INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Avvik
7.Merknader

Vedlegg 1: Dokumentasjon
Vedlegg 1: Deltakarar ved tilsynet

Innhald i rapporten

Hovudkonklusjon

Ambulansetenesta i Fjell og Sund har ikkje ambulansepersonell med naudsynt kompetanse. Haukeland sykehus var klar over dette då det vart inngått kontrakt med Vest Ambulanse AS om drift av denne ambulansetenesta.

Helse Bergen HF ved Haukeland sykehus har starta arbeidet med å kvalifisere alt ambulansepersonell i sitt ansvarsområde, men det føreligg ikkje nokon eigen plan for kompetanseheving for ambulansepersonellet i Vest Ambulanse AS med omsyn til tenesta i Fjell og Sund kommunar.

Ambulansene er godt teknisk utstyrte, men på dei fleste vaktene finnest det ikkje medikament i ambulansene. Dette siste gjer at ambulansepersonell som ikkje har delegert mynde til medisinske behandlingsprotokollar frå seksjonsoverlegen ved Seksjon for akuttmedisin, heller ikkje i samråd med tilgjengeleg lege kan gje visse medikament til pasientar.

Samarbeidet mellom ambulansetenesta og den kommunale legevakta i Fjell og Sund er i ein innkøyringsfase, og det er behov for avklaringar og betre samhandling. Stasjoneringa av ambulansane frå 1. januar 2002 har ført til at lege og ambulanse sjeldnare rykkjer ut saman.

Vest Ambulanse AS er komen kort i arbeidet med internkontroll. Dei tilsette er ikkje informerte om kva formelle krav som blir stilte til ambulansetenesta eller til deira kompetanse. Det er liten grad lagt til rette for at ambulansepersonellet kan øve på praktiske prosedyrar, og det er ikkje lagt til rette for systematisk forbetringsarbeid i verksemda.

Fylkeslegen påpeikte eit avvik og ein merknad under tilsynet.

Bergen 2. juli 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Helse Bergen 12. juni 2002. Tilsynet var eit av fylkeslegens planlagde tilsyn med helsetenesta i 2002. Tema for tilsynet var ambulansetenesta i Fjell og Sund kommunar.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene. For det andre å bidra til forbetring.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Ambulanseplanen for Hordaland var vedteken av Hordaland fylkesting 14. juni 2001. Haukeland sykehus fekk delegert fullmakt frå Hordaland fylkeskommune til å inngå, endre og seie opp avtalar for drift av ambulansetenester i Bergen lokalsjukehusområde. Det vart inngått kontrakt mellom Haukeland sykehus og Vest Ambulanse AS om drift av ambulansetenester for kommunane Askøy, Fjell, Sund og Øygarden 20. desember 2001.

Haukeland sykehus er sidan 1. januar 2002 ein del av Helse Bergen HF, som er eigd av Helse Vest RHF. Seksjon for akuttmedisin ved seksjonsoverlegen har det medisinske ansvaret for ambulansetenesta i Bergen lokalsjukehusområde. Seksjon for akuttmedisin er ein del av Anestesi- og intensivavdelinga, som ligg under Kirurgisk divisjon. Sjukehuset sin Akuttmedisinske kommunikasjonssentral (AMK-sentral) har ansvaret for flåtestyringa av ambulansene. AMK-sentralen er ein del av Akutt mottak, som ligg under Medisinsk servicedivisjon.

Inntil 1. januar 2002 var det stasjonert ambulanse like ved legevaktkontoret på Straume, men etter dette er næraste ambulanse i høve til dette kontoret stasjonert i Skogsvågskiftet.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelt regelverk:
  - Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynslova)
  - Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
  - Lov 2. juli 1999 nr. 64. om helsepersonell m.v. (helsepersonellova)
  - Forskrift 1. desember 2000 nr. 1206 om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
  - Forskrift 21. Desember 2000 nr. 1376 om overgangsordning for autorisasjon og lisens til yrkesutøvere i nye regluerte helsepersonellgrupper (overgangsforskrifta)

• Korrespondanse mellom sjukehuset og fylkeslegen, sjå kapittel 5 og vedlegg 1

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Organisering og ansvarsforhold
• Bemanning av ambulansene
• Ambulansepersonellet sin kompetanse
• Samarbeid med kommunal legevakt
• Internkontroll i ambulansetenesta

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

• Melding om tilsyn blei sendt Helse Bergen HF 9. april 2002. Dokumentasjon frå Helse Bergen HF, Haukeland sykehus blei motteken i ekspedisjon datert 6. mai. 2002. Dokumentasjon frå Vest Ambulanse AS blei motteken i ekspedisjon datert 8. mai 2002. Framlegg til program blei sendt Helse Bergen HF, Haukeland sykehus 22. mai 2002 og endeleg program blei sendt 3. juni 2002.
• I opningsmøtet 12. juni 2002 informerte fylkeslegen nærare om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. I sluttmøtet same dag gav fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og presenterte resultata. Sjå vedlegg 2 for oversyn over deltakarar ved tilsynet.

6. Avvik

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Haukeland sykehus stilte i utgangspunktet krav om at: "alt ambulansepersonell på samtlige oppdrag som et minimum tilfredsstiller kompetansekravet beskrevet i NOU 1976:2 "Utdanning av ambulansepersonell", omfattende Medisinsk del 120 timer, Redningsteknisk del på 70 timer, og 80 timer Kjøreteknisk del. Utøver plikter videre å sørge for at minst en av ambulansepersonellet, på samtlige oppdrag, skal ha godkjent fagopplæring i ambulansefag.", jf. vedlegg 1, nr.1, pkt. C.1. Vidare stilte Haukeland sykehus som absolutt minimumskrav at minst ein av ambulansepersonellet på kvart oppdrag tilfredsstilte desse kompetansekrava, jf. same vedlegg pkt. C.2.
• Før kontrakten vart inngått, fekk Haukeland sykehus vite at Vest Ambulanse AS ikkje kunne oppfylle kravet om at 50% av personellet skulle ha fagbrev frå 1. januar 2002, jf. vedlegg 1, nr. 2 s. 2, fyrste og sjuande avsnitt. Dette vart stadfest i intervju.
• Eit av 12 ambulansepersonell i Vest Ambulanse AS si teneste i Fjell og Sund kommunar har fagbrev i ambulansefaget, jf. vedlegg 1, nr. 37.
• To av 12 ambulansepersonell i tenesta har fått delegert mynde frå seksjonsoverlegen ved Seksjon for akuttmedisin til å utføre medisinske behandlingsprotokollar (utover defibrillering ved hjelp av Heartstart®) i tenesta, jf. vedlegg 1, nr. 10.
• Resterande ambulansepersonell i tenesta har dokumentert kompetanse svarande til den medisinske delen av kompetansekrava framsette i NOU 1976:2, men ikkje alle desse har dokumentert kompetanse i den redningstekniske og/eller den kjøyretekniske delen av kompetansekrava som er definerte i NOU 1976:2, jf. vedlegg 1, nr. 37. Dette vart stadfest i intervju.
• Etter kontrakten skal Vest Ambulanse AS kunne ta på seg alle typar ambulanseoppdrag, deriblant utrykning til pasientar som treng akuttmedisinsk behandling for alvorleg sjukdom eller skade, jf. vedlegg 1, nr. 3.
• Det føreligg ein generell plan for utdanning av ambulansepersonell i Helse Bergen HF sitt ansvarsområde, jf. vedlegg 1, nr. 24. I intervju vart det opplyst at det ikkje føreligg nokon eigen plan for kompetanseheving for ambulansepersonellet i Vest Ambulanse AS med omsyn til tenesta i Fjell og Sund. Det er ikkje gjort vurderingar av tilsette sin real kompetanse.

Kommentar:

Utviklinga i samfunnet generelt og innan helsetenesta spesielt har ført til at krava er skjerpa til kva som kan reknast for ei forsvarleg ambulanseteneste, både med omsyn til bemanning av ambulansar og med omsyn til kompetanse hos ambulansepersonellet. I Rundskriv IK-16/99 "Kriterier for rekvirering av ambulanse" slår Helsetilsynet fast at sidan ambulansetenesta også er ei helseteneste, må det ventast at ambulansepersonellet både kan observere og identifisere svikt i vitale organfunksjonar hos pasientar, setje i gang akuttmedisinske behandlingstiltak på delegasjon får lege, yte kyndig hjelp til forflytting og leiring av pasientar, observere pasientar under transport og rapportere til anna helsepersonell.

Det absolutte minstekravet til kompetanse hos ambulansepersonell er at minst ein av ambulansepersonellet per bil skal ha fullverdig NOU 1976:2 "Utdanning av ambulansepersonell" eller tilsvarande formell kompetanse eller real kompetanse.

Ved behandling av Stortingsmelding 43 om akuttmedisinsk beredskap, Innstilling S.nr. 300 (2000 – 2001) uttalte sosialkomiteen at: "Komiteen er opptatt av å sikre et godt faglig nivå på utdanningen over hele landet, og komiteen slutter seg derfor til forslaget om at det må settes krav om at minst én av ambulansepersonellet per bil skal dokumentere fagkompetanse på nivå med fagbrev."

7. Merknader

Merknad 1: Vest Ambulanse AS sitt arbeid med å innføre internkontroll er kome kort.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• I intervju vart det opplyst at dei skriftlege prosedyrane som er utarbeidde 4.-7. mai 2002 ikkje er kjende og følgde av alt personell i tenesta.
• Den skriftlege dokumentasjonen "Internkontroll – Prosedyrehandbok" manglar omtale av viktige tema som til dømes smitteverntiltak i tenesta og opplegg for vedlikehald av kompetanse i tenesta, jf. vedlegg 1, nr. 32.
• I intervju vart det opplyst at korkje smitteverntiltak eller øvingar på praktiske prosedyrar er sette i system i praksis.
• I intervju vart det opplyst at ambulansepersonellet har ulik oppfatning av kva som skal meldast som avvik, og at Vest Ambulanse AS har ulik praksis for handsaming av avviksmeldingar.
• I brevet frå Helse Bergen HF ved seksjonsoverlegen på Seksjon for Akuttmedisin, jf. vedlegg 1, og i intervju, vart det opplyst at Helse Bergen HF ved Seksjon for akuttmedisin har bede alle ambulansetenestene, inklusive Vest Ambulanse AS, om å melde om "uønska hendelser i relasjon til pasientsikkerhet" i tenesta til Seksjon for akuttmedisin. Vidare kom det fram at Vest Ambulanse AS ikkje har definert kva avvik som skal meldast til Helse Bergen HF, og at Helse Bergen HF så langt ikkje har motteke meldingar om avvik frå Vest Ambulanse AS.

Kommentar:
Vest Ambulanse AS er ei nystarta verksemd og alle relevante delar av internkontrollen er enno ikkje tilstrekkeleg innarbeidd og dokumentert. Den tenesta Vest Ambulanse AS har forplikta seg til å yte krev god styring, opplæring og medverknad av alle tilsette.

Utarbeiding av eit internkontrollsystem som omtalar dei systematiske tiltaka som skal sikre at aktivitetane i tenesta vert planlagt, organisert, utført og haldne ved like i samsvar med krav i lovgivinga, er eit sentralt styringsverktøy. Fylkeslegen reknar med at Vest Ambulanse AS fullfører arbeidet med internkontrollsystemet, og at dette blir lagt fram for Helse Bergen HF innan kort tid. Fylkeslegen legg og til grunn at Vest Ambulanse AS følgjer opp dette og fører internkontroll med si eiga verksemd.

Vedlegg 1: Dokumentasjon

DOKUMENTASJON MOTTEKEN FRÅ HELSE BERGEN HF, HAUKELAND SYKEHUS, Seksjon for akuttmedisin, Anestesi- og intensivavdelingen i brev datert 6. mai 2002 med vedlagte dokument 1-31:

• Haukeland sykehus, Økonomiavdelingen: Brev til leverandør/tilbyder "Tilbud ønskes på ambulansetjenesten i Hordaland fylke, Bergen lokalsykehusområde, tjenesteområde 3", datert 12.11.01
• Haukeland sykehus, Kirurgi divisjonen: "Referat fra avklaringsmøte mellom Haukeland sykehus og Vest Ambulanse 29. november 01 vedrørende Vest Ambulanse sitt tilbud på drift av ambulansetjenesten i Sund, Fjell, Øygraden og Askøy kommuner"
• Hordaland fylkeskommune: Innkjøpskontrakt, kontrakt nr. 482, Varegrupper: 21,signert 20.12.01
• Haukeland sykehus: "Årsmelding for Seksjon for akuttmedisin" (for 2001)
• Haukeland sykehus, Personalavdelingen: Stillingsbeskrivelse, "Seksjonsoverlege, Seksjon for akuttmedisin", datert 13.03.02
• Seksjon for akuttmedisin, Ambulansetjenesten: "Stillingsbeskrivelser: Ambulanseleder, Ambulansekonsulent, Undervisningsleder, Områdeleder for ambulansetjenesten i Nordhordland", daterte mars/april 2002
• Seksjon for akuttmedisin: "Stillingsbeskrivelse for overleger knyttet til Seksjon for akuttmedisin", udatert
• Notat fra kst. seksjonsoverlege Guttorm Brattebø til divisjonsdirektør Liv Berven "Vedrørende fremtidig ambulansedrift i Haukeland lokalsykehusområde", datert 05.07.01
• Seksjon for akuttmedisin: "Kompetanseliste Vest Ambulanse AS", datert 02.04.02
• Seksjon for akuttmedisin: Delegeringsfullmakter ambulansepersonell", nr. 370001 – 370019 (som utfører tjeneste i Vest Ambulanse AS), datert 02.04.02
• Seksjon for akuttmedisin: "Medisinske behandlingsprotokoller ambulanse", "Astma" datert 02.02.01, "Hypoglycemi" datert 02.02.01, "Opiatoverdose" datert 02.02.01 , "Kardiale brystsmerter" datert 30.01.02 og "Kvalmeprofylakse og behandling" datert 30.01.02
• Utskrift av E-post meldinger: Fra ambulanseleder Anders H. Sigerstad til Vest Ambulanse AS, emne "Besøk Vest Ambulanse AS" datert 03.02.02, emne "27. februar" datert 12.02.02, emne "INFO" datert 12.02.02, emne "Påminnelse møte 27.02.02" datert 26.02.02, og emne "Diverse ambulanse" datert 14.04.02
• Kopi av brev fra Seksjon for akuttmedisin til Vest Ambulanse AS "Purring på tilbakemelding", datert 22.02.02
• Kopi av Vest Ambulanse AS svarbrev til Seksjon for akuttmedisin "Vedr tilbakemelding på purring datert 22.02.02", datert 26.02.02.
• Kopi av brev fra Vest Ambulanse AS til Bergen Brannvesen "Beskyldning fremsatt av Deres mannskaper" , datert 22.02.02
• Kopi av svarbrev fra Bergen Brannvesen til Vest Ambulanse AS datert 04.03.02
• Kopi av brev fra Seksjon for akuttmedisin til Vest Ambulanse AS "Vedrørende ambulanserekvirering og flåtestyring", datert 08.04.02
• Seksjon for akuttmedisin: Notat "Lokale akuttmedisinske fagråd", udatert
• Kopi av brev fra Seksjon for aktuttmedisin til kommunelege I i Fjell, Sund, Øygarden og Askøy og til Vest Ambulanse AS "Invitasjon til møte (24. januar 2002) i "Akuttmedisinsk fagråd" for din kommune", udatert
• Kopi av brev fra Seksjon for aktuttmedisin til kommunelege I i Os, Osterøy, Samnanger og Austevoll og til Os Røde Kors Ambulanse AS"Invitasjon til møte (24. januar 2002) i "Akuttmedisinsk fagråd" for din kommune", udatert
• Kopi av innkalling til ambulanseledermøter: 21. februar og 10. april 2002 fra Seksjon for akuttmedisin til Bergen Brannvesen, Os Røde Kors Ambulansetjenesten, Vest Ambulanse AS, datert h.h.vis 14.02.02 og 08.04.02
• Kopi av brev fra Seksjon for aktuttmedisin,Vest AmbulanseAS "Ad ambulanseledermøter Helse Bergen HF", datert 10.04.02
• Kopi av svarbrev fra Vest Ambulanse AS til Seksjon for akuttmedisin, udatert
• Helse Bergen HF, Haukeland sykehus: Notat "Beskrivelse av et opplæringsløp – Ambulansepersonell", udatert
• Helse Bergen HF, Haukeland sykehus: Notat "Hovedinstruktører", udatert, usignert
• Helse Bergen HF, Haukeland sykehus: "Utlysning – Hovedinstruktøropplæring", datert 05.04.02
• Haukeland sykehus, Seksjon for akuttmedisin: Kopi av "Trinn II 2001 – Timeplan" (for perioden 03.09-25.09.01)
• Helse Bergen HF, Haukeland sykehus, "Invitasjon til trinn II kurs – 2002", datert 05.04.02
• Kopi av brev fra plasstillitsvalgt Helge Eriksen og hovedverneombud Alf Iversen på vegne av mannskapene ved Ågotnes stasjon til Vest Ambulanse AS "Vedrørende trinn II utdannelsen", datert 12.04.02
• Helse Bergen HF: Utskrift av "Statistikk ambulansejournal" etter kjørte 444 577,75 km, udatert
• Helse Vest, Helse Bergen HF, Haukeland sykehus, Anestesi- og intensivavdelingen, Seksjon for akuttmedisin: Skjema "Avviksmelding – ambulansetjenesten i Nordhordland"

DOKUMENTASJON MOTTEKEN FRÅ VEST AMBULANSE AS I EKSPEDISJON 8. MAI 2002

• "Internkontroll - Prosedyrehandbok for Vest Ambulanse AS" Versjon 1.doc, med fylgjande innhald:

  Del 1, Målsetjing og organisering, datert 07.05.02
  1.1Hovudmål
  1.2Kvalitetssyn
  1.3Retningsliner for drifta
  1.4Organisering og vakttider
  1.5Bemanning
  1.6Ansvar og mynde

  Del 2, Prosedyrar oppdatering avvik/feil, datert 07.05.02
  2.1Korleis lage ein prosedyre
  2.2Avvik og feilhandtering

  Del 3, Journalføring og handsaming av journalførte data, datert 04.05.02
  3.1Journalføring

  Del 4, Medisiner, datert 04.05.02
  4.1Testing av utstyr til medisinsk undersøking
  4.2Undersøking/overvaking
  4.3Medisinhandtering

  Del 5, vaktrutinar, datert 04.05.02
  5.1Vaktlister for ambulansepersonellet
  5.2Vaktstart
  5.3Melderutinar
  5.4Hastegrad

  Del 6, Prosedyrar, opplæring, datert 05.05.02
  6.1Arbeidsbeskrivingar
  6.2Oppdatering på ny kunnskap om yrket

  Del 7, Prosedyrar, tilvising, datert 07.05.02
  7.1 Tvangsinnlegging (psykiatri)
  7.2 Melding til barnevernet

  Del 8, Anna, datert 07.05.02
  8.1Trussel og vald

  Del 9, Vedlegg, datert 08.05.02
  

  Skjema "Daglig sikkerhetskontroll og ettersyn av ambulanse"

  Skjema "Avviksmelding"
  Skjema "Kontroll og lading av Herartstarter 3000 batterier"
  Skjema "Kvalitetssikring"
  Skjema "Sjekkliste for ambulanse 411/421"
  Skjema "Forbruksliste"
  Skjema "Bestilt tur"
  Skjema "Next of kin"
  Skjema "Avslag på tilbud om helsehjelp"
  Skjema "Erklæring om ansattes taushet vedr. personlige og foretaksforhold"
  Skjema "Standard arbeidsavtale

  Del 10, Lover og føresenger, datert 07.05.02
  (Ikkje noko innhald per 11. juni 2002)

• Kopi av "Standard utstyrsliste for ambulansetjenesten i Hordaland, Bergen lokalsykehusområde, gjeldende fra nye kontrakter, utgave pr 10.09.01"
• "Innhold 46411/421" Vest Ambulanse AS, datert 07.05.02
• "Innhold Akuttsekk 1" Vest Ambulanse AS, datert 07.05.02
• Hordaland Fylkeskommune: "Innkjøpskontrakt, kontrakt nr. 482, Varegrupper: 21", signert 20.12.01
• Oversikt registrert utdanning/praksis for ambulansepersonell med teneste i kommunane Fjell og Sund, for ambulansepersonell nr. 370001 datert 07.05.02, og for ambulanse-personell nr. 370002, 370010, 370011, 370012, 370013, 370014, 370015, 370016, 370017, 370018 og 370019 udatert
• Vaktliste for tilsette ved ambulansetenesta i kommunane Fjell og Sund, veke 1-28 2002

Vedlegg 1: Deltakarar ved tilsynet