INNHALD

Innhald i rapporten
Konklusjon
1.Innleiing
2.Dokumentunderlag
3.Omfang
4Gjennomføring
5.Resultat av verifikasjon
6.Avvik

Vedlegg 1 - Dokumentasjon
Vedlegg 2 - Deltakarar ved tilsynet

Innhald i rapporten

Hovedkonklusjon

Fylkeslegen har påpeikt følgjande avvik:

Bergen 22. mars 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Kysthospitalet i Hagevik 20. februar 2002. Tilsynet er eit av fylkeslegens rutinemessige tilsyn med helsetenesta i 2002.Tema for tilsynet var internkontroll i sjukehus med hovudvekt på funksjonen til kvalitetsutvalet i den interne avviksbehandlinga.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med meldeordningar og behandling av avvik. For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontrollen i sjukehuset er formålstenleg og dekkjande
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• om sjukehuset når måla sine og vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis.

Rapporten omhandlar avvik som er avdekte ved tilsynet.

Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter, sjå kapittel 4
• Korrespondanse mellom sjukehuset og fylkeslegen, sjå kapittel 5 og vedlegg 1
• Verifikasjonar, sjå kapittel 6

3. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Internkontroll med hovudvekt på behandling av avvik og funksjonen til kvalitetsutvalet, jfr. Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jfr. Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jfr. Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Korleis sjukehuset har iverksett ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå, jfr. Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-9

4. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

• Melding om tilsyn blei sendt sjukehuset 19. desember 2001. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 16. januar 2001. Program for tilsynet blei oversendt sjukehuset 1. februar 2002.
• I opningsmøtet 20. februar informerte fylkeslegen nærare om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. I sluttmøtet gav fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og presentasjon av resultat. Sjå vedlegg 2 for oversyn over deltakarar ved tilsynet.

5. Resultat av verifikasjonar

5.1 Metodebok, prosedyreperm

Dokumenta "Metodebok for Kysthospitalet i Hagevik", datert november 1996 og udatert "Prosedyrebok for 3. etasje", blei gjennomgått.

"Metodebok for Kysthospitalet i Hagevik" inneheld retningsliner inndelt i kapittel om administrative rutinar, farmakologiske tiltak, informasjon til pasientar, opplysningar om røntgenavdelinga, poliklinikken, laboratoriet, fysioterapi og ortopedisk kirurgi ved Kysthopsitalet i Hagevik. Det går ikkje fram av metodeboka kven som er ansvarleg for innhald og oppdatering. Metodeboka er ikkje oppdatert sidan november 1996. Det går ikkje fram av metodeboka korleis avvik i høve dei interne retningslinene skal handterast. Retningslinene for melding av skade på pasient er forelda og syner til gamalt lovverk og gamle meldeskjema.

"Prosedyrebok for 3. etasje" inneheld i all hovudsak retningsliner for pleietiltak.

Prosedyreboka manglar innhaldsoversikt. Dokumenta er ikkje daterte og ein del av dei er forelda, dei er usignerte / ikkje godkjende og har ulik utforming. Prosedyreboka inneheld til dømes retningsline, datert 1989, for diagnostikk ved mistanke om hjarteinfarkt. Det faglege innhaldet i denne er forelda når det gjeld val av blodprøvar, og ikkje lenger i samsvar med god praksis på området. I prosedyreboka er det og kopiar av retningsliner frå andre sjukehus. Det går ikkje fram av dokumenta at desse er godkjende ved Kysthospitalet i Hagevik.

Skriftleg prosedyre for registrering, rapportering og behandling av avvik, kunne ikkje verifiserast.

Melding av skade på pasient er omtala i "Metodebok for Kysthospitalet i Hagevik " kapittel I-13 i form av retningsliner frå Skadeutvalet til medisinsk personale datert 22.08.95. I desse går det fram at "...den som konstaterer skade eller komplikasjon på pasient skal samme dag sørge for at dette blir ført i pasientjournalen v/lege. Det skal også føres i pleiejournal, evt. fysioterapijournal." Retningslinene viser til 1994 utgåva av Helsetilsynet sine retningsliner "Avvikshendelser i helsetjenesten" og til 1994 utgåva av IK-2448.

På vaktrommet ved sengeavdeling i 3. etasje er det slått opp gjeldande retningsliner frå Statens helsetilsyn om meldepliktige hendingar etter spesialisthelsetenestelova §3-3 (IK-2453 utgåve 2001) slått opp som plakat. Gjeldande utgåve av meldeskjema IK-2448 er lett tilgjengeleg på vaktrommet. "Skjema for registrering av avvik i legemiddelhåndtering ved Kysthospitalet i Hagevik", utgåve 11.02.02 er og tilgjengeleg på vaktrommet.

Sjukehuset kunne ikkje vise fram skriftleg dokumentasjon om informasjon og opplæring av nye legar.

Eit udatert dokumentet "Introdukjsonsprogram for nyansatte sykepleiere ved Kysthospitalet", blei lagt fram. Dette inneheld ei opplisting og sjekkliste over kva informasjon og opplæring nytilsette sjukepleiarar og hjelpepleiarar skal ha før dei får gå ansvarsvakter.

Avviksbehandling og meldeordningar er ikkje omtala spesifikt. Sjekklista viser til "Metodebok for Kysthospitalet i Hagevik ", men denne informasjonen om meldeordningar er forelda, sjå kapittel 5.2.

Før tilsynet fekk fylkeslegen tilsendt opplysningar om at sjukehuset har ført avviksprotokoll sidan 1995 og utskrift av denne for perioden 22. november 1996 til 1. mars 1998.

Ved tilsynet kunne ikkje sjukehuset leggje fram oppdatert protokoll med systematiske oversikt over rapporterte avvik, analyse av hendingane og opplysningar om tiltak som var sette i verk i på bakgrunn desse.

Dei fem siste meldingane til Kvalitets- og skadeutvalet, med tilhøyrande pasientjournalar blei gjennomgått.

Tre av meldingane var ført på skjema IK-2448 "Melding om betydelig eller fare for betydelig personskade", to av dei var ført på skjema for Norsk Pasientskade Erstatning (NPE). Meldingane på IK-2448 var behandla av avdelingsoverlegen og kopi av dei utfylte IK-2448 var lagt i journalen. Dei to NPE meldingane var ikkje behandla av sjukehuset. Det var ikkje ført eige notat om hendingane som meldingane omhandla i den løpande pasientjournalen slik det skal i følgje retningslinene i "Metodebok for Kysthospitalet i Hagevik " kapittel I-13.

6. Avvik

Avvik 1: Arbeidet til kvalitetutvalet omfattar ikkje tiltak for kvalitetsutvikling og bruk av avvikshendingar til å førebyggje svikt på avdelingsnivå og i sjukehuset generelt.

Avvik frå:

• Spesialisthelsetenestelova § 3-4, jf tilsynslova § 3, 1. ledd.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Kysthospitalet i Hagevik har hatt eit Kvalitets- og skadeutval sidan 22.09.95. Opplysningar om medlemmer i kvalitets- og skadeutvalet og arbeid i utvalet går fram av tilsendt dokumentasjon, sjå vedlegg 1 nr. 13 – 20. Sjukehuset har ikkje utforma noko mandat for utvalet, men opplyste før tilsynet at retningsliner frå Statens Helsetilsyn i rundskriv IK-07/94 var lagt til grunn for arbeidet.
• Oversikt over møtedatoar for Kvalitets- og skadeutvalet som vart lagt fram under tilsynet viser at utvalet har hatt møte med ujamne og lange mellomrom; i alt 9 møte fram til januar 2002.

• I intervju blei det opplyst at kvalitets- og skadeutvalet ikkje er tildelt oppgåver i høve til utarbeiding av internkontrollsystem eller andre kvalitetsfremjande tiltak, og at det i hovudsak fungerer som skadeutval. Det er sjeldan at det blir gitt tilbakemelding til meldar.

I møta blir medlemmene orienterte om innkomne meldingar, anten på skjema IK-2448 eller på skjema frå NPE. I tillegg blir det orientert om vedtak i NPE. Kvalitets- og skadeutvalet nyttar ikkje desse meldingane systematisk til risikoanalyse, skadeførebygging eller kvalitetsutvikling ved sjukehuset, sjå også resultat av verifikasjonar kapittel 5.5.

• Ved tilsynet kunne sjukehuset ikkje leggje fram oversikt over rapporterte avvik, analyse av hendingane eller opplysningar om eventuelle tiltak som var sette i verk på for å førebyggje svikt og fremje kvalitet i sjukehuset generelt eller på avdelingsnivå, sjå resultat av verifikasjonar kapittel 5.4.

Avvik 2: Internkontrollsystemet manglar viktige element for å fungere som reelt styringsverkty.

Avvik frå:

• Tilsynslova § 3, 1. ledd.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Før tilsynet kunne ikkje sjukehuset leggje fram oversyn over skriftleg innhald i internkontrollsystemet. Det blei opplyst i intervju at det ikkje er utarbeidd ein felles overordna struktur for dette styringsverktyet, og at det heller ikkje er nokon som har fått i oppdrag å gjere dette.
• Alle prosedyrebøker ved sjukehuset er ikkje oppdaterte, sjå resultat av verifikasjon kapittel 5.1.
• Det kom fram i intervju at sjukehuset ikkje har fastsett og gjort kjend definisjon av omgrepet "avvik". Det kom og fram at det er ikkje nokon klar oppfatning om kva som er avvik, kva avvik som kan eller bør handterast på avdelingsnivå, og kva som skal rapporterast vidare til kvalitets- og skadeutvalet. Sjukehuset har ikkje skriftlege retningsliner eller innarbeidd praksis for behandling av avvik, til dømes avvik frå eigne prosedyrar, sjå resultat av verifikasjon kapittel 5.2 og 5.3.
• Dei skriftlege retningslinene for melding av pasientskadar nedfelt i "Metodebok for Kysthospitalet Hagevik" kapittel I-13 er forelda og delvis misvisande. Retningsliner om at meldepliktige hendingar skal dokumenterast i pasientjournal blir ikkje alltid følgde, sjå resultat av verifikasjon kapittel 5.1.
• Sjukehuset bruker to ulike skjema for rapportering om avvik i pasientbehandlinga: IK-2448 utgåve 2001 og eit lokalt utarbeidd skjema "Registrering av avvik – Legemiddelhåndtering", sjå resultat av verifikasjonar kapittel 5.2. I intervju kom det fram at det ikkje er ei sams forståing av kva skjema som brukast når, og kvar dei skal sendast. Det er til dømes ikkje alltid at meldingar om avvik som gjeld legemiddelhandtering blir sende til Kvalitets- og skadeutvalet.

Avvik 3: Sjukehuset har ikkje innført ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå. 

Avvik frå:

• Spesialisthelsetenestelova § 3-9

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju blei det opplyst at sjukehuset har todelt leiing på avdelingsnivå: Avdelingsoverlege ortopedi er leiar for legane ved ortopedisk avdeling, for fysioterapeutane og for dei laboratorietilsette, avdelingsoverlege anestesi er leiar for legane på anestesiavdelinga og sjefsjukepleiar er leiar for pleiepersonellet ved samtlege avdelingar. Dette går også fram av dokument mottekne før tilsynet, sjå vedlegg 1 nr. 1 - 4 og 7 – 11.

Vedlegg 1

• Organisasjonskart
• Stillingsinstruks/- beskrivelse – Avdelingsoverlege i ortopedi ved KIH, ikkje datert
• Stillingsinstruks for overleger i Ortopedisk kirurgi, Kysthopitalet i Hagevik, datert 24.05.95
• Stillingsbeskrivelse – Avdelingsoverlege i anestesi ved KiH, datert 14.04.2000
• Stillingsinstruks for overleger i anestesiologi, Kysthopitalet i Hagevik, datert 24.05.95
• Stillingsinstruks for assistenleger, Kysthopitalet i Hagevik, datert 24.05.95
• Funksjonsbeskrivelse for sjefsykepleier ved Kysthopitalet i Hagevik, gyldig frå mars 2001
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier i institusjon, gyldig frå 01.01.95
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved recoveryavdeling i institusjon, gyldig frå 01.01.95
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved anestesiavdeling i institusjon, gyldig frå 01.01.95
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved operasjonsavdeling i institusjon, gyldig frå 01.01.95
• Oversikt over ansatte leger ved KiH, ajourført 17.10.01
• Sammensetning av kvalitetsutvalg, navn og stilling til medlemmene
• Referat fra møte i Skadeutvalg 03.03.98 datert 06.05.98 med oversikt over saker 22.11.96-01.03.98
• Referat fra møte i Kvalitets- og skadeutvalget 15.12.98, datert 02.02.99
• Referat fra møte i Kvalitets- og skadeutvalet 15.06.99, datert 29.06.99
• Årsmelding – Kvalitets- og skadeutvalget 2000, datert 23.05.01
• Årsmelding – Kvalitets- og skadeutvalget 2. halvår 1999, datert 28.05.01
• Møtereferat Kvalitets- og skadeutvalget 04.01.02, datert 04.01.02
• Kort resymé – Skade og kvalitetsutvalget 2001, datert 04.01.02
• Innhaldsliste internkontrollsystem for Helse, Miljø og Tryggleik
• Skjema for infeksjonsregistrering, udatert
• Standardbrev til pasient for tilbakemelding om eventuell postoperativ infeksjon i operasjonssåret, udatert
• Rapport fra prosjekt "Plasterblemmer", udatert
• Årsrapport 2000 - Kysthospitalet i Hagevik

Vedlegg 2

DELTAKARAR VED TILSYNET

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Marta Ebbing, ass. fylkeslege, revisor
Karin Harris, fylkessjukepleiar, revisor
Anne Grete Robøle, rådgjevar, revisjonsleiar