INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Dokumentunderlag
3.Omfang
4Gjennomføring
5.Resultat av verifikasjonar
6.Avvik
7.Merknader

Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Rapporten omtalar avvik og merknader som blei påpeikte innan dei reviderte områda; internkontroll med vekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, registrering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og oppfølging av slike meldingar med sikte på å førebyggje svikt.

Hovudkonklusjon

Kvalitetsutvalet er forankra i leiinga. Kvalitetsutvalet sine vurderingar og tilrådingar blir ikkje gjort kjent for alle medarbeidarane som kan ha nytte av dette i sitt forbetrings- og utviklingsarbeid.

Unaturlege dødsfall blir melde til politiet. Alvorleg skade på pasient blir ikkje alltid melde til Fylkeslegen. Hendingar som kunne ha ført til alvorleg skade på pasient blir aldri melde.

Innan dei reviderte områda blei det påpeikt følgjande avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Systemet for avviksbehandling ved Fylkessjukehuset i Odda er lite kjent og brukt.

2. Fylkessjukehuset i Odda melder ikkje alle meldepliktige hendingar til Fylkeslegen.

Innan dei reviderte områda har Fylkeslegen gitt følgjande merknad:

Informasjon om kvalitetsutvalet sine vurderingar og tilrådingar når ikkje ut til alle medarbeidarar som kunne har nytte av denne informasjonen i sitt forbetrings- og utviklingsarbeid.

Dato: 23. juli 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Fylkessjukehuset i Odda den 9. mai 2001. Tema for tilsynet var internkontroll i sjukehus med hovudvekt på funksjonen til kvalitetsutvalet i den interne avviksbehandlinga.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med meldeordningar og behandling av avvik. For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontrollen i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar, jfr kapittel 5.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter: - sjå i innleiinga

2. Korrespondanse mellom sjukehuset og Fylkeslegen, jfr kapittel 4 og vedlegg 1.

3. Verifikasjonar, jfr kapittel 5.

3. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Internkontroll med hovudvekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.

4. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 28. mars 2001. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 23. april 2001. Framlegg til program blei oversendt 26. april 2001.

I opningsmøtet 9. mai 2001 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført sju intervju og verifikasjonar, jf kapittel 5. I sluttmøtet gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

5. Resultat av verifikasjoner

• Internkontrollperm

Perm merka Internkontroll blei verifisert. Forutan to av dei nye helselovene var innhaldet i permen knytt til Helse- miljø og tryggleik.

Fylkeslegen ba om å få verifisere sakspapira frå møta i klientutvalet. Sakspapira frå møta var samla i to permar. Desse permane blei gjennomgått. Av permane gikk det fram kva for saker som var blitt behandla på det enkelte møte i kvalitetsutvalet, dokumenta knytt til desse sakene, samt møtereferat.

6. Avvik

Avvik 1:
Systemet for avviksbehandling ved Fylkessjukehuset i Odda er lite kjent og brukt

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• alle tilsette kjenner ikkje til prosedyren for avvikshandtering, og korleis avvik blir behandla og følgd opp av sjukehuset
• det blei opplyst i intervju at det er underrapportering av avvik i sjukehuset. Denne underrapporteringa er kjent for leiinga ved sjukehuset
• i år 2000 blei det meldt 19 avvik til kvalitetsutvalet
• det er ulik oppfatning mellom dei tilsette om kva som skal rapporterast som avvik. Meldekulturen varierer mellom einingar og profesjonar.
• nestenuhell blir aldri melde

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetenesta m.m. § 3-3

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• det blei opplyst i intervju at alvorlege skade på pasient, som ikkje gir varige mein, blir vanlegvis ikkje melde.
• hendingar som kunne ha ført til alvorleg skade på pasient blir ikkje melde

7. Merknader

Merknad 1: Informasjon om kvalitetsutvalet sine vurderingar og tilrådingar når ikkje ut til alle medarbeidarar som kunne ha nytte av denne informasjonen i sitt forbetrings- og utviklingsarbeid

Regelverk:

• Lov om spesialisthelsetenesta § 3-4
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

som hovudregel det er berre dei som har hatt ei rolle i den aktuelle hendinga som blir orientert om kvalitetsutvalet sin vurdering og tilråding i samband med meldte avvik.

Vedlegg 1

• Organisasjonskart for Fylkessjukehuset i Odda, ikkje datert
• Stillingsinstruks for avdelingsleder, datert 30.12.99
• Instruks for direktør ved fylkessjukehusa, datert 13.03.86
• Instruks for økonomisjef ved fylkessjukehusa, datert 13.03.86
• Instruks for sjefssjukepleiar ved fylkessjukehusa, datert 13.03.86
• Instruks for sjefslegen ved Fylkessjukehuset i Odda, datert 13.03.86
• Fellesinstruks for teknisk sjef ved fylkessjukehusa på Stord, Voss og Odda, datert 21.10.85
• Samansetjinga av kvalitetsutvalet
• Mandat for kvalitetsutvalet, ikkje datert
• Innhaldsoversikt for KS-systemet
• Kvalitetsystemet sin oppbygnad, ansvar og mynde, datert 03.05.00
• Oversikt kvalitetshandbøker ved FSO, datert 03.05.00
• Prosedyre for utforming av kvalitetshanbøker, 03.05.00
• Prosedyre for dokumenttypar og standard topptekst, datert 04.05.00
• Prosedyre for utarbeiding av prosedyre – standard mal, datert 04.05.00
• Prosedyre for dokumentnummerering, datert 04.05.00
• Prosedyre for dokumentstyring, datert 04.05.00
• Prosedyre for kontroll og revisjonssystemet, datert 04.05.00
• Prosedyre for avvikshandtering, ikkje datert og godkjent
• Oversikt over enkeltsaker behandla i kvalitetsutvalet i 2000
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet den 19.04.01, 02.04.01, 27.03.01, 07.03.01 og 29.12.00

Vedlegg 2

DELTAKARAR VED TILSYN VED FYLKESSJUKEHUSET I ODDA 9. MAI 2001

Til stades frå Fylkeslegen:
Karin Harris, fylkessykepleier
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent, jurist
Magnar Kleppe, ass.fylkeslege/revisjonsleiar