INNHOLD

De barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene (BUP) i Hordaland har over lang tid hatt problemer. Det har dels vært lange ventelister og lang ventetid, dels for få stillinger, dels for få besatte stillinger og dels mangel på ulike yrkesgrupper. Det siste gjelder primært barne- og ungdomspsykiatere. Situasjon og problemstillinger har variert fra BUP til BUP.

Fylkeslegen gjennomførte i september tilsyn ved to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Fjell og Sentrum, samt to av deres respektive kommuner (Fjell og Øygarden) og bydeler (Bergenhus og Årstad). Begge poliklinikkene hadde over lengre tid hatt mangelfull legedekning.

På bakgrunn av de funnene som ble gjort ved tilsynene, fant Fylkeslegen grunnlag for å se nærmere på de barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkenes praksis med hensyn til utredning, behandling og oppfølging av pasientene. BUP- Nordhordland (BUP-N) er en av de poliklinikkene som hatt størst problemer med legedekningen, og ble av den grunn valgt som tilsynsobjekt.

2. Tema for tilsynet

Poliklinikkens praksis med hensyn til utredning, behandling og oppfølging av pasientene, samt føring av journal.

3. Vurderingsgrunnlag

Funnene er vurdert i forhold til krav som går frem av følgende lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 2. juli 1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp
• Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

4. Gjennomføring

Melding om tilsynet ble sendt 22. oktober 2002. Tilsynet ble utført som verifikasjon. Fylkeslegen ba om å få tilgang til journaler der pasienten var eller hadde vært til behandling det siste året. Revisorer var assisterende fylkeslege Marta Ebbing og assisterende fylkeslege Agnes Maria Stafsnes, samt spesialist i barne- og ungdomspsykiatri Gyrid Gylseth som sakkyndig. 40 journaler ble gjennomgått. I tillegg til papirjournalene, ble det hentet opplysninger fra BUP-data.

5. Resultat av verifikasjoner

Journalføring

Journalene er som hovedregel oversiktlige, og timen (eller en serie av timer) oppsummeres vanligvis i en eller annen form. Det benyttes et stort spekter av tester avhengig av problemstilling. Rådata og eventuell tolkning av dem ligger i journalen.

Det går ikke frem av journalene hvem som er pasientens fastlege, men det går frem om poliklinikken har samarbeid med lege i primærhelsetjenesten eller ikke.

Plan for utredning eller behandling var sjelden journalført, selv om det var journalført at man hadde hatt behandlingsmøte. Imidlertid kunne man i flertallet av sakene se en planmessighet i utredningen.

Det var en rekke eksempler på at BUP-N gir tilbakemelding til henviser og/eller foreldre i forhold hva de kan og ikke kan bidra med, eller at poliklinikken sørger for at pasienten overføres til annen (riktig) instans etter en kortvarig kartlegging/utredning ved BUP.

I det gjennomgåtte materialet kom ca. 11 % av henvisningene fra barnevernet, og nesten 9 % kom fra PPT/lege. Resten (80 %) kom fra helsetjenesten, og allmennlegene står alene for

40 % av henvisningene. Det var ingen henvisninger fra sosialkontor.

BUP-N har rutine for å sende epikrise til henvisende instans. De få unntakene som ble funnet skyldtes at pasienten spesifikt hadde motsatt seg det (journalført) eller at henvisende instans var absolutt irrelevant i forhold til videre oppfølging (flyktningemottak i annen del av landet)

Sluttrapport var sendt i 90 % av de avsluttede sakene. (28 av i alt 31 saker.)

Foreløpig rapport sendes med når poliklinikken ber om ny henvisning. Det blir også sendt "underveis-rapporter" i andre sammenhenger når dette anses relevant eller nødvendig.

Av de 1336 tiltakene vi har oversikt over ved BUP-N er 126 (9,4 %) utenfor "enheten". Av disse er 35 tiltak (2,6 %) utført hjemme hos pasienten.

Det er én pasient som har fått de 35 tiltakene i hjemmet. Dette var en pasient med alvorlig psykisk sykdom. Dersom behandler ikke hadde dratt hjem til ham, kunne det hatt alvorlige konsekvenser både for pasient og pårørende.

Av 37 avsluttede behandlingskontakter ved BUP-N har 3 bare akse I-diagnose. Disse tre har fått diagnose "000 Ingen", altså frisk pasient. Ufullstendig diagnoseliste ble også sett når pasienten var tatt inn til vurdering og deretter avvist/overført til annen instans.

Av 30 avsluttede behandlingskontakter med akse VI-diagnose var

• 5 i kategori 1
• 14 i kategori 2
• 5 i kategori 3
• 3 i kategori 4
• 1 i kategori 5
• 2 i kategori 6. (Ingen i kategori 7 og 8)

ICD-10-diagnoser/Akse I

Det er ikke mulig utelukkende på grunnlag av journalmaterialet å fastslå om alle diagnoser er korrekte, men flertallet av pasientene ved BUP-N har relativt presise diagnoser. Tre pasienter hadde diagnosen "Obs. ved mistanke om psykisk lidelse og atferdsforstyrrelse" (Z032).

Av totalt 30 pasienter ved BUP-N der dette ble sett etter, var det opplyst om behandling med antidepressiva av én av dem. En pasient var henvist fra BUP til fastlege med anbefaling om antidepressiv behandling, men dette var ikke kommet i gang på grunn av motvilje fra pasientens side.

Ved BUP-N avsluttes kontakt/behandling når

• riktig/aktuell kompetanse er å finne ved annen instans og pasienten blir overført dit.
• problem/symptomer ikke lenger er til stede.
• pasienten fyller 18 år. Overføring planlegges da i samarbeid med pasienten og den instans hun/han skal overføres til.

Den faglige begrunnelsen for å avslutte er journalført.

I én journal var det redegjort for at behandlingen ville bli avsluttet, delvis fordi pasienten ikke møtte, men primært på grunn av tvil om poliklinikken reelt sett kunne/burde bidra. (Psykisk utviklingshemmet barn.) For øvrig ble det ikke funnet eksempler på at behandling var blitt avsluttet på grunn av manglende fremmøte.

6. Oppsummering og konklusjon

6.1 BUP-Nordhordland har ikke forsvarlig legetjeneste, jf Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2.

Da tilsynet ble gjennomført var det nylig engasjert en dansk barne- og ungdomspsykiater i

5 % stilling. Forut for dette hadde poliklinikken vært uten psykiater/lege over lang tid. Poliklinikken samarbeider imidlertid i betydelig grad med leger i primærhelsetjenesten. Det er en rekke eksempler på at BUP tar skriftlig eller muntlig kontakt med primærlege og ber om somatisk undersøkelse eller henvisning til spesialist. Allmennpraktikere kan imidlertid ikke erstatte barnepsykiater. Ved journalgjennomgangen ble det bare funnet ett tilfelle der pasienten helt åpenbart skulle ha vært vurdert av barnepsykiater, men det var eksempler på at en slik vurdering kunne ha avklart situasjonen raskere og forkortet behandlingsforløpet.

Forsvarlig legetjeneste ville muligens ha medført en annen prioritering ved poliklinikken, se pkt 6.2, og også annen praksis med hensyn til bruk av medikamenter. Det vises til at bare én pasient fikk antidepressiv behandling, til tross for at depresjon i ulike former er en svært vanlig diagnose.

6.2 BUP-Nordhordland har svært lav terskel for å ta i mot pasienter.

En betydelig andel av pasientene som er under utredning og behandling ved BUP-Nordhordland har beskjedne sosiale problemer som følge av sine psykiske vansker, jfr. oversikten over akse-VI-diagnoser. Det er grunn til å spørre om pasienter med så godt funksjonsnivå har psykiske problemer av et slikt omfang at de skal behandles i spesialisthelsetjenesten. Det går imidlertid frem av de halvårlige rapportene som poliklinikken sender ut til alle sine samarbeidspartnere, at ledelsen gjør dette bevisst. Poliklinikken er i stor utstrekning "første-instans" i den forstand at pasientene i relativt liten grad har vært i kontakt med andre hjelpetjenester før de henvises til poliklinikken. Tanken er at pasientene tas inn for vurdering/kartlegging. I noen tilfeller vil det være riktig å behandle vedkommende ved poliklinikken, mens andre blir kanalisert til annen (riktig) instans. I noen tilfeller blir imidlertid pasienten værende i BUP-systemet fordi pasient/foreldre ønsker dette eller fordi man ikke får til en overføring. BUP- Nordhordland har uten tvil bygget opp et tillitsforhold til sine samarbeidspartnere mye på grunn av nevnte praksis, men det bør vurderes om dette på sikt er en fornuftig bruk av ressursene.