INNHALD

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført ved systemrevisjon og omfatta følgjande tema:

• Tilbod til "lokalsjukehuspasientar" i seksjonerte medisinske avdelingar.
• Akutt funksjonane innan kirurgi; korleis desse påverkar den elektive verksemda.
• Flaskehalsar innan det kirurgiske fagområdet.
• Flaskehalsar generelt i sjukehuset.
• Sjukehuset sitt system for prioritering og ressursallokering.
• Korleis leiinga behandlar meldingar om fagleg uforsvarlege forhold.
• Funksjonen til kvalitetsutvalet og systemet for avviksbehandling ved sjukehuset.

Konklusjon

Innan dei reviderte områda har Haukeland sykehus store utfordringar som krev medverknad, vilje og evne til omstilling for å løyse dei. Det gjeld til dømes korridorsenger og uforsvarleg lange ventetider på behandling når det gjeld øyeblikkeleg hjelp og ventetid som elles råkar visse pasientgrupper på ein uheldig måte. Oppretting av ein indremedisinsk akuttpost, eit "lokalsjukehus" i regionsjukehuset, er eit av fleire tiltak som er iverksette for å koordinere og effektivisere tenestetilbodet innan generell indremedisin.

I rapporten er det påpeikt tre avvik og elleve merknader.

Fylkeslegen har påpeikt følgjande avvik:

Avvik 1:
Ved fleire avdelingar innan Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen er det jamleg overbelegg og korridorsenger.

Ventetid på røntgenundersøking og operasjon er tidvis uforsvarleg lang for pasientar som treng øyeblikkeleg hjelp.

Ventetid på operasjon er uforsvarleg lang for visse pasientgrupper som treng elektiv kirurgisk behandling.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

• Sjukehuset har ikkje sett i verk tiltak for å harmonisere prioriteringspraksis mellom dei ulike avdelingane.
• Ordninga med pasientansvarleg lege er ikkje iverksett ved alle avdelingar i sjukehuset.
• Poliklinikk-kapasiteten er sprengt ved fleire avdelingar innan Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen.
• Utskrivingsklare pasientar reduserer behandlingskapasiteten og medverkar til korridorsenger ved fleire avdelingar innan Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen.
• Behandlingspotensialet innan dagkirurgi er på langt nær utnytta innan kirurgi og ortopedisk kirurgi.
• Marginal kapasitet ved intensiv- og oppvakningsavsnitta medfører tidvis stryking av operasjonar og redusert behandlingskapasitet.
• Rehabiliteringstilbodet til pasientar med hjerneslag er ikkje tilstrekkeleg overalt innan Medisin divisjonen.
• Sjukehuset manglar spesialisert geriatrisk kompetanse og tilbod.
• Sjukehuset sitt system for avviksbehandling er ikkje iverksett ved alle avdelingar innan Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen.
• Det er ulik meldepraksis og meldekultur i avdelingane i sjukehuset når det gjeld meldingar om "betydelig eller fare for betydelig skade på pasient."
• Alle avdelingar bruker ikkje systematisk informasjon og opplysningar frå Skadeutvalet i sitt arbeid med førebygging av svikt og utvikling av tenestene.

Dato: 29. mars 2001

1. Innleiing

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjon.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Verksemda ved Haukeland sykehus er organisert i fem divisjonar: Drifts/teknisk divisjon, Medisinsk service divisjon, Psykiatri divisjon, Medisin divisjon og Kirurgidivisjon.

Medisin divisjonen omfattar følgjande avdelingar: Barneklinikken, Medisinsk avdeling, Hjarteavdelinga, Lungeavdelinga, Hudavdelinga, Revmatologisk avdeling, Nevrologisk avdeling, Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Yrkesmedisinsk avdeling, Onklogisk avdeling, og Radiofysisk avdeling.

Kirurgidivisjonen omfattar følgjande avdelingar: Øyeavdeling, ØNH-avdeling, Ortopedisk avdeling, Kirurgisk avdeling, Kvinneklinikken, Røntgenavdeling, Kjevekirurgisk avdeling, Nevrokirurgisk avdeling, Sentraloperasjonsavdeling, Anestesti- og intensivavdeling og Plastikk-kirurgisk avdeling.

Medisinsk avdeling, Kirurgisk avdeling og Ortopedisk avdeling er delt i seksjonar. Hjarteavdelinga har ein medisinsk og ein kirurgisk seksjon.

Adm. direktør er nyleg tilbake frå eit halvt års studiepermisjon.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell.
  Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetenester og rett til helsehjelp.
  Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarleg lege m.m.
  Forskrift av 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering.
• Korrespondanse mellom Haukeland sykehus og Fylkeslegen jfr. kapittel 5.
• Dokumentasjon frå Haukeland sykehus jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjon jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Tilbod til "lokalsjukehuspasientar" i seksjonerte medisinske avdelingar.
• Akutt funksjonane innan kirurgi; korleis desse påverkar den elektive verksemda.
  Flaskehalsar innan det kirurgiske fagområdet.
• Flaskehalsar generelt i sjukehuset.
• Sjukehuset sitt system for prioritering og ressursallokering.
• Korleis leiinga behandlar meldingar om fagleg uforsvarlege forhold.
• Funksjonen til kvalitetsutvalet og systemet for avviksbehandling ved sjukehuset.

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon ved Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 17. januar 2001. Dokumentasjon frå Haukeland sykehus blei motteken i ekspedisjon av 5, 6, 8. og 12. februar 2001. Formøtet blei gjennomført 6. februar 2001. Framlegg til program blei sendt 15. februar 2001. Korrigert program blei sendt 21. februar 2001. I opningsmøtet 26. februar blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 28 intervju. I sluttmøtet 9. mars 2001 gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Verifikasjon som blei utført går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjoner

Det blei undersøkt om skjema for melding om "betydeleg skade på pasient" var tilgjengeleg på Ortopedisk avdeling, post II Vest. Skjema kunne ikkje leggjast fram ved verifikasjonen.

7. Avvik

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det følgjer av dokumentasjon frå sjukehuset at det over lengre tid jamleg er overbelegg og korridorsenger på fleire avdelingar, jfr. årsberetning 1999 frå Haukeland sykehus og månadlege rapportar i 1998, 1999 og 2000 til Fylkeslegen i Hordaland om belegg på Medisinsk avdeling, Lungeavdelinga og Hjarteavdelinga.
• I intervju blei det opplyst at det jamt er korridorsenger ved Kirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling, Medisinsk seksjon, Hjarteavdelinga og Medisinsk avdeling. Unntaket er Medisinsk avdeling post 8, indremedisinsk akuttpost.
• Desse avdelingane i Kirurgidivisjonen og Medisin divisjonen tek i hovudsak imot øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Av alle sjukehusopphald i desember 2000 var 63% innlagt som øyeblikkeleg hjelp i Kirurgisk avdeling, 79 % i Ortopedisk avdeling, 91% i Medisinsk avdeling og 69% i Hjarteavdelinga, jfr vedlegg 1, punkt 4 "Pasientar behandla i 2000".
• I år 2000 var gjennomsnittleg beleggsprosent i Medisinsk avdeling 110% og 95% i Kirurgisk avdeling. Kirurgisk avdeling har ein femdøgns-post og i løpet av veka er gjennomsnittleg beleggsprosent i avdelinga over 100%.
• I Ortopedisk avdeling var gjennomsnittleg beleggsprosent 102%.
• I Medisinsk seksjon, Hjarteavdelinga, er det to sengepostar kvar med 21 senger. Ved kvar av desse er det vanlegvis 3 korridorsenger i tillegg. Fleirtalet av pasientane ved Medisinsk seksjon, Hjarteavdelinga er innlagt som øyeblikkeleg hjelp.
• Det blei opplyst at integriteten til pasientane blir krenkt når dei blir plasserte i korridor. Det er vanskeleg å skjerme dei for innsyn frå uvedkomande. Plass i korridorseng bak skjermbrett er lite eigna for personleg stell og hygiene. Det er uroleg og kommunikasjon med legar/pleiepersonell blir vanskeleggjort. Tilhøva blei karakteriserte som etisk uverdige, og som ei påkjenning for pasientar og personalet.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det følgjer av dokumentasjon motteken frå sjukehuset at ventetida er for lang for visse pasientgrupper som treng øyeblikkeleg hjelp, jfr årsberetning 1999 frå Haukeland sykehus, rapport frå Fylkesrevisjonen i Hordaland "Forvaltningsrevisjon Haukeland sykehus Sentraloperasjonsavdelinga" og brev av 3. juli 2000 frå Haukeland sykehus til Fylkeslegen i Hordaland om operasjonskapasitet ved Haukeland sykehus.
• I tilsendt dokumentasjon er kapasitet på røntgen- og sentraloperasjonsavdeling (SOP) karakteriserte som flaskehalsar i høve til utgreiing og behandling av pasientar, jfr. vedlegg 1 punkt 7 "Flaskehalsar - utgreiing". Dette blei stadfesta i intervju. Det er ventetid på pre- og postoperative røntgenundersøkingar. Manglande kapasitet og ventetid merkast særleg for øyeblikkeleg hjelp og ved behov for MR og CT-undersøkingar.
• Det blei opplyst i intervju at det er 19 funksjonelle operasjonsstover ved SOP. Sjukehuset har heimlar til å bemanne 14/15 operasjonsstover på dagtid. År 2000 var det på grunn av mangel på operasjonssjukepleiarar drift på 12, unntaksvis 13 operasjonsstover. På SOP er det to team på kveldstid og eit team på natt. Frå 12. februar 2001 er SOP delt i fire seksjonar på dagtid (Hovud/Hals, Hjarte/thorax, Ortopedi og Kirurgi). Målet med seksjonering av SOP er å tilretteleggje for auka operasjonskapasitet, optimal flyt i kirurgilinja, tydeleg leiing, effektive team og teamleiing, og ivaretaking av dei tilsette.
• Frå fleire blei det uttrykte uro for at seksjoneringa av SOP vil føre til mindre fleksibilitet og ytterlegare reduksjonar i operasjonskapasiteten.
• Ein del ortopediske pasientar, ofte pasientar med lårhalsbrot men også andre, må vente på operasjon ut over fagleg tilrådde tidsrammer. For ein del pasientar dreier det seg om ei ventetid på fleire døgn.
• Talet på operasjonsstover for øyeblikkeleg hjelp dekkjer ikkje behovet. Det blei opplyst at om lag 40% av dei ortopediske pasientane som treng øyeblikkeleg hjelp må vente på operasjon ut over den maksimale ventetida som legen har oppgitt. Operasjon av ein del ortopediske øyeblikkeleg hjelp pasientar må vente til det elektive operasjonsprogrammet på SOP er avslutta. Det medfører at operasjon av ortopediske øyeblikkeleg hjelp pasientar ofte må vente til etter klokka 18, eventuelt til seint på kveld, til neste dag eller lengre om det kjem inn andre akutte pasientar som av medisinske grunnar må behandlast først.
• Data frå ORBIT viser at for heile år 2000 var det 24% av pasientane som trong øyeblikkeleg hjelp som måtte vente ut over tid som legen hadde oppgitt. Frå sjukehuset blei det presisert at pasientar som av medisinske grunnar t.d. må liggje for avsvelling av ankel før operasjon, ofte blir ståande på lista for øyeblikkeleg hjelp sjølv om lege har sagt at pasienten skal opererast om åtte dagar.
• Det blei opplyst at det politiske vedtaket om å skjerme hjartekirurgi manglar medisinsk grunngjeving og at effektuering av vedtaket medfører lengre ventetid for andre pasientgrupper.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det følgjer av dokumentasjon motteken frå sjukehuset at ventetida er for lang for visse pasientgrupper som treng elektiv kirurgisk behandling, jfr. rapport frå Fylkesrevisjonen i Hordaland "Forvaltningsrevisjon Haukeland sykehus Sentraloperasjonsavdelinga" kapittel 6. og brev av 3. juli 2000 frå Haukeland sykehus til Fylkeslegen i Hordaland om operasjonskapasitet ved Haukeland sykehus. Lang ventetid på elektiv kirurgisk behandling gjeld så vel lokalsjukehus- som regionsjukehusfunksjonar. I intervju blei det opplyst at ventetida på naudsynt helsehjelp kan vere inntil fleire år.
• Pasientar med revmatisk sjukdom som treng operasjon innan kort tid (ei veke), ventar frå tre til ni månader. For pasientane medfører ventetida meir smerte og større ledd-destruksjon. Det medfører behov for større inngrep og har innverknad på behandlings- og opptreningsresultatet.
• Nevrokirurgisk avdeling har delt landsfunksjon for behandling av pasientar med Parkinsons sjukdom. Desse og andre pasientar, t.d. pasientar med epilepsi, ventar to til tre år på operasjon.
• Ved Ortopedisk avdeling ventar dei elektive, uprioriterte pasientane opptil eit til to år på operasjon.
• Ved Kirurgisk avdeling ventar enkelte kreftpasientar seks til åtte veker på operasjon. Det varierer kva pasientgrupper dette gjeld. For tida gjeld det ventetid på operasjon ved kreft i magesekken. Ved tilsynet blei ventetida for desse pasientane karakterisert som "tvilsomt lang" og "på grensa til det uforsvarlege".

8. Merknader

Merknad 1

Sjukehuset har ikkje sett i verk tiltak for å harmonisere prioriteringspraksis mellom dei ulike avdelingane.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Sjukehuset har skriftlege "Retningslinjer for henvisningsflyt" av 15. januar 2001. Det følgjer av desse retningslinene at dei enkelte avdelingane skal utarbeide kriterier for prioritering for sin spesialitet og samarbeide med andre spesialavdelingar om felles kriterier.
• Det er ikkje iverksett tiltak for å harmonisere prioriteringspraksis mellom avdelingane i sjukehuset med sikte på å leggje til rette for likeverdige tenestetilbod, jfr Lov av 2. Juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 1-1 nr. 3. I intervju blei det uttrykt behov for å drøfte prioriteringsspørsmål i større fora.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Med unntak av Nevrokirurgisk avdeling og post 8 i Medisinsk avdeling som har hatt tilbod om pasientansvarleg lege i lengre tid, var det ikkje iverksett tiltak eller planlagt korleis ordninga med pasientansvarleg lege skulle organiserast ved avdelingane i dei to divisjonane der tilsynet blei gjennomført.

Kommentar: Plikt til å ha pasientansvarleg lege gjeld frå 1. januar 2001. Ved tilsynet er det teke omsyn til at sjukehuset treng noko tid på å etablere ordninga. På denne bakgrunn er det gitt merknad i staden for avvik.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det varierer mellom avdelingane kva tilhøve som innverkar på kapasiteten ved poliklinikkane, t.d. talet på tilvising av nye pasientar, kontroll av eigne pasientar, areal, utstyr, hjelpepersonell og/eller legetid. Enkelte avdelingar, t.d. Revmatologisk og Ortopedisk avdeling, har problem med å ta inn eigne pasientar til polikliniske vurderingar og kontroll etter operasjon. Ved Ortopedisk avdeling blir søknader om mottak av nye pasientar til polikliniske undersøkingar vurderte, men inntaket avgrensa ved at mange pasientar blir avviste. For pasientar som blir sette på venteliste til vurdering ved Ortopedisk poliklinikk kan ventetida vere inntil to år frå dei blei tilviste frå primærlegar til dei blir tilsett av lege ved poliklinikken.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Veka før tilsynet blei gjennomført var det i dei to divisjonane til saman 32 utskrivingsklare pasientar og veka før 47. Nokre pasientar hadde venta på/ vore klare til utskriving i meir enn ein månad.
• I tillegg til utskrivingsklare pasientar har sjukehuset innlagt pasientar som treng omfattande pleie og jamleg medisinsk tilsyn, men som ikkje er i behov av spesialisthelsetenester.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst at store delar av den lettare kirurgien kunne vore utført som dagkirurgi og at behovet for eit slikt tilbod er stort. Mangelen på dette tilbodet påverkar kapasitet, ventetid for pasientar og utnytting av kirurgisk personell. Tilhøva ved sjukehuset er pr. dags dato ikkje tilstrekkeleg tilrettelagt for dagkirurgi korkje med omsyn til areal, utstyr, personell eller drift. Planar om dagkirurgisk senter i samarbeid med Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass er førebels ikkje realiserte.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst i intervju at sengetal på intensiv- og oppvakningsavsnitta er lite i høve til talet på senger i sjukehuset. Tidvis blir elektive operasjonar avlyste som følgje av for liten kapaitet ved desse avsnitta, også når kapasiteten i SOP er redusert. Ein eventuell auke av kapasiteten i SOP vil og auke behovet for at intensiv- og oppvakningsavsnitta kan ta imot pasientane.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det går fram av tilsendt dokumentasjon og det blei opplyst i intervju at slagpasientar stort sett får same behandling i akuttfasen. Når det gjeld denne pasientgruppa er ikkje opptreningstilbodet det same over alt i sjukehuset og rehabiliteringspotensialet blir ikkje alltid tilstrekkeleg vurdert og følgd opp.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Sjukehuset sin prosedyre for behandling av avvik er ikkje kjent, teken i bruk og følgd ved alle avdelingar i Medisin divisjonen og Kirurgidivisjonen.
• Skjema for avviksregistering og –rapportering blir ikkje brukt av alle avdelingar. I intervju blei det gitt uttrykk for uvisse og ulike oppfatningar om kva som skal rapporterast.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Oversyn frå Skadeutvalet om meldingar frå avdelingane i 1999 og 2000 viser skilnader mellom avdelingane. I intervju kom det fram at det er ulik meldekultur i avdelingane og ulike oppfatningar mellom tilsette om kva som skal meldast.
• Skjema for melding om "betydeleg skade på pasient" kunne ikkje leggjast fram ved verifikasjon på Ortopedisk avdeling, post II Vest.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• I intervju kom det fram at alle ikkje var kjende med at Skadeutvalet gir skriftleg melding tilbake til avdelingsleiinga når utvalet har behandla melding om "betydelig eller fare for betydelig skade på pasient". Frå 1. januar 2001 er rapportar frå Skadeutvalet tilgjengelege på intranett. Det blei ikkje gitt informasjon som tilsa at det er etablert praksis å bruke t.d. årsrapport frå Skadeutvalet til førebyggjande arbeid i avdelingane.

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON MOTTEKEN I SAMBAND MED TILSYN HAUKELAND SYKEHUS 26, 27. OG 28. FEBRUAR, 8. OG 9. MARS 2001

• BUDSJETT – BUDSJETTKOMMENTARAR
  - Sak nr. 33/99 Haukeland sykehus somatisk sektor, budsjett 2000, økonomiplan 2000 –2003, utkast pr. 7. mai 1999
  - Haukeland sykehus, budsjettforslag 2001, økonomiplan 2001 – 2004, datert 5.06.2000
• ORGANISASJONSKART
  - Kirurgisk divisjon, organisasjonsstruktur
  - Medisinsk divisjon, organisasjonstruktur pr. 01.01.2001
  - Medisinsk avdeling, organisasjonskart pr. 01.01.2000
• STILLINGSBESKRIVINGAR
  - Stillingsbeskriving divisjonsdirektør for; medisinsk-/medisinsk service-/kirurgisk-/drifts-teknisk-/psykiatrisk divisjon, godkjent 30.01.01
  - Stillingsbeskriving for avdelingsoverlege ved kliniske avdelingar, av 30.06.96.
• PASIENTAR BEHANDLA I 2000
  - Aktivitetsrapport, inneliggande sjukehusopphald – alle, tal pr. desember 2000
  - Aktivitetsrapport, inneliggande sjukehusopphald – døgn, tal pr. desember 2000
  - Aktivitetsrapport, inneliggande sjukehusopphald – dag, tal pr. desember 2000
  - ØH/Elektiv aktivitet – sjukehusopphald – alle, tal pr. desember 2000
  - ØH/Elektiv aktivitet – sjukehusopphald – døgn, tal pr. desember 2000
  - ØH/Elektiv aktivitet – sjukehusopphald – dag, tal pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, avdelingsvis samlerapport pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, alle konsultasjonar pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, eksterne konsultasjonar pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, RTV finansiert pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, ISF-finansiert pr. desember 2000
  - Poliklinisk aktivitet, interne konsultasjonar pr. desember 2000
  -Korrigerte DRG-poeng pr. desember 2000
  – ISF-finaiserte sjukehusopphald til og med desember 2000
  - Implantat, avdelingsvis oversikt ved utgangen av 28.01.01 for 2000
  - Kodepraksis Haukeland sykehus, Hjerteavdelingen, ultimo 28.01.01 for 2000, "rapport eksempel"
  - Kodepraksis Haukeland sykehus, DRG-oversikt alle avdelingar ved utgangen av 28.01.01 for 2000
• VENTELISTERAPPORTAR
  - Detaljoversikt garantistatus, klinikkar og poliklinikkar
  - Oversikt prosedyrekodar ortopedisk avdeling ved utgangen av 28.01.01 for 2000 sortert etter antal
  - Oversikt prosedyrekodar kirurgisk avdeling ved utgangen av 28.01.01 for 2000 sortert etter antal
  - ISF-finansierte opphald fordelt på kjønn, avdelingsvise tal menn og kvinner, 1999 og 2000
• AKTIVITET SOP OG ANESTESI/INTENSIVAVDELING
  - Instruks for avdelingssjef, udatert
  - Instruks for overlege/medisinsk koordinator i avdelinga
  - Stillingsbeskriving for oversjukepleiar/jordmor av 30.06.96
  - Instruks for oversjukepleiar, ikkje datert
  - ORBIT: Tal på operasjonar 01.01.2000 – 31.12.2000, avdelingsvise tal; totalt, elektiv og ØH
  - Nøkkeltal frå ORBIT, tal på operasjonar basert på anestesiregistrering, avdelingsvise tal; totalt, elektive og ØH, månadane januar – desember 2000
  - ORBIT, ventetid ved ØH-operasjonar basert på operasjonsrekvisisjonsregistrering og pasient som er komen til SOP frå og med 01.01.01 til og med 31.01.01
  - Årsrapport 2000 Anestesi og intensivavdelingen, anestesiverksemda, førebelse tal for 2000
  - Førebels årsrapport Intensivseksjonen 2000, datert 03.01.01
  - Årsrapport for Intensivavsnittet år 2000, anestesi- og intensivavdelingen
  - Årsrapport for oppvåkningsavsnittet, anestesi- og intensivavdelingen, år 2000
  - Årsrapport hjerteavsnittet, anestesi- og intensivavdelingen – år 2000
  - Årsrapport for år 2000, overvåkningsavdelingen K.K.
  - Sentraloperasjonsavdeling, bemanning i årsverk 01.01.2001
  - Sentraloperasjonsavdeling, bemanning i årsverk 01.01.2000
  - Anestesi/intensiv, bemanning i årsverk 01.01.2001
  - Anestesi/intensiv, bemanning i årsverk 01.01.2000
  - AvdPA SOP, bemanning i årsverk 01.01.1999
  - AvdPA anestesi/intensiv, bemanning i årsverk 01.01.1999
• FLASKEHALSAR – UTGREIING
  - Brev av 06.02.01 frå Medisin divisjon: "Viktigste flaskehalser i sykehuset og konsekvenser for pasientbehandling siste 2 år" og "Tiltak som er iverksatt siste 2 år for å minimalisere flaskehalser"
  - Udatert brev frå Kirurgi divisjonen "Utgreiing om de viktigste flaskehalsene i sykehuset og konsekvensene for pasientbehandlingen i sykehuset nå og for to år siden" og "Oversikt over tiltak som er iverksatt i løpet av de to siste årene for å minimalisere konsekvensene av flaskehalser i pasientbehandlingen ved sykehuset"
  - "Pasientflyt gjennom sentraloperasjonsavdelinga – Haukeland sykehus", rapport frå prosjektgruppa, datert 29. desember 1998
  - "Pasientflyt gjennom sentraloperasjonsavdelinga – Haukeland sykehus", "Gjør vi det vi alltid har gjort får vi alltid det vi har fått", rapport nr. 2 frå prosjektgruppa, datert januar 2000
• FLASKEHALSAR – TILTAK
  - "Retningslinjer for henvisningsflyt", førebels versjon nr. 1.2, datert 15.01.01
• FLASKEHALSAR – PLANAR
  
• PROBLEM OG TILTAK SOP OG ANESTESI/INTENSIVAVDELING
  - "Økt aktivitet i SOP og tilrettelegging for seksjonering", rapport frå prosjektgruppa 1999
  - Haukeland sykehus, arbeidsmiljøutvalet, utskrift frå referatprotokoll 18. desember 2000, sak 45 "Seksjonering av sentraloperasjonsavdelinga"
  - Stillingsbeskriving for avdelingsleiar ved Sentraloperasjonsavdelinga, datert 15.01.01, godkjent av Liv Berven
  - Stillingsbeskriving for oversjukepleiar Anestesi- og intensivavdelinga og Sentraloperasjonsavdelinga, datert 15.01.01, godkjent av Liv Berven
  - Stillingsbeskriving for seksjonsoverlege ved Anestesi- og intensivavdelinga, datert 15.01.01, godkjent av Liv Berven
  - Stillingsbeskriving for seksjonsleiar ved Sentraloperasjonsavdelinga, datert 15.01.01, godkjent av Liv Berven
  - Fylkesrevisjonen i Hordaland "Forvaltningsrevisjon Haukeland sykehus Sentraloperasjonsavdelinga", rapport 2000
• PRIORITERING - RUTINAR
  - Prioritering av pasientar, sjå punkt 8 "Retningslinjer for henvisningsflyt"
• AVVIKSBEHANDLING – RUTINAR
  - Pasientadministrativ handbok "Melding av skader, uhell og næruhell", versjon1.0, datert 26.10.2000, ikkje godkjent
  - Skjema for registrering av feil og avvikshendingar, versjon 1.1 av 01.03.1999
  - Pasientadministrativ handbok "Melding av skader, uhell og næruhell" – Feil på medisinsk utstyr, versjon 1.0, datert 26.10.2000
• KVALITETSUTVALET
  - Mandat for kvalitetsutvalet gjeldande frå 01.01.1998
  - Årsrapport for kvalitetsutvalet for 1999, datert 7. februar 2000
  - Referat frå møte i kvalitetsutvalet 5. oktober 2000, nr. 06/00
  - Referat frå møte i kvalitetsutvalet 2. november 2000, nr. 07/00
  - Referat frå møte i kvalitetsutvalet 18. januar 2001, nr. 01/01
  - Mandat for skadeutvalet, av 13. november 2000
  - Årsrapport 1999 skadeutvalet
  - Referat frå møte i skadeutvalet 13. november 2000, nr. 10/2000
  - Referat frå møte i skadeutvalet 11. desember 2000, nr. 11/2000
• PERSONELLOVERSIKT
  - Brev av 8. februar 2001 frå Kirurgi divisjon vedlagt oversikt over legar og pleiepersonell ved Ortopedisk avdeling post 2 vest og seksjonsleiarar i Sentraloperasjonsavdelinga
  - Telefaks av 12. februar 2001 frå Medisin divisjon vedlagt oversikt over tilsette ved post 8, legar ved Gastroseksjonen, Medisinsk avdeling og legar ved Hjarteavdeling
• RUTINAR MEDSISINSK DIVISJON, jfr minibrev av 13.02.2000 med vedlegg
  - Brev av 6. februar 2001 frå divisjonsdirektør om retningsliner for overflytting av pasientar mellom avdelingar i Medisin divisjon
  - Retningsliner av 7. februar 2001 for overflytting av pasientar mellom avdelingar i Medisin divisjon
  - Brev av 9. februar 2001 frå divisjonsdirektør "Hurtigarbeidende arbeidsgruppe - Behandling av slagpasienter ved Haukeland sykehus"
  - Internt notat av 8. februar 2001 frå divisjonsdirektør "Behandling av slagpasienter ved Haukeland sykehus"

Telefaks av 20.02.2001 frå Kirurgidivisjonen
- Endring av program og oversyn møterom

Dokumentasjon motteken 26, 27, og 28. februar 2001
- Kirurgisk avdeling: Avdelingsleiing, seksjonar og seksjonsleiing, driftsdata 2000
- Ortopedisk avdeling, post II Vest:
- skjema for intern skademelding ved skade på personell, skjema 329
- skjema for registrering av feil og avvikshendelser
- Intensivavdelinga:
- Skjema for intern avviksmelding - Intensiv
- Medisinsk divisjon: "Rapport fra arbeidsgruppen som har utredet hvordan sykehuset på best mulig måte kan bygge opp et klinisk fagområde innen geriatri", januar 2001
- Skadeutvalet: Skademeldingar frå avdelingane ved Haukeland sykshus 1999 og 2000
- Prosedyre for behandling av avvik ved Haukeland sykehus, datert 27. august 2000

-Årsrapport 2000 frå Skadeutvalet ved Haukeland sykehus

• Helse- og sosialplan Hordaland fylkeskommune, sektorplan 1997 –2010, handlingsprogram, vedteke av Fylkestinget oktober 1996
• Plan for røntgentenestene i Bergensområdet, Hordaland fylkeskommune mars 1997
• Oversikt over beleggsituasjonen indremedisinske avdelingar ved Medisinsk divisjon, rapport kvar månad januar – desember 1998, 1999 og 2000
• Haukeland sykehus, økonomiavdelinga: Rekneskap- og aktivitetsrapport 1999
• Haukeland sykehus, årsberetning 1999
• Rekneskaps- og aktivitetsrapport periode 04/2000
• Rekneskaps- og aktivitetsrapport periode 08/2000
• Hordaland fylkeskommune, sakspapir til Fylkestinget 12. –14. desember 2000
• Haukeland sykehus, presentasjon 15.01.01 for Helse- og sosialkomiteen, Stortinget
• Meldingar om "betydelig skade på pasient" jfr Lov om sjukehus § 18a og Lov om spesialisthelsetenesta § 3-3
• Hordaland fylkeskommune, fylkesutvalet, saknr. 11/01 "Tilpasning av budsjett for 2001 – Haukeland sykehus"
• Brev av 3. juli 2000 frå Haukeland sykehus til Fylkeslegen i Hordaland om operasjonskapasitet ved Haukeland sykehus

Vedlegg 2

Revisjonslag:
Fylkeslege Helga Arianson
Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Oslo, revisjonsleiar
Underdirektør Arild Hagen, Fylkeslegen i Aust-Agder
Rådgjevar Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland
Rådgjevar Birgit Heier-Johansen, Fylkeslegen i Troms, observatør