til gruppa.

I perioden 1999 – 2003 er Fyllingsdalen sykehjem eit av fire undervisningssykehjem i landet.

Institusjonen har 188 plassar, 170 av plassane blir disponerte av Fyllingsdalen bydel. Institusjonen er inndelt i sju postar, kvar med 26 – 28 pasientar. Post 1 og post 3 er postar for pasientar med alders demens. Post 2 er avlastings- og korttidspost. Ved sjukeheimen er det tilsett to overlegar i 1/1 og 1/2 stilling. Demensteamet ved sjukeheimen har mellom anna utarbeidd undervisningspakker for intern opplæring om alders demens.

I løpet av dei to siste åra er ein særs vanskeleg bemanningssituasjon snudd. Det er lagt vekt på organisasjons- og kompetanseutvikling. Siste året er det og oppretta eige utdanningstilbod for ufaglærte som vil utdanne seg til hjelpepleiarar.

Ved tilsynet mottok Fylkeslegen informasjon om at det ikkje er alle som får allmennlegetenester i form av sjukebesøk av sin faste lege slik dette er regulert i rammeavtale (sentral kommuneavtale) mellom Kommunenes Sentralforbund og Den Norske Lægeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene, punkt 10.1: "Legen skal sørge for at innbyggerne på vedkommendes liste får tilgang til allmennmedisinske legetjenester, herunder konsultasjoner, sykebesøk og øyeblikkelig hjelp."

Det blei og informert om at det ved behov for øyeblikkeleg hjelp i helger og på kvelds- og nattid er vanskeleg å få lege til sjukeheimen og til pasienten sin eigen heim.

Konsekvensar av dette er at pasientar blir sende til Bergen Legevakt for å bli undersøkte, eventuelt for å få iverksett behandling. Vanskar med å få lege til heim og sjukeheim fører og til "unødvendige" sjukehusopphald og ekstrabelastningar for sjuke og sterkt pleietrengande pasientar.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  - Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetenesta i kommunane.
  - Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
  - Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.
  - Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  - Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  - Forskrift av 23. november 1983 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunehelse-tjenesten.
• Korrespondanse mellom Fyllingsdalen bydel og Fylkeslegen jfr. kapittel 5.
• Dokumentasjon frå Fyllingsdalen bydel jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjonar jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling og avslag på tenester
• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Medbestemming og individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til alders demente pasientar for å førebyggje bruk av tvang
• Dekking av grunnleggjande behov
• Avviksbehandling

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 11. september 2001. Dokumentasjon frå Fyllingsdalen bydel blei motteken i ekspedisjon av 1. oktober 2001, jfr. vedlegg 1. Framlegg til program blei sendt 8. november 2001. Endeleg program blei sendt 20. november 2001. I opningsmøtet 27. november blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 16 intervju. I sluttmøtet 28. november 2001 gav Fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og presentasjon av resultata. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Resultat av verifikasjonar som blei utførte går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjoner

6.1 Søknader om helsehjelp, vedtak om tildeling og avslag på søknader

Følgjande søknader om helsehjelp (heimesjukepleie og plass i sjukeheim), vedtak om tildeling og avslag på tildeling av helsehjelp blei verifiserte. Det blei sett etter om vedtaka var grunngitt og om det gjekk fram av vedtaka kva tenester som blei tildelte:

• Ni søknader og vedtak om heimesjukepleie: Vedtaka var grunngitt og det gjekk fram kva tenester som blei tildelte.
• Tre søknader på fast plass i sjukeheim og vedtak om avslag: Vedtaka om avslag var ikkje grunngitt
• Søknadene frå seks personar som søkte om fast plass, evt. korttidsplass, i sjukeheim og vedtaka: Vedtaka lydde: "Godkjent for fast plass i sjukeheim". Det var ikkje opplyst om dato for tildeling av plass. I merknad til vedtaka fekk søkjarane fekk følgjande informasjon: "Det arbeides fortløpende med å skaffe Dem plass. Tilgangen er imidlertid begrenset. Dette medfører at det kan gå noe tid før De får melding om når og hvor De får plass."

Av dokumenta som blei lagt fram for verifikasjon gjekk det vidare fram at pleie og omsorg ved tilgang på ledig plass i sjukeheim sender brev til søkjar med informasjon om kva dato han blir meld til fast plass (d.v.s. faktisk får tildelt plass) og kva sjukeheim han får plass ved.

15 pasientjournalar til pasientar ved post 1 og post 2 ved Fyllingsdalen sykehjem blei verifiserte. Det blei sett etter kva undersøkingar og vurderingar som låg til grunn for diagnosen alders demens. Vidare blei det sett etter om avgjerd om manglande samtykkekompetanse var dokumentert:

• Diagnosar var fastsette av allmennlege og/eller etter utgreiing i spesialisthelsetenesta. To pasientar var under utgreiing. Sju av tretten pasientar var revurderte etter eit halvt år. To av tretten pasientar hadde nyleg fått fastsett diagnosen og var difor ikkje revurderte.
• Avgjerd om manglande samtykkekompetanse kunne ikkje verifiserast.

Fem tenesteplanar for brukarar av pleie- og omsorgstenestene blei verifiserte. I fire planar var det definerte mål og tiltak for brukarane. Planane var reviderte med visse mellomrom fram til år 2001. Dato for neste revisjon var oppgitt. Den eine planen var utforma som vekeplan. Tenesteplanane galdt personar med psykisk sjukdom.

Fem tenesteavtaler for heimehjelp blei lagt fram. Tenesteavtalene blei ikkje gjennomgått.

Då tilsynet blei gjennomført var det i alt 22 personar som var registerte på venteliste til fast plass. Av tilleggsopplysningar gjekk det fram at sju av pasientane på lista budde i eigen heim medan dei venta på fast plass ved Fyllingsdalen sykehjem. Dei andre hadde fått korttidsplass ved sjukeheim, plass i aldersheim eller ved andre sjukeheimar. Ein pasient hadde venta på fast plass sidan 1999*, dei andre var "godkjende for fast plass" i løpet av 2001*.

(* siste talet gjekk ikkje fram av lista og er påført etter opplysningar frå pleie- og omsorgssjef.)

Rapport av 31. desember 2000 frå arbeidsgruppe blei lagt fram. Tiltaksplanen var ikkje ferdigstilt då tilsynet blei gjennomført.

6.7 Dokumentasjon av systemdel av "Kvalitetssystem for Fyllingsdalen bydel helse og sosiale tenester " blei lagt fram og gjennomgått. Den skriftlege dokumentasjonen av styringssystemet har dei elementa som i følgje Statens helsetilsyn er obligatoriske, jfr. tilsynslova § 3.

7. Avvik

Avvik 1
Vedtak som er trefte etter søknad om fast plass i sjukeheim er ikkje i samsvar med den helsehjelpa som blir gitt. Formuleringa "Godkjent for fast plass i sjukeheim" er i realiteten eit avslag på søknaden.

Avvik frå:

• Forvaltningslova § 23, jfr kommunehelsetenestelova § 2-1, 4. ledd.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I vedtaket om "Godkjent for fast plass i sjukeheim" får ikkje søkjar informasjon om kva institusjon og dato plassen blir tildelt.
• På ventelista er det oppført pasientar som har fått tildelt anna institusjonsplass enn dei har søkt om og som dei etter helsefagleg vurdering og vedtak har behov for. Ein del av pasientane har fått korttidsplass, plass i rehabiliteringsavdeling, aldersheim eller heimesjukepleie. Det er ikkje fatta vedtak om tildeling av desse tenestene.

Kommentar:
I formuleringa "Godkjent for fast plass i sjukeheim" er for det første eit uttrykk for at pasienten etter fagleg vurdering har behov for helsehjelp i form av heildøgns pleie og omsorg. For det andre er det ei melding til søkjar om denne retten til helsehjelp, og det ser ut som vedkomande får eit positivt svar på søknaden. Det er ikkje gitt opplysningar om kva sjukeheim eller tidspunkt for tildeling av tenesta. Vedtaket er i realiteten eit avslag. Det inneheld ingen faktiske opplysningar om tildeling av helsehjelp. I merknad til vedtaket går det fram at det ikkje er ledige plassar, men at det blir arbeidd for å skaffe plass.

A. Frihagen skriv i boka "Forvaltningsrett II" at forvaltningslova § 23 saman med kravet om god forvaltningsskikk og forsvarleg saksbehandling må innebere at det er " et rettskrav at alle slag formelle beslutninger i forvaltningen som direkte skal være bestemmende for den enkeltes rettigheter eller som ellers er av særlig betydning, utformes rimelig klart og presist."

Avvik frå:

• Forvaltningslova § 24 og § 25, jfr. kommunehelsetenestelova § 2-1, 4. ledd

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Ingen av dei verifiserte vedtaka om avslag på søknad om fast plass i sjukeheim var grunngitt.

Kommentar:
Kva krav som kan stillast til grunngjevinga for eit enkeltvedtak går fram av forvaltningslova § 25. Det følgjer av § 25, 2. ledd at vedtaket skal nemne "de faktiske forhold som vedtaket bygger på". Kva som ligg i dette seier Arvid Frihagen noko om i boka "Forvaltningsrett - Bind II: Saksbehandling";

"Dersom rettsreglene bruker skjønnsmessige kriterier, må i hvert fall utgangspunktet være at begrunnelsen skal være så detaljert at en kan se hvorledes reglene er forstått og anvendt på det konkrete forhold."

Avvik frå:

• Pasientrettighetsloven § 4-1, § 4-3 og pasientjournalforskrifta § 8 c.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er ikkje innarbeidd praksis for å vurdere samtykkekompetanse hos pasientar i pleie og omsorg. Dersom pasienten ikkje kan samtykke til helsehjelp, blir ikkje dette dokumentert i pasientjournal.

Avvik frå:

• Pasientrettighetsloven § 4-3, siste ledd og
• pasientjournalforskrifta § 8 c.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er etablert praksis for å søkje å oppnå samtykke frå pasientane. Det er og etablert praksis for å informere og innhente samtykke frå pårørande i tilfelle pasientane sjølve ikkje er i stand til å samtykke. Vurdering og grunngjeving av manglande samtykkekompetanse blir ikkje på same rutinemessige måte dokumentert i pasientjournal.
• Avgjerd om manglande samtykkekompetanse kunne ikkje verifiserast i pasientjournalar.

8. Merknader

Merknad 1: Ved endring av behov for og tildeling av heimesjukepleie blir det ikkje fatta nytt vedtak.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Etter det første vedtaket om tildeling av heimesjukepleie blir det ved endringar i behov vanlegvis ikkje fatta nye vedtak. Tenestene blir oppjusterte, eventuelt reduserte, på grunnlag av faglege vurderingar og totalkapasitet. Tildeling av helsehjelp blir prioritert før heimehjelp i periodar når behovet for pleie og omsorgstenester er stort.

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON MOTTEKEN FRÅ FYLLINGSDALEN BYDEL I SAMBAND MED TILSYN 27. – 28. NOVEMBER 2001

Dokumentasjon motteken i ekspedisjon av 1. oktober 2001:

• Om rutinar for behandling av søknader om rehabiliteringsplass ved Fyllingsdalen sykehjem, notat datert 26. september 2001 frå kst. avdelingssjukepleiar ved Rehabiliteringsavdelinga
• Evaluering av rutiner for inntaksteamet ved Fyllingsdalen sykehjem, Rehabiliteringsavdelingen, datert 16. april 1998
• Kommunale rehabiliteringstenester, kopi av side 4 frå "Handbok for rehabilitering" frå Haukeland sykehus, Rehabiliteringteamet
• Oversyn søknader til Rehabiliteringsavdelinga 2000
• Kopi av standardbrev for vedtak om tildeling av plass og avslag på søknad om rehabiliteringsplass ved Fyllingsdalen sykehjem
• Kopi av vedtaka til dei 10 sist tildelte rehabiliteringsplassane ved Fyllingsdalen sykehjem
• Kopi av vedtaka til dei fem siste avslaga på rehabiliteringsplass ved Fyllingsdalen sykehjem
• Oversyn over avdelingar og tal på pasientar i kvar avdeling ved Fyllingsdalen sykehjem
• Oversyn over tilsette i kvar avdeling og tal på personell på vakt i kvar avdeling ved Fyllingsdalen sykehjem
• Målsetjingar for Fyllingsdalen sykehjem
• Kompetanseplan for år 2001 ved Fyllingsdalen sykehjem
• Årsrapport Fyllingsdalen sykehjem 2000
• Organisasjonskart Fyllingsdalen sykehjem
• Oversikt over tilsynsleger ved Fyllingsdalen sykehjem
• Satsingsområder 2001 Fyllingsdalen sykehjem
• Rutiner for behandling av søknader om plass i sykehjem, iverksett 01. mars 2001
• Standardbrev om vedtak for fast plass i sykehjem, med vedlegg
• Standardbrev for tildeling av plass i alders/sykehjem
• Rutiner for inntak ved Fyllingsdalen sykehjem fast plass for PLOMS, ikkje datert eller godkjent
• Rutiner for inntak av pasienter ved Fyllingsdalen sykehjem for korttidsavdelingen for PLOMS, ikkje datert eller godkjent
• Melding, 10 siste vedtak om fast plass i sjukeheim
• Rutiner vedr. søknad om behandling i pleie- og omsorg sitt vedtaksteam, iverksett 01. mars 2001
• Melding, 10 siste vedtak om tildeling av heimesjukepleie
• Standardbrev for avslag om heimesjukepleie
• Melding om vedtak, avslag på heimesjukepleie
• Handlingsplan 2001 for Fyllingsdalen pleie og omsorg
• Sonedelte planer og målsetjingar i pleie og omsorg
• Organisasjonsplan for bydelen og for pleie og omsorgstenesta
• Stillingsbeskrivingar for pleie og omsrgssjef, soneleiar, gruppeleiar, ass. gruppeleiar, sjukepleiarar og hjelpepleiarar

Dokumentasjon motteken pr. telefaks 7. november 2001:

• Oversyn over tilsette i pleie- og omsorgstenestene, Oasen sona

Vedlegg 2

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Førstekonsulent Anne Kristine Breivik
Fylkessjukepleiar Karin Harris
Rådgjevar Anne Grete Robøle
Førstekonsulent Rune Tjøsvoll, observatør