INNHALD

Innhald i rapporten

Hovudkonklusjon

Kvalitetsutvalet er forankra i leiinga. Kvalitetsutvalet fungerer i hovudsak som eit skadeutval. Utvalet er lite involvert i generelt kvalitets- og forbetringsarbeid i sjukehuset. Kvalitetsutvalet sine vurderingar og tilrådingar blir ikkje gjort kjent for alle medarbeidarane som kan ha nytte av dette i sitt forbetrings- og utviklingsarbeid.

Sjukehuset har ikkje eigen rutine for rapportering og behandling av avvik i høve til helselovgjevinga. Avvik er ikkje klårt definert og det er ulik oppfatning om kva som skal rapporterast som avvik og kva for skjema som skal nyttast. Det er underrapportering av avvik på sjukehuset.

Innan dei reviderte områda blei det påpeikt følgjande avvik frå krav i helselovgjevinga:

• Sjukehuset manglar eigen rutine for rapportering og behandling av avvik i høve til helselovgjevinga.

Innan dei reviderte områda har Fylkeslegen gitt følgjande merknad:

Kvalitetsutvalet på Fylkessjukehuset på Voss fungerer i hovudsak som skadeutval og fokuserer i liten grad på generelt kvalitets- og forbetringsarbeid.

Dato: 23. juli 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Fylkessjukehuset på Voss den 28. mai 2001. Tema for tilsynet var internkontroll i sjukehus med hovudvekt på funksjonen til kvalitetsutvalet i den interne avviksbehandlinga.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med meldeordningar og behandling av avvik. For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter: sjå i innleiinga

2. Korrespondanse mellom sjukehuset og Fylkeslegen, jfr kapittel 4 og vedlegg 1.

3. Verifikasjonar, jfr kapittel 5.

3. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Internkontroll med hovudvekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jfr
  Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetenesta m.m. §§ 3-3 og 3-4.

4. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 28. mars 2001. Dato for tilsynet blei endra i brev datert 10. april 2000. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 8. mai 2001. Framlegg til program blei oversendt 18. mai 2001.

I opningsmøtet 28. mai 2001 blei det gitt informasjon frå Fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført åtte intervju og verifikasjonar, jf kapittel 5. I sluttmøtet gav Fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

5. Resultat av verifikasjoner

5.1 Internkontrollperm ved Medisinsk avdeling

Perm merka Internkontroll blei gjennomgått. Internkontrollpermen gjaldt helse- miljø og tryggleik. Det blei opplyst at permen var gammal og ikkje oppdatert.

Perm merka Velkomen til Fylkessjukehuset på Voss blei gjennomgått. Permen var sist revidert september 1996. Permen blir vist til nytilsette og hadde følgjande kapittelinndeling: Velkomen til Fylkessjukehuset på Voss, Viktige telefonnummer og akuttprosedyrer, Organisasjonsplan for FSV, Arbeidsplassen, Arbeidstilhøve, Kommunikasjon/resepsjon, Informasjon og EDB

Perm merka Handbok for tryggleik og arbeidsmiljø blei gjennomgått. Permen var revidert den 20. oktober 1998 og inneheldt prosedyrar og regelverk for helse- miljø og tryggleik.

6. Avvik

Avvik 1: Fylkessjukehuset på Voss manglar eigen rutine for rapportering og behandling av avvik i høve til helselovgjevinga

Avvik frå:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• tilsendt prosedyre for avviksbehandling gjeld helse- miljø og tryggleik.
• det er ingen felles oppfatning mellom dei tilsette om kva som skal rapporterast som avvik.
• meldeskjemane er lite kjent blant dei tilsette. Det er uklårt kva som skal meldast på dei ulike skjema.
• talet på avviksrapportar er lågt. I intervju blei det opplyst at kvalitetsutvalet hadde motteke 4 avviksrapportar i år 2000.

7. Merknader

Merknad 1: Kvalitetsutvalet ved Fylkessjukehuset på Voss fungerer i hovudsak som skadeutval og fokuserer i liten grad på generelt kvalitets- og forbetringsarbeid.

Regelverk:

• Lov om spesialisthelsetenesta § 3-4
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3.

Kommentar:

Kvalitetsutvalet manglar mandat og utvalet sitt arbeid og oppgåver er lite kjent blant dei tilsette. Det blei opplyst i intervju at kvalitetsutvalet i realiteten fungerer som eit skadeutval.

Informasjon om kvalitetsutvalet sine vurderingar og tilrådingar når ikkje ut til alle medarbeidarar som kunne ha nytte av denne informasjonen i sitt forbetrings- og utviklingsarbeid.

Vedlegg 1

DOKUMENTUNDERLAG FOR TILSYNET

Dokumentasjon motteken frå Fylkessjukehuset på Voss i ekspedisjon av 8. mai 2001:

• HMS – handlingsplan for 2001
• Organisasjonskart – Fylkessjukehuset på Voss, datert 04.02.99
• Kopi av stillingsinstruksar for administrasjonssjef, økonomikonsulent og sjefssjukepleiar ved Fylkessjukehusa på Stord, Voss og i Odda, godkjent 13.03.86
• Instruks for personalsjef , ikkje datert
• Fellesinstruks for teknisk leiar ved Fylkessjukehusa på Stord, Voss og i Odda datert 21.10.85
• Instruks for sjefslege, datert 25.06.99
• Arbeidsoppgåver og funksjon for sjeflege ved Fylkessjukehuset på Voss, ikkje datert
• Fynksjonsbeskriving på FSV – anestesi avd. overlege, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – avd. overlege gyn-føde, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – overjordmor, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – oversjukepleiar ved krirurgisk avdeling, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – oversjukepleiar ved operasjonsavdelingen, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – oversjukepleiar på medisinsk avdeling, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – 1. konsulent Rahabiliteringsteamet, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV- leiar/sjefpsykolog, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – avdelingsleiande fysioterapeut, ikkje datert
• Utkast til funksjonsbeskriving for lableiar/sjefbioingeniør, datert 16.04.99
• Funksjonsbeskriving på FSV – kontorleiar for den medisinske skrivetjenesta, ikkje datert
• Notat om kvalitetsutvalet på FSV, datert 05.05.01
• Kopi av rundskriv – Tilbod om vidareutdanning: Kvalitetsutvikling i helsetenesten, datert 03.05.01
• Oversikt over medlemmene i kvalitetsutvalet, datert 27.04.01
• Innhaldsoversik for IK-handbok for HMT
• Kopi av forord for IK-handbok for HMT, datert 06.01.98
• Oversikt over oppbygnaden av IK-handbok for HMT
• Notat om kvalitetsutval og behandling av avvik, datert 07.05.01
• Prosedyre for avvikshandsaming HMT, datert 11.05.99
• Intern skademelding, skjema 8-99, datert 15.09.98
• Skjema for avvik (HMT), skjema 8.90, datert 12.05.99
• Prosedyre for oppfølging av tiltak(HMT), datert 11.05.99
• Internt notat – saksgang i skademeldingssaker frå NPE, datert 09.02.00
• Kopi av prosedyre frå Haukeland sjukehus om melding av skader, uhell og næruhell, datert 26.10.00
• Følgjeskriv frå Statens helsetilsyn m/vedlegg til nytt meldeskjema, datert 17.01.01.
• Notat til Fylkeslegen om risiko for svikt, datert 07.05.01
• Plan for intern katastrofe ved FSV/internulukker, revidert 18.06.99
• Beredskapsplan år 2000
• Referat frå møte i skade/kvalitetsutval, datert 20.06.00
• Referat frå møte i skade/kvalitetsutval, datert 22.03.01
• Referat frå møte i skade/kvalitetsutval, datert 27.04.01
• Årsmelding 2000

• Funksjonsbeskriving på FSV – avdelingsoverlege medisinsk avdeling, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – husøkonom, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV – kjøkkensjef, ikkje datert
• Funksjonsbeskriving på FSV- hygienesjukepleiar, ikkje datert
• Kopi av avviksmeldingar for 1999, 2000 og 2001

Vedlegg 2

Til stades frå Fylkeslegen:
Karin Harris, fylkessykepleier
Børth-Eivind Lid, førstekonsulent, jurist
Magnar Kleppe, ass.fylkeslege/revisjonsleiar