INNHOLD

Innhold i rapporten

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

Om BUP-Fjell har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Konklusjon

BUP-Fjell betjener en voksende ung befolkning i fire kommuner. Barn og unge som henvises har nesten uten unntak rett til nødvendig helsehjelp, og mange har alvorlig psykopatologi. Bemanningssituasjonen har vært problematisk ved BUP-Fjell i mange år. I likhet med mange andre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i Hordaland, har man hatt spesielt store problemer med å rekruttere psykiatere med nødvendig spesialkompetanse. Gjennomsnittlig ventetid for behandling ved poliklinikken er nå nærmere 7 måneder for pasienter med førsteprioritet og 9 måneder for pasienter med andreprioritet.

BUP-Fjell har prioritert veiledning til førstelinjetjenesten og har i stor grad stått bak etableringen av tverrfaglige lederteam i de fire kommunene de betjener. I tillegg drives det utstrakt veiledning i enkeltsaker ute i kommunene, både i rådgivningsgrupper der de ulike tjenesteytere kan ta opp konkrete saker anonymt eller i samråd med pasient/pårørende og i ansvarsgrupper.

Poliklinikken har tradisjon for at alle pasienter skal sikres somatisk og barnepsykiatrisk vurdering. BUP-Fjell har det siste halvåret ikke hatt lege, med unntak av at pågående medikamentell behandling er blitt kontinuert. Det øvrige personell, som ikke har medisinsk kompetanse, må vurdere hvilke pasienter som skal prioriteres og hvilke pasienter som må skaffes legeundersøkelse annet sted, for eksempel hos fastlege. Somatiske diagnoser kan under slike forhold bli oversett. Imidlertid er flertallet av pasientene ved BUP-Fjell henvist av lege.

Pasient/pårørende og henvisende instans får alltid beskjed om henvisningen er blitt akseptert, og om pasienten har fått prioritert eller ikke. Ventetid blir opplyst i tilbakemeldingen i samsvar med den aktuelle situasjonen. Det er utarbeidet mal for sluttrapport (epikrise) som skal utarbeides når kontakten med BUP opphører og behandlingen avsluttes. Den fastsatte prosedyre for hvem sluttrapporten skal sendes til, følges ikke alltid i praksis. Tilbakemelding underveis i behandlingen vil ofte ble gitt muntlig til ulike samarbeidspartnere i ulike samarbeidsfora, men henviser deltar ikke alltid i disse.

BUP-Fjell har ikke etablert rutiner for å utarbeide individuelle planer, men dette arbeidet er i gang.

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

Det ble gitt 2 merknader:

Dato: 29. oktober 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med BUP-Fjell 26. september 2002. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i BUP-Fjells ansvarsområde. Tilsynet er del av Statens helsetilsyn og fylkeslegenes felles tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, som er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Formålet med tilsynet er å få bekreftet at virksomheten oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenestene.

Tilsynet omfattet blant annet:

• om styringssystemet i virksomheten er formålstjenlig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik de er framstilt skriftlig og muntlig
• om virksomheten når målene sine og om virksomheten drives innenfor rammene som styresmaktene har satt

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, ved granskning av dokument, intervju og verifikasjoner.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som myndighetene stiller.
• Merknad er forhold som ikke blir omfattet av definisjonen for avvik, men hvor tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene har satt, avdekker forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold

BUP-Fjell ble etablert i 1991 med fire fagstillinger og 1 kontorstilling. I tillegg til de fire kommunene som er opptaksområde i dag, hadde man den gangen også ansvar for Loddefjord bydel i Bergen. Ansvaret for Loddefjord (som etter bydelsreformen i Bergen kommune i 2000 ikke lenger er egen bydel) opphørte i 1998.

BUP-Fjell har i dag 11 fagstillinger og 2 kontorstillinger. Av de 11 fagstillingene er det tre legestillinger: to for overlege i barne- og ungdomspsykiatri og en for assistentlege. Da tilsynet ble gjennomført var totalt 8 fagstillinger besatt. 1,4 av stillingene (herunder overlege) var langtidssykemeldt. Med unntak av kontinuering av allerede iverksatt medikamentell behandling, er lege pr i dag ikke tilgjengelig, jf avvik 2.

Poliklinikken betjener i dag en ungdomsbefolkning (0-18 år) på ca 15 000. I Hordaland fylkeskommunes psykiatriplan fra februar 2000 ble det lagt opp til 18 fagstillinger innen 2006. Inne i dette ligger at det skal være minst to overlegestillinger (spesialister i barne- og ungdomspsykiatri) og to assistentleger.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  - Lov av 2. juli 1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  - Forskrift av 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  - Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp
  - Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og BUP-Fjell, se kapittel 5
• Dokumentasjon fra BUP-Fjell, se Vedlegg 1
• Verifikasjoner, se kapittel 6

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

Om BUP-Fjell har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• kommunehelsetjenesten gis veiledning.

5. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 12. juli 2002. Dokumentasjonen fra BUP-Fjell ble mottatt i ekspedisjon av 8. august 2002. Utkast til program for tilsynet ble sendt 13. september 2002. og endelig program ble oversendt i brev av 20. september 2002.

I åpningsmøtet 26. september 2002 ga Fylkeslegen informasjon om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 7 intervju. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultatene. Oversikt over deltakere ved tilsynet går frem av Vedlegg 2.

6. Resultat av verifikasjoner

Fylkeslegen hadde i brev av 20. september 2002 bedt om tilgang til journaler på barn og unge som var under utredning eller behandling ved BUP-Sentrum. Under tilsynet ble 20 journaler gjennomgått.

Venteliste pr. 26. september 2002 ble verifisert.

I åpningsmøtet ba Fylkeslegen om å få lagt frem 10 individuelle planer dersom de tilfeldig valgte journalene ikke inneholdt et tilsvarende antall.

I de verifiserte journalene (20) var bare en pasient henvist i inneværende år (2002). I dette ene tilfellet var vurderingsgarantien overholdt. 12 andre saker var vurdert innen 30 dager.

Dette ble funnet i to journaler. I 12 journaler forelå det referat fra samarbeidsmøter, men henvisende instans var ikke alltid med i disse møtene. Bare en pasient var henvist fra barnevernsleder. I de øvrige sakene var barna henvist av lege alene eller i samarbeid med andre. 13 barn/unge hadde vært i behandling ved BUP-Fjell mer enn ett år (fire i mer enn fire år) uten at tilbakemelding til henvisende instans kunne verifiseres.

Referat fra samarbeidsmøter ble funnet i 12 journaler.

Det manglet opplysning om navn og adresse på pasientens fastlege i samtlige journaler. Det var heller ikke opplysning om fastlege hadde blitt konsultert eller informert i forbindelse med at barna var henvist til eller under behandling ved BUP.

Det ble lagt frem en ferdig og en uferdig individuell plan. I tillegg inneholdt en av de verifiserte journalene en forenklet versjon av individuell plan. Planen oppfylte ikke kriteriene i forskriften.

Det ble lagt frem en fullstendig venteliste, samt en oversikt over de av pasientene på ventelisten som hadde førsteprioritet (prioritert venteliste). Lønningutvalgets prioriteringskriterier benyttes. Etter vurdering i inntaksteamet gis det tilbakemelding om ventetid ut fra den til en hver tid reelle ventetiden. Det ble ikke funnet eksempler på lenger ventetid enn det som ble opplyst i brevet fra inntaksteamet.

Ved gjennomgang av ventelisten for pasienter med førsteprioritet, i alt 29 pasienter, hadde 5 ventet mer enn 1 år, mens 10 hadde ventet mellom 6 og 12 måneder. Av det totale antall pasienter på venteliste, i alt 72 pasienter, hadde 18 ventet mellom 12 og 18 måneder, mens 26 hadde ventet mellom 6 og 12 måneder.

7. Avvik

Avvik 1: Barn og unge med psykiske problem i BUP-Fjells ansvarsområde får ikke nødvendig helsehjelp.

Avvik fra:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, jf Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Med få unntak har alle barn som henvises til BUP-Fjell alvorlige psykiske problem, og de har behov for utredning og behandling ved BUP.
• 18 pasienter har ventet mellom 1 og 1½ år. 5 av disse står på prioritert venteliste. 26 pasienter har ventet mellom 6 og 12 måneder. 10 av disse står på prioritert venteliste. Se også Verifikasjoner pkt. 6.3.
• Ventetiden innbærer blant annet at:
• pasientene ikke får stilt diagnose innen rimelig tid og at det dermed heller ikke blir iverksatt nødvendige tiltak i samsvar med diagnosen.
• det er blitt iverksatt tiltak overfor barn og foreldre som har vært basert på uriktig, antatt diagnose med det resultat at barnet er blitt skadelidende.
• somatiske diagnoser som kan behandles er blitt oversett.
• barn med ADHD som er ferdig utredet, kommer ikke i gang med medikamentell behandling.

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• BUP-Fjell har tre legestillinger. Bare en av stillingene er besatt, og vedkommende er landtidssykemeldt.
• Barn og unge får for tiden ikke medisinsk, somatisk eller barnepsykiatrisk vurdering ved poliklinikken.
• Pågående medisinering blir kontinuert, men kun enkelte kontroller utføres, herunder årlige kontroller av pasienter som får medikamentell behandling for ADHD. Av barn som går på Ritalin, er det to barn som ikke har fått sine årlige kontroller.
• Det øvrige personalet, som ikke har medisinsk utdannelse, må vurdere hvem de mener bør undersøkes av lege, og flere gir uttrykk for at medisinske tilstander kan bli oversett.
• Det er ikke lege med i inntaksteamet der pasientene prioriteres.

Avvik 3: BUP-Fjell har mangelfull dokumentstyring.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Kvalitetshåndboken viser til myndighetskrav som ikke lenger gjelder.
• Kvalitetshåndboken inneholder ingen daterte prosedyrer.
• Prosedyrer som er viktige for internkontrollen mangler, herunder prosedyrer for oppdatering og revisjon, avviksbehandling og forbedringsarbeid.
• Det går ikke frem hvem som har godkjent prosedyrene.

8. Merknader

Merknad 1: Arbeidet med å utarbeide individuell plan er kommet kort.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det er ikke utarbeidet mal for individuell plan.
• Behandlingsplaner kan ikke verifiseres i journalene.
• Tre individuelle planer ble verifisert. To av disse var ikke ferdige.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Tilbakemelding om resultat av behandlingen ble funnet i to av i alt 20 verifiserte journaler, jf pkt 6 Verifikasjoner.
• I 12 journaler forelå det referat fra samarbeidsmøter, men henvisende instans var ikke alltid med i disse møtene.
• 13 barn/unge hadde vært i behandling ved BUP-Fjell mer enn ett år (fire i mer enn fire år) uten at tilbakemelding til henvisende instans kunne verifiseres.
• Det manglet opplysning om navn og adresse på pasientens fastlege i samtlige journaler. Det var heller ikke opplysning om fastlege hadde blitt konsultert eller informert i forbindelse med at barna var henvist til eller under behandling ved BUP.

Vedlegg 1- Dokumentasjon

Dokumentasjon mottatt i ekspedisjon fra BUP-Fjell 8. august 2002:

• Årsmelding 2001. Ikke datert eller signert.
• Årsmelding 2000. Ikke datert eller signert.
• Personaloversikt datert 7. august 2002.
• Ventelisterapportering for januar, februar, mars, april, mai og juni 2002. Alle datert og signert.
• Virksomhetsbeskrivelse 2001. Datert 19. desember 2001 og signert.
• Informasjon høsten 2000, datert 18. september 2000 og signert.
• Kvalitetshåndbok. Mal fra Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner, delvis utfylt av virksomheten (BUP-Fjell). Innføringer ikke datert eller signert.

Mottatt under tilsynet 26. september 2002:

• Fullstendig venteliste pr. 26. september 2002.
• Prioritert venteliste pr. 26. september 2002.
• "Vedr.: Forskrifter om ventetidsgaranti, kriterier for prioritering innen barne- og ungdomspsykiatrien." Lønningutvalgets prioriteringskriterier for ventetidsgaranti innen barne- og ungdomspsykiatrien. Lagt frem som dokumentasjon på benyttede prioriteringskriterier.
• Brevmal for sluttrapport etter endt behandling ved poliklinikken.
• Brev av 12. mai 1995 fra BUP-Fjell til Økonomiavdleingen, Haukeland sykehus, vedr. Styrking av det polikliniske tilbudet ved BUP-Fjell.
• Brev av 15. mai 1995 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Behandlingskapasitet ved BUP-Fjell.
• Brev av 22. april 1998 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. BUP-Fjells mål for 1998-2000.
• Brev av 27. august 1998 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Søknad om dispensasjon fra ansettelsesstopp ved BUP-Fjell.
• Innkalling til møte i brev av 9. mars 1999 fra Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus til alle BUP-ledere.
• Referat far blokkteammøte 9. mars 1999, Psykiatriblokken, Haukeland sykehus.
• Brev av 11. juni 1999 fra BUP-Fjell til Fylkeslegen i Hordaland, vedr. Behandlingstilbudet og arbeidsforholdene ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) i Fjell.
• Brev av 15. juli 1999 fra Fylkeslegen i Hordaland til Hordaland fylkeskommune, vedr. Ventetidssituasjonen ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Fjell.
• Brev av 5. august 1999 fra Fylkeslegen i Hordaland til Psykologgruppen, BUP-Fjell, vedr. Ventetidssituasjonen ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Fjell.
• Brev av 23. desember 1999 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Helsedirektørens tilsynsmelding fra 1999/Fjell-BUP.
• Utskrift av E-mail datert 27. desember 1999: Innkalling til møte med BUP-leder fra Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus.
• Brev av 14. januar 2000 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Stilling som avdelingsoverlege ved BUP-Fjell.
• Referat fra møte ved Psykiatridivisjonen, Haukeland sykehus, 18. januar 2000.
• Utskrift av E-mail datert 21. januar 2000: Tilsettingsbetingelser for avdelingsoverlege ved BUP-Fjell. Fra Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus.
• Utskrift av E-mail datert 16. februar 2000: Tilsettingsbetingelser for avdelingsoverlege ved BUP-Fjell. Fra hovedtillitsvalgt, Den norske Lægeforening, Overlegenes forening.
• Referat fra møte 27. mars 2000 med BUP-ledere vedr. Ventelistesituasjonen BUP-Fjell. Kontoret til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus.
• Utskrift av E-mail datert 23. august 2000: Møtereferat 23. august 2000, ventelistesituasjonen BUP-Fjell. Fra Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, til alle BUP-ledere.
• Brev av 7. april 2000 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Budsjett 2001 – Økonomiplan 2001-2004.
• Brev av 14. juni 2000 BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Godkjente stillinger for Fjell BUP.
• Brev av 3. oktober 2000 fra BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Plan for psykisk helsevern, opptrapping v/Fjell BUP.
• Brev av 6. juli 2001 fra avdelingsoverlege ved BUP-Fjell til Blokksjef psykiatri, Haukeland sykehus, vedr. Lederfunksjon av avdeling BUP-Fjell.
• Brev av 8. november 2001 fra Personal- og organisasjonsdirektør, Haukeland sykehus, til avdelingsoverlege ved BUP-Fjell, vedr. Konstituering i funksjon som avdelingsleder/avd. overlege ved BUP-Fjell.
• Brev av 12. desember 2001 fra Kst. avdelingsoverlege BUP-Fjell til Personalavdlingen, Haukeland sykehus, vedr. tidspunkt for konstituering.
• Brev av 20. desember 2001 fra Personal- og organisasjonsdirektør, Haukeland sykehus, til Kst. avdelingsleder/avdelingsoverlege ved BUP-Fjell, vedr. tidspunkt for konstituering.
• Brev av 15. januar 2002 fra Spesialkonsulent, Fjell og Årstad DPS til Kst. avdelingsleder/ avdelingsoverlege ved BUP-Fjell, vedr. Lønnskrav.
• Brev av 3. januar 2002 fra Administrasjonssjef, Fjell og Årstad DPS, til Kst. avdelingsleder/ avdelingsoverlege ved BUP-Fjell, vedr. Fortsatt konstituering i stilling som avdelingsoverlege.
• Brev av 22. juli 2002 fra Administrasjonssjef, Fjell og Årstad DPS, til Kst. avdelingsleder/ avdelingsoverlege ved BUP-Fjell, vedr. Fortsatt konstituering i stilling som avdelingsoverlege.
• Brev av 24. januar 2002 fra Kst. avdelingsoverlege BUP-Fjell til Spesialkonsulent, Fjell og Årstad DPS, vedr. Lønn for psykologene ved BUP-Fjell.
• Brev av 2. april 2002 fra Kst. avdelingsoverlege BUP-Fjell til Administrasjonssjef Fjell og Årstad DPS, vedr. Økning i ventetid og bemanningen ved BUP-Fjell.

Vedlegg 2 - Oversikt over deltakere ved tilsynet

Fra Fylkeslegen i Hordaland:
Helga Arianson, Fylkeslege, revisjonsleder
Jesper Blinkenberg, assisterende fylkeslege, observatør
Karin Harris, fylkessykepleier, revisor
Agnes Maria Stafsnes, assisterende fylkeslege, revisor
Rune Tjøsvoll, førstekonsulent, revisor