INNHALD

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført som systemrevisjon ved postane I, II og IV ved Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus 25. – 26. oktober 2001 og omfatta følgjande tema:

• Prioritering av pasientar og tiltak, og plikt til å yte øyeblikkeleg hjelp.
• Diagnostikk, behandling og oppfølging av unge psykotiske pasientar, herunder samarbeid med andre deler av spesialisthelsetenesta, og samarbeid med og rettleiing av kommunehelsetenesta.

• Forholdet mellom bruk av tvang og friviljug medverknad i behandlinga.
• Dokumentasjon og evaluering av behandlingstilbod på individ- og systemnivå.

Hovudkonklusjon

Pasientar som treng øyeblikkeleg hjelp er prioriterte ved Psykiatrisk Klinikk. "Trykket" på plassane er høgt. Dei siste åra har gjennomsnittleg beleggsprosent vore 106%. Utilstrekkeleg kapasitet i andre deler av spesialisthelsetenesta t.d. ved distriktspsykiatriske sentra (DPS), og i kommunar og bydelar i Bergen påverkar etterspurnaden etter øyeblikkeleg hjelp, pasientflyt, og liggetid. Det er lang ventetid til poliklinisk behandling ved DPS og for få lokale tilbod til "utskrivingsklare" pasientar. I enkeltsaker er det samarbeid mellom klinikken, DPS og kommunar/bydelar, men systematisk samarbeid ut over dette er lite utvikla.

Dei bygningsmessige tilhøva ved postane I og IV er ikkje gode nok. Vedlikehaldet er dårleg og postane har ein del dobbeltrom. Det er ofte overbelegg på desse postane og nesten alltid korridorpasientar på post IV.

Erfaringane frå tilsynet viser at leiarar og tilsette ved Psykiatrisk Klinikk er reflekterte og tilbakehaldne når det gjeld bruk av tvang. Det blir lagt vekt på at tenester så tidleg som mogeleg og i så stor grad som mogeleg skal gjennomførast på friviljug basis. Tenestetilbod til enkeltpasientar blir evaluerte i faste daglege møter. Ordninga med pasientansvarleg lege er iverksett.

På verksemdnivå er det ikkje systematiske rutinar for evaluering av dei tenestetilboda klinikken gir. Ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå er ikkje iverksett ved Psykiatrisk Klinikk. Dokumentasjon av pasientopplysningar er delt i "sjukepleiedokumentasjon" og "legejournal". Opplysningar som blei gitt ved tilsynet indikerer at det blir laga profesjonsbaserte delplanar for ein del av pasientane. Integrerte individuelle planar vert ikkje utarbeidd. Ved tilsynet blei det påpeikt tre avvik:

Avvik 1: Det er ofte overbelegg på post I og post IV. Post IV har nærast konstant pasientar på korridor. Dette gjeld også tvangsinnlagde pasientar.

Avvik 2: Det er ikkje utarbeidd individuelle planar for pasientar ved Psykiatrisk Klinikk

Avvik 3: Ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå er ikkje gjennomført ved Psykiatrisk Klinikk

Fylkeslegen gav ingen merknader ved dette tilsynet

Dato: 22. november 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus 25. – 26. oktober 2001.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Psykiatrisk Klinikk er del av Psykiatrisk divisjon, Haukeland sykehus. Divisjonsdirektør Per Isaksen er leiar av divisjonen. Psykiatrisk Klinikk har todelt leiing på klinikk- og postnivå.

Klinikken har konsultasjons/liasonteneste til somatiske avdelingar ved Haukeland sykehus og til Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass.

Psykiatrisk klinikk har fem postar:

• Post I – akuttpost, er ein lukka post med 12 døgnplassar og to dagplassar. Pasientgrunnlaget omfattar alle typar psykiatriske lidingar, også rusproblemtatikk. Dei fleste pasientane er tvangsinnlagde.
• Post II – langtidsrehabiliteringspost for unge psykotiske er ein open post med åtte døgnplassar og fire dagplassar for unge psykotiske pasientar i alderen 18 – 30 år. Då tilsynet blei gjennomført var alle pasientane friviljug innlagde. Posten har nært samarbeid med pårørande og arbeider aktivt for å tilbakeføre pasientane til arbeid, skole m.v.
• Post III – miljøterapeutisk femdøgnspost, er ein open post med 12 døgnplassar og to dagplassar. Dei fleste pasientane er friviljug innlagde. Pasientar med affektive lidingar, angst, kriser, personlegheitsforstyrrelsar, svangerskapspsykoser og kriser blir behandla i posten.
• Post IV – intermediær post, er ein lukka post med 10 døgnplassar og to dagplassar. Posten er i hovudsak ein psykosepost. Dei fleste pasientane er tvangsinnlagde.
• Post V – alderspsykiatrisk post, er ein open post som kan lukkast ved behov. Posten har 14 døgnplassar og 2 dagplassar.

Øyeblikkeleg hjelp utgjer 97% av innleggingane ved Psykiatrisk Klinikk. Gjennomsnittleg belegg for døgnpasientar var 106% i perioden 1. januar til 30. september 2001.

Statens helsetilsyn har i brev av 17. september 2001 til Hordaland fylkeskommune gitt Psykiatrisk Klinikk mellombels godkjenning i eitt år til å ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og utan døgnopphald.

I godkjenninga er det gitt dispensasjonen frå krav til bygningar og bemanning jfr. forskrift av 3. november 2000 om godkjenning av institusjonar som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  - Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell.
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg tilsyn med helsetjenesten.
  - Forskrift av 3. november 2000 nr. 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern.
  - Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarleg lege m.m.
  - Forskrift av 24. november 2000 nr. 1172 om undersøkelse og behandling uten eget samtykke.
  - Forskrift av 24. november 2000 nr. 1173 om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet.
  - Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1217 om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet.
  - Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1410 m etablering av tvungent psykisk helsevern.
  - Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  - Forskrift av 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer.
• Korrespondanse mellom Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus og Fylkeslegen
• Dokumentasjon frå Psykiatrisk Klinikk jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjon jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Prioritering av pasientar og tiltak, og plikt til å yte øyeblikkeleg hjelp.
• Diagnostikk, behandling og oppfølging av unge psykotiske pasientar, herunder samarbeid med andre deler av spesialisthelsetenesta,og samarbeid med og rettleiing av kommunehelsetenesta.
• Forholdet mellom bruk av tvang og friviljug medverknad i behandlinga.
• Dokumentasjon og evaluering av behandlingstilbod på individ- og systemnivå.

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon ved postane I, II og IV ved Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 3. juli 2001. Dokumentasjon frå Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus blei motteken i ekspedisjonar av 3. og 13. september 2001. Framlegg til program blei sendt 26. september 2001. Program blei sendt 8. oktober og korrigert program 22. oktober 2001.

I opningsmøtet 25. oktober blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 15 intervju, verifikasjon av pasientjournalar og synfaring ved postane I, II og IV.

I sluttmøtet 26. oktober 2001 gav Fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og ein presentasjon av resultata.

I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Oversikt over verifikasjonar som blei utførte går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjon

I alt blei 25 pasientjournalar frå postane I, II og IV verifiserte.

Det blei sett etter om følgjande opplysningar gjekk fram av pasientjournalane:

• diagnose, eventuelt tentativ diagnose
• om pasienten var frivillig innlagt eller kva heimel pasienten var tvangsinnlagt etter
• namn på pasientansvarleg lege
• behandlingsplan
• individuell plan
• vurdering og vedtak ved tre månaders kontrollundersøking ( for dei pasientane der dette var relevant)
• somatisk status ved innlegging

Resultat: Diagnose, eventuelt tentativ diagnose gjekk fram av verifiserte pasientjournalar. Vilkår for innlegging gjekk fram av verifiserte pasientjournalar. Behandlingsplan kunne lesast ut av pasientjournal med bilag. Av pasientjournal eller bilag (liste frå Capsy – elektronisk pasientjournalsystem) gjekk namnet på pasientansvarleg lege fram. Vurdering og vedtak ved tre månaders kontrollundersøking gjekk fram av dei pasientjournalane der dette var relevant. Somatisk status ved innlegging eller opplysningar om kvifor somatisk undersøking ikkje var utført gjekk fram av verifiserte pasientjournalar. Individuelle planar eller dokumentasjon av at individuell plan var utarbeidd, fanst ikkje i nokon av pasientjournalane.

7. Avvik

Avvik 1: Det er ofte overbelegg på post I og post IV. Post IV har nærast konstant pasientar på korridor. Dette gjeld også tvangsinnlagde pasientar.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Post I som er ein lukka mottaks-/ akuttpost har jamleg 100% belegg, men aldri korridorsenger. Til enkelte tider blir andre rom, til dømes bad eller innebygd balkong nytta til pasientrom. Pasienthotellet blir av og til brukt til enkelte pasientar. Dei fleste av pasientane på posten er tvangsinnlagde, jfr. kapittel 2.
• Post IV som er ein lukka intermediær post har nesten alltid korridorsenger og overbelegg. Eit tosengsrom blir for tida brukt av tre pasientar. Dei fleste av pasientane på posten er tvangsinnlagde, jfr. kapittel 2.

Avvik frå:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. forskrift om individuelle planer.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Individuelle planar eller dokumentasjon av at det var utarbeidd individuelle planar kunne ikkje verifiserast i pasientjournalar.
• Mal for individuell plan blei lagt fram ved tilsynet. Malen var ikkje teken i bruk.

Avvik 3: Ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå er ikkje gjennomført ved Psykiatrisk Klinikk

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelstjenesten m.m. § 3- 9.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Av skriftleg dokumentasjon tilsendt før tilsynet og opplysningar i intervju gjekk det fram at Psykiatrisk Klinikk har todelt leiing på klinikk- og postnivå.

8. Merknader

Det blei ikkje gitt merknader til Psykiatrisk Klinikk ved dette tilsynet.

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON MOTTEKEN I SAMBAND MED TILSYN VED PSYKIATRISK KLINIKK, HAUKELAND SYKEHUS

• Organisasjonskart for Psykiatrisk Klinikk
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, datert 30. 06. 1996
• Stillingsbeskrivelse for kontorleder, datert 30.06.1996
• Oversikt over opphold per nehet og omsorgsnivå i perioden f.o.m. 01.01.2000 t.o.m. 31.12.2000
• Antall utskrivninger per omsorgsnivå i perioden f.o.m. 01.01.2001 t.o.m. 30.06.2001
• Psykiatrisk klinikk oversikt over diagnosefordeling 1.1. – 31.12.2000
• Rutiner for behandling av søknader om elektive innleggelser og øyeblikkelig hjelp
• Rutiner for mottak av pasient og ved utskrivelse av pasient
• Kort omtale av postene på Psykiatrisk Klinikk
• Oversikt over ansatte overleger, assistentleger og annet behandlingspersonale ved Psykiatrisk Klinikk

• Statistikk over gjenomsnittlig liggetid pr. post år 2000 og 1. halvår 2001
• Inn- og utskrivinger Psykiatrisk Klinikk år 2000 og 1. halvår 2001
• Innleggelser og utskrivinger døgnopphold og dagopphold år 2000 og 1. halvår 2001

• Orientering om post II, post for unge psykotiske pasientar
• Standardbrev "Vedtak om bruk av tvangsmidler" (§ 4-8)
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om beslag" (§ 4-7)
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon" (§ 4-6)
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om innskrenkninger i forbindelse med omverdenen (§ 4-5) (Max 2 uker"
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om skjerming (§ 4-3) (Max 3 uker)
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke"
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om overføring"
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Avtale § 2-2 med samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i § 3-1 (inntil 3 uker)
• Standardbrev "Vedtak om videre undersøkelse (observasjon) ved institusjon
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Standardbrev "Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i medhold av psykisk helsevernloven § 3-8 jf. §§ 3-3, 3-2 og 3-1"
• Standardbrev " Klage til kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, Haukeland sykehus"
• Framlegg til mal for Individuell plan
• "Skriftlig samtykke til ECT behandling"
• Notat frå avdelingsoverlege Tor Jacob Moe

• Hordaland fylkeskommune Psykiatriplan, datert februar 2000
• Kopi av brev av 29. desember 2000 frå Statens helsetilsyn til Sosial- og helsedepartementet, vurdering av plan for psykisk helsevern i Hordaland fylkeskommune
• Kopi av brev av 28. februar 2001 frå Sosial- og helsedepartementet til Hordaland fylkeskommune, vurdering og godkjenning av plan for psykisk helsevern i Hordaland fylkeskommune
• Årsberetning for 2000 frå kontrollkommisjonen for Psykiatrisk Klinikk, datert 7. august 2001
• Statistikkskjema for psykiatriske institusjonar, rapportering for år 2000 til SSB
• Akuttpsykiatrien i Bergen 2000, evalueringsrapport datert 14. mars 2001
• Kopi av brev av 17. september 2001 til Hordaland fylkeskommune frå Statens helsetilsyn "Midlertidig godkjenning av institusjon som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og utan døgnopphold– Voksenpsykiatrisk avdeling ved Universitetsklinikken, Haukeland sykehus – dispensasjon"

Vedlegg 2

Revisjonslag:
Kst. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Nord-Trøndelag, revisjonsleiar
Fylkeslege Helga Arianson, revisor
Psykiater Peder Olsen, Elverum, fagrevisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland, revisor
Ass. fylkeslege Marta Ebbing, Fylkeslegen i Hordaland, observatør
Seniorrådgjevar Anders Haugland, Statens helsetilsyn,observatør