INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjon
7.Avvik
8.Merknader

Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Tilsynet blei utført som systemrevisjon ved postane A, F og K den 11. og 12. oktober 2001 og omfatta følgjande tema:

• Utgreiing, diagnostikk og behandling av unge som lir av schizofreni, herunder interne og eksterne samarbeidsordningar.
• Informasjon til, medverknad frå og samarbeid med pasient og familie/pårørande.
• Bruk av tvangsmiddel ved behandling av unge pasientar som lir av schizofreni.
• Dokumentasjon og evaluering av behandlingstilbod på individ- og systemnivå.

Hovudkonklusjon

Valen sjukehus har gjennom lang tid hatt eit stabilt personale. Fleire tilsette har teke store deler av utdanninga si og seinare vore fast tilsette ved institusjonen - fleire inntil 30 år. Sjukehuset har ikkje tilsett legespesialistar, kliniske psykologar og spesialsjukepleiarar i alle oppretta stillingar. Ei av dei fremste utfordringane for sjukehuset er rekruttering av personell og kompetanseutvikling av tilsette for å kunne ivareta noverande og framtidige funksjonar innan psykisk helsevern i fylket. I tillegg ser sjukehuset behov for å gjennomgå organisering av verksemda og leiarstrukturen. Sjukehuset har ikkje innført ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå.

Valen sjukehus har i fleire år arbeidd for å utvikle samarbeidet med førstelinetenesta. Tilsette ved sjukehuset har regelmessige møter med kommunar og bydelar som har pasientar ved sjukehuset. Personalet ved sjukehuset gjev rettleiing til kommunehelsetenesta og deltek i oppfølging av enkeltpasientar. Sjukehuset samarbeider med og informerer familie/pårørande til unge pasientar som lir av schizofreni, men det er ikkje etablert klare rutinar for kartlegging av pasientane sitt sosiale nettverk og funksjonsnivå ved innlegging. Det er ikkje sjeldan at utskriving frå sjukehuset dreg ut av di tilrettelegging av naudsynte tilbod lokalt tek lang tid.

Ledige stillingar for legar og psykologar medfører at det psykoterapeutiske tilbodet til unge som lir av schizofreni er avgrensa. Det er ulik praksis med omsyn til å utarbeide og evaluere behandlingsplanar. Dei fleste pasientane på postane A, F og K er tvangsinnlagde. Det er ikkje utarbeidd individuelle planar for pasientane. Vurderingar ved tre månaders kontrollundersøkingar av pasientar som er tvangsinnlagde er ikkje alltid nedteikna i pasientjournalen. Manglande dokumentasjon i pasientjournal og opplysningar i intervju etterlet tvil om vilkår for å halde pasientar tilbake med tvang alltid er oppfylte. Tilsette ved dei postane der tilsynet blei gjennomført gav uttrykk for at tvangsmiddel blir brukte sjeldan og at bruk av slike tiltak blir drøfta av behandlings- og pleie/miljøpersonell. Når det gjeld haldningar til tilbakehalding med tvang syntest desse vere meir prega av tradisjon og kultur enn av kritisk drøfting og refleksjon.

Ved tilsynet blei det påpeikt tre avvik og gitt tre merknader.

Fylkeslegen har påpeikt følgjande avvik:

Avvik 1: I mange pasientjournalar mangla opplysningar om det faktiske grunnlaget for vurdering ved tre månaders kontrollundersøkingar av tvangsinnlagde. I enkelte journalar mangla det rettslege grunnlaget. I nokre journalar mangla dokumentasjon av somatisk status ved innlegging.

Avvik 2: Det er ikkje utarbeidd individuelle planar for pasientane.

Avvik 3: Ordninga med ein ansvarleg leiar på alle nivå er ikkje innført.

Fylkeslegen har gitt følgjande merknader:

Merknad 1: Dei fleste av pasientane på post A og K er tvangsinnlagde under det aller meste av opphaldet. Dokumentasjon etterlet uvisse om vilkåra for å halde pasientar tilbake med tvang alltid er oppfylte og om frivillegheit er prøvd i tilstrekkelege grad.

Merknad 2: Få spesialistar i psykiatri, kliniske psykologar og spesialsjukepleiarar svekkar høvet til å gje systematisk fagleg rettleiing til anna personell.

Merknad 3: Dei bygningsmessige tilhøva på postane A og F med liten andel enkeltrom er uheldig, spesielt for pasientar som er tvangsinnlagde.

Dato: 16. november 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Valen sjukehus 11. – 12. oktober 2001.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjon.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Valen sjukehus har 9 sengepostar med 109 plassar, dagavdeling og poliklinikk. Sengepostane er organiserte i to avdelingar, kvar leia av ein avdelingsoverlege og ein oversjukepleiar.

• A, open post for unge pasientar som lir av schizofreni frå midtsektor i Hordaland, 12 plassar, langtidsbehandling.
• B, lukka post for pasientar med psykosar, plass til 12 pasientar med akutt- og langtidsproblematikk.
• C, lukka post for pasientar med psykosar, plass til 12 pasientar, langtidsbehandling.
• E, allmennpsykiatrisk mottakspost for korttidsbehandling, 13 plassar.

• F, allmennpsykiatrisk mottakspost for korttidsbehandling, 13 plassar.
• H, lukka psykogeriatrisk post, 14 plassar.
• I, lukka fylkeskommunal tryggleikspost, 10 plassar, menn.
• K, open post for unge pasientar som lir av schizofreni, 12 plassar, langtidsbehandling.
• Ekely, open habiliteringspost for langtidspasientar, 8 plassar.

Sjukehuset har i lengre tid hatt problem med rekruttering av legar, psykologar og sjukepleiarar. For tida er det tilsett tre spesialistar i vaksenpsykiatri. Det er avdelingsoverlege på avdeling I, avdelingsoverlege på avdeling II, som også er sjeflege, og avdelingsoverlege på avdeling III (poliklinikken). Det er tilsett ein overlege i barne- og ungdomspsykiatri som er under utdanning til spesialiteten i vaksenpsykiatri, ein assistentlege i 40 % stilling og to legar med studentlisens. To stillingar for psykologar er ledige og om lag 25 stillingar for sjukepleiarar. Sjukehuset har elles eit stabilt personale der fleire har vore tilsett inntil 30 år.

Noverande direktør byrja i stillinga i juni 2001. I løpet av dei 10 siste åra har sjukehuset hatt tre andre direktørar. I denne perioden har noverande sjeflege/avdelingsoverlege ved avdeling II i kortare periodar og vore konstituert som direktør.

Statens helsetilsyn har i brev av 17. september 2001 til Hordaland fylkeskommune gitt Valen sjukehus mellombels godkjenning i eitt år til å ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og utan døgnopphald.

I godkjenninga er det gitt dispensasjonen frå krav til bemanning jfr. forskrift av 3. november 2000 om godkjenning av institusjonar som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven).
  Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell.
  Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statleg tilsyn med helsetjenesten.
  Forskrift av 3. november 2000 nr. 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern.
  Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarleg lege m.m.
  Forskrift av 24. november 2000 nr. 1172 om undersøkelse og behandling uten eget samtykke.
  Forskrift av 24. november 2000 nr. 1173 om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet.
  Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1217 om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet.
  Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1410 m etablering av tvungent psykisk helsevern
  Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  Forskrift av 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer.
• Korrespondanse mellom Valen sjukehus og Fylkeslegen
• Dokumentasjon frå Valen sjukehus jfr. vedlegg 1.
• Verifikasjon jfr. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Utgreiing, diagnostikk og behandling av unge som lir av schizofreni, herunder interne og eksterne samarbeidsordningar.
• Informasjon til, medverknad frå og samarbeid med pasient og familie/pårørande.
• Bruk av tvangsmiddel ved behandling av unge som lir av schizofreni.
• Dokumentasjon og evaluering av behandlingstilbod på individ- og systemnivå.

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon ved Valen sjukehus og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsynet blei sendt 3. juli 2001. Dokumentasjon frå Valen sjukehus blei motteken i ekspedisjon av 14. august 2001. Framlegg til program blei sendt 24. september 2001. Program blei sendt 1. oktober 2001 og korrigert program 8. oktober 2001.

I opningsmøtet 11. oktober blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført 17 intervju, verifikasjon av pasientjournalar, ("legejournal" og pleiedokumentasjon i kardex), synfaring ved postane A og F og på "Skiftestova" (undersøkingsrom).

I sluttmøtet 12. oktober 2001 gav fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet. Verifikasjonar som blei utført går fram av kapittel 6.

6. Resultat av verifikasjon

Frå postane A, F og K blei 15 pasientjournalar verfiserte.

Det blei sett etter om:

• Det var gjort kontrollundersøking av pasientar under psykisk helsevern minst kvar tredje månad og om vurderinga var dokumentert i pasientjournalen.
• Somatisk status var undersøkt ved innlegging og dokumentert i pasientjournalen.
• Individuelle planar var dokumenterte i pasientjournalen.

Tre pasientar var friviljug innlagt. I mange av journalane til dei tvangsinnlagde pasientane mangla opplysningar om det faktiske grunnlaget for vurderinga av at grunnleggjande krav etter psykisk helsevernlova § 3-2 og § 3-3 framleis var til stades ved tre månaders kontrollundersøking. I enkelte journalar mangla det rettslege grunnlaget. I nokre journalar mangla dokumentasjon av somatisk status ved innlegging.

Individuelle planar var ikkje dokumenterte i pasientjournal. For enkelte pasientar følgde behandlingsplan som vedlegg til kardex (pleiedokumentasjon).

7. Avvik

Avvik 1: I mange pasientjournalar mangla opplysningar om det faktiske grunnlaget for vurdering ved tre månaders kontrollundersøkingar av tvangsinnlagde. I enkelte journalar mangla det rettslege grunnlaget. I nokre journalar mangla dokumentasjon av somatisk status ved innlegging.

Avvik frå:

• Pasientjournalforskrifta § 8, litra e og r, jfr. lov om helsepersonell § 40 og
• psykisk helsevernloven § 4-9.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Verifikasjon av pasientjournalar frå postane A, F, og K.

Avvik 2: Det er ikkje utarbeidd individuelle planar for pasientane.

Avvik frå:

• Psykisk helsevernloven § 4-1 og forskrift om individuelle planer, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju gjekk det fram at mal som sjukehuset har laga for utarbeiding av individuelle planar ikkje var teken i bruk. Det blei også opplyst at det heller ikkje var behandlingsplanar for alle pasientar.
• Individuelle planar kunne ikkje verifiserast i pasientjournalar, jfr punkt 6.

Avvik frå:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-9.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Mottekne opplysningar før tilsynet viste at sjukehuset har fleire leiarar på forskjellige nivå. Det gjekk fram av intervju at sjukehuset nyleg har byrja arbeidet med å endre leiarstruktur.

8. Merknader

Merknad 1: Dei fleste av pasientane på post A og K er tvangsinnlagde under det aller meste av opphaldet. Dokumentasjon etterlet uvisse om vilkåra for å halde pasientar tilbake med tvang alltid er oppfylte og om frivillegheit er prøvd i tilstrekkelege grad.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst i intervju at fleirtalet av pasientane på postane er tvanginnlagde under det aller meste av opphaldet. For mange av pasientane varer opphaldet fleire år og overføring til frivillig opphald blir først prøvd ut heilt mot slutten/ under siste del av opphaldet. Frå sjukehuset har det vore lagt til grunn at dette er formålstenleg for behandlinga, særleg for pasientar på post A. Opplysningar i intervju tyder på at det ikkje er etablert praksis å drøfte med anna personell i avdelinga om friviljug opphald kunne prøvast tidlegare under opphaldet. Det følgjer av avvik 1 at det faktiske og rettslege grunnlaget ikkje alltid er dokumentert i pasientjournalane ved tre månaders kontrollundersøking av tvangsinnlagde.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• I intervju blei det opplyst at mangel på personell har ført til at tidlegare iverksette rettleiingsgrupper ikkje er aktive og at forsøk på å iverksetje nye ikkje let seg gjennomføre. I enkeltsaker rådfører personalet seg med kollegaer eller overordna. Sjukehuset har lagt til rette for at tilsette kan få etterutdanning. Under intervjua gav fleire uttrykk for at dei sakna systematisk fagleg rettleiing.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Synfaring stadfesta opplysningar i intervju om at det er fleire dobbeltrom enn enkeltrom på postane.

Vedlegg 1

DOKUMENTASJON MOTTEKEN I SAMBAND MED TILSYN VED VALEN SJUKEHUS 11. OG 12. OKTOBER 2001

• Elektronisk kvalitetshandbok for Valen sjukehus
  - rundskriv nr 19/01 om elektronisk kvalitetshandbok
  - rundskriv nr 18/01om elektronisk kvalitetshandbok
  - rundskriv nr 14/01 om plikt til å lage individuelle planar
  - Klinisk handlingsprogram for post I
  
  Følgjande retningsliner, skjema og instruksar er frå elektronisk kvalitetshandbok:
  Stillingsomtale sjeflege, datert 10. august 2001
  Stillingsomtale avdelingsoverlege, datert 10. august 2001
  Stillingsomtale oversjukepleiar, datert 10. august 2001
  Stillingsomtale avdelingssjukepleiar, datert 10. august 2001
  Stillingsomtale ass. avdelingssjukepleiar, datert 10. august 2001
  Funksjonen fagleg ansvarleg for vedtak, datert 10. august 2001. Av denne går også fram kva psykologspesialistar med fordjuping i klinisk vaksenpsykiatri som er delegerte mynde.
  Funksjonen journalansvarleg, datert 10. august 2001
  Bakvakt, datert 10. august 2001
  Vakthavande lege, datert 13. august 2001
  Informasjonsansvarleg, datert 10. august 2001
  Ansvarshavande i posten, datert 10. august 2001
  Miljøkontakt, datert 6. august 2001
  
  Henvisining og venteliste ved døgnopphald, dater 13. august 2001
  Rutinar ved innkomst, datert 13. august 2001
  
  Skjema: Legeerklæring frå innleggjande lege, datert 13. august 2001
  Skjema: Begjæring om innlegging, datert 13. august 2001
  Skjema: Innlegging mot pasienten sin vilje, datert 13. august 2001
  Skjema: Kontrakt etter §2-2, Kontrakt ved innlegging i Valen sjukehus etter eige ynskje, datert 14. august 2001
  
  Dokumentflyt ved innkomst (tvang), datert 14. august 2001
  Dokumentflyt ved innkomst (frivillig), datert 7. august 2001
  Generelt om tvang under opphaldet, datert 14. august 2001
  Klage på tvangsinnlegging, datert 7. august 2001
  
  Skjema: Vedtak om behandling utan eige samtykke, datert 10. mai 2001
  
  Klage på tvangsinnlegging, datert 7. august 2001
  Skjema: Vedtak om behandling utan eige samtykke, datert 10. mai 2001
  
  Bruk av mekaniske tvangsmiddel, datert 10. august 2001
  Instruks: System for avvikskontroll, datert 9. mai 2001
  Skjema: Vedtak om tvangsmiddel, datert 26. juni 2001
  Skjerming, datert 13. august 2001
  Registeringsskjema for skjerming
  Skjema: Vedtak om skjerming som behandlingstiltak, datert 10. mai 2001
  Skjema: Vedtak om avgrensing av kontakt med omverda, datert 10. mai 2001
  Skjema: Vedtak om undersøking av rom og eigedelar samt kroppsvisitasjon, dater 10. mai 2001
  Skjema: Vedtak om beslag og tilintetgjøring, datert 10. mai 2001
  
  Spesielt for sikringsdømte, datert 13. august 2001
  Kontrollundersøking av tvangsinnlagte, datert 13. august 2001
  Overføring mellom paragrafar, datert 13. august 2001
  
  Skjema: Innlegging mot pasienten sin vilje, datert 13. august 2001
  
  Oppretthalde tvangsinnlegging (§ 3-1, jfr. § 3-3) over eit år, datert 13. august 2001
  Behandlingsplnar og individuelle planar, datert 13. august 2001
  Innsyn i eigen journal, datert 7. august 2001
  
  Instruks: Fastvakt/overvaking, datert 6. august 2001
  Instruks: Ivaretaking av aktivt suicidale, datert 13. august 2001
  
  Teieplikt og oplysningar om pasient, datert 6. august 2001
  
  Instruks: Når pasienten ikkje kjem til rette, datert 13. august 2001
  
  Melderutinar ved mistanke om narkotiske stoff, datert 13. august 2001
  Bruk av tolkehjelp, datert 13. august 2001
  Opplysningsplikt til sosialtenesta, datert 10. august 2001
  Opplysningsplikt til barnevernet, datert 10. august 2001
  Istandgjering av legemiddel, datert 13. august 2001
  Utlevering av legemiddel, datert 13. august 2001
  
  Skjema: Fullmakt til legmiddelhandsmaing for nye, datert 6. august 2001
  Skjema: Fullmakt til legemiddelhandsaming, oppdatering, datert 6. august 2001
  Skjema: Fullmakt til legemiddelhandsaming for studentar, datert 6. august 2001
  Skjema: Vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern og intern overføring, datert 10. mai 2001
  
  Melderutinar ved unaturleg dødsfall, datert 14. august 2001
  Dokumentflyt ved utskriving, datert 9. august 2001
• Årsmelding 2000 for Valen sjukehus
• Oversyn over innleggingar og utskrivingar
  - innleggingar og utskrivingar for 2000 og første halvdel 2001
  - diagnosar år 2000
  - diagnosar første halvdel 2001
• Oversyn over personell
  - pleiepersonell på postane
  - behandlarar (legar, psykologar og sosinomar), tilsette i poliklinikken og leiarar i pleie og behandling
  - tal på tilsette som er i utdanning eller spesialisering
• Presisering av stillingsbeskriving for avdelingsoverlege

• Hordaland fylkeskommune Psykiatriplan, datert februar 2000
• Kopi av brev av 29. desember 2000 frå Statens helsetilsyn til Sosial- og helsedepartementet, vurdering av plan for psykisk helsevern i Hordaland fylkeskommune
• Kopi av brev av 28. februar 2001 frå Sosial- og helsedepartementet til Hordaland fylkeskommune, vurdering og godkjenning av plan for psykisk helsevern i Hordaland fylkeskommune
• Årsrapport kontrollkommisjonen for Valen sjukehus, datert 28. mars 2001
• Statistikkskjema for psykiatriske institusjonar, rapportering for år 2000 til SSB
• Kopi av brev av 17. september 2001 til Hordaland fylkeskommune frå Statens helsetilsyn "Midlertidig godkjenning av institusjon som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og utan døgnopphald – Valen sykehus – dispensasjon"

Vedlegg 2

Revisjonslag:
Kst. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Nord-Trøndelag, revisjonsleiar
Psykiater Peder Olsen, Elverum, fagrevisor
Førstekonsulent Anne-Kristine Breivik, Fylkeslegen i Hordaland, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland, revisor
Ass. fylkeslege Marta Ebbing, Fylkeslegen i Hordaland, observatør