INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Resultat av verifikasjon
7.Avvik
8.Merknader

Vedlegg 1
Vedlegg 2

Innhald i rapporten

Rapporten omtaler avvik og merknader som blei påpeikte ved tilsynet. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

• korleis helsetenesta i Øygarden kommune sikrar systematisk individuell undersøking, rettleiing og oppfølging av barn og unge med psykiske problem
• korleis helsetenesta i Øygarden kommune sikrar at samarbeid kring barn og unge med psykiske problem blir ivaretatt
• at barn og unge med psykiske problem i Øygarden kommune som har behov for langvarige og koordinerte tenester får individuell plan.

Hovudkonklusjon

Helsetenesta i Øygarden arbeider systematisk for å fange opp barn og unge med psykiske problem. Det er definert risikofaktorar for psykiske problem hjå barn og unge, og det blir utført målretta og regelmessige helseundersøkingar av barn og unge. Barn og unge i Øygarden kommune har god tilgang på kommunale helsetenester, men elevar i skulen har liten tilgang til skulelege. Det blir vist til fastlege om ikkje skulelege er tilgjengeleg.

Arbeidet med å lage skriftlege prosedyrar for helsestasjonen sin praksis er godt i gang. Helsetilsynet sin rettleiar for helsestasjon og skulehelsetenesta er innarbeidd i prosedyrane. Arbeidet med å lage skriftlege prosedyrar for skulehelsetenesta er komen kort. Sentrale element som avvikshandtering og vedlikehald i internkontrollen manglar. Ansvaret for dokumentstyring i internkontrollen, og styring og prioritering av dei tilgjengelege helsetenestene er uklart.

Kommunen har etablert tverrfagleg samarbeid både i og mellom deltenestene. Dette fungerer stort sett godt, men kan variere noko ved enkelte av skulane. Det er også faste regelmessige samarbeidsmøte med spesialisthelsetenesta v/BUP. Kommunane Fjell, Sund og Øygarden har vidare etablert interkommunalt samarbeid i form av Helsestasjon for ungdom.

Kommunen si helseteneste har ennå ikkje starta arbeidet med å utvikle individuelle planer for dei som har behov for langvarige og koordinerte tenester. Ingen som har behov for slike planar har fått det enno. Kommunen har funne fram til ein mal for slike planar, og denne skal handsamast politisk hausten 2002 før den blir teken i bruk. Det er lang tradisjon i kommunen si helseteneste med å delta i ansvarsgrupper.

Ved tilsynet blei det påpeikt 2 avvik og gjeve 1 merknad.

Dato: 6. november 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Øygarden kommune 24. september 2002. Tema for tilsynet var helsetenester til barn og unge med psykiske problem. Tilsynet er ein del av Statens helsetilsyn og Fylkeslegane sitt felles tilsyn i 2002 med helsetenestene til barn og unge med psykiske problem. Tilsynet er retta både mot kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta.

Formålet med tilsynet er å få stadfesta at verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og munnleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju og verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krav som styresmaktene har sett. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Det bur om lag 3800 menneske i Øygarden kommune. Av desse er ca. 29 % barn og unge under 18 år. Øygarden har i alt 7 skular; 6 barneskular og 1 ungdomsskule. Helsestasjons- og skulehelsetenestene er saman med rehabiliteringstenestene, legetenesta og kommunepsykologen organisert i "Helsetenesta" som blir leia av kommunelege I.

Helsetenestetilbodet i Øygarden kommune er tilpassa tilgangen på spesialisthelsetenester frå Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Kommunen har tilsett psykolog og psykiatrisk sjukepleiar som har eit særleg ansvar for å følgje opp barn og unge. Som ei følgje av dei lange ventelistene ved BUP, er det ikkje uvanleg at barn og unge blir tilvist til andre i den offentlege og private spesialisthelsetenesta.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  - Lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  - Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  - Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  - Forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene
  - Forskrift 23. november 1983 nr. 1776 om helsetjenester i skoler
  - Forskrift 23. november 1983 nr. 1778 om helsestasjonsvirksomhet
  - Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  - Forskrift 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer
• Rundskriv fra Statens helsetilsyn:
  - IK-2617 Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (1998)
  - IK 2700 Veiledning i journalføring i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (1999)
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Øygarden kommune, sjå kap. 5
• Dokumentasjon, sjå vedlegg 1

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• korleis helsetenesta i Øygarden kommune sikrar systematisk individuell undersøking, rettleiing og oppfølging av barn og unge med psykiske problem, og
• korleis helsetenesta i Øygarden kommune sikrar at samarbeid kring barn og unge med psykiske problem blir ivaretatt, og
• at barn og unge med psykiske problem i Øygarden kommune som har behov for langvarige og koordinerte tenester får individuell plan.

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt Øygarden kommune i brev datert 12. juli 2002. Dokumentasjon frå Øygarden kommune blei mottatt hjå Fylkeslegen 8. august 2002. Framlegg til program for tilsynet blei sendt ved telefaks datert 16. september 2002. Endeleg program for tilsynet ble sendt 20. september 2002.

I åpningsmøtet 24. september 2002 ga tilsynet informasjon om formålet med og gjennomføringa av Fylkeslegen sitt tilsyn. Det blei så gjennomført 7 intervju og planlagde verifikasjonar. I sluttmøtet same dagen vart det gjeve ei oppsummering og presentasjon av funn og foreløpige vurderingar. Oversikt over deltakarar ved tilsynet går fram av Vedlegg 2.

6. Resultat av verifikasjon

6.1 Internkontroll

Fylkeslegen bad om å få sjå den skriftlege delen av internkontrollen for helsestasjons- og skulehelsetenesta. Det vart lagt fram to permar der ein inneheldt relevante lover og forskrifter, medan den andre var gjeve tittelen "Kvalitetsikringsperm" og inneheldt den skriftlege delen av kommunen sin internkontroll for helsestasjonen.

• Kvalitetssikringspermen inneheld mellom anna opplysningar om organisasjon, målsetting og skriftlege prosedyrar på risikofylte arbeidsområde i helsestasjon. Enkelte generelle prosedyrar som er felles for helsestasjon og skulehelsetenesta er teken med.
• Kvalitetssikringspermen omfattar ikkje særlege prosedyrar for skulehelsetenesta, med unntak for prosedyrar som gjeld vaksinasjon.
• Sentrale element i internkontrollen som handtering av avvik og vedlikehald av internkontrollen manglar
• Prosedyrane i internkontrollen var ikkje signerte og godkjende

Fylkeslegen bad om å få lagt fram journalar frå helsestasjon og skolehelsetenesta som enten var tilvist til, var under utgreiing eller til behandling i spesialisthelsetenesta. Det vart gjennomgått i alt 17 journalar – alle frå skulehelsetenesta. Det vart sett etter om lege hadde vurdert pasienten før tilvising, om fastlege var informert om tilvising, om det låg føre epikrise frå BUP, om det låg føre individuelle planer og om det var referat frå tverrfaglege møter.

• 3 av barna var ikkje tilvist spesialisthelsetenesta. 2 av dei 3 var tilvist kommunepsykologen og 1 var drøfta i tverretatleg team i kommunen.
• I 7 av 14 tilfelle var barna var tilvist av lege. I dei 7 andre journalane kunne ikkje dette verifiserast.
• 7 av journalane inneheldt referat frå tverrfaglege møte
• Det låg ikkje føre individuell plan i nokon av journalane
• Epikrise kunne ikkje verifiserast i 8 av journalane til barn som var tilvist til BUP. I to av desse tilfella var det truleg barneverntenesta som hadde tilvist.
• Ingen av journalane inneheldt opplysningar om at fastlege var informert om tilvising til BUP.

Kommunen hadde ikkje utarbeidd individuelle planar. Mal for individuell plan som inngår i framlegg til "Rehabiliteringsplan for Øygarden kommune 2003-2004" vart verifisert. Denne malen inneheld alle sentrale element i ein individuell plan.

7. Avvik

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Kommunen kunne ikkje leggje fram ein ferdig eller ein påbegynt individuell plan. Det vart stadfesta i fleire intervju at ein ikkje har starta det praktiske arbeidet med individuell plan.
• I intervju kom det fram at tenesteytarane er klar over at dei skal ta del i arbeidet med utarbeiding av individuell plan, men at dei venter på startsignal frå leiinga.
• Kommunen arbeider med plan for rehabilitering som inneheld ein mal for individuell plan. Planen er ikkje vedteken, men skal handsamast politisk i haust.
• Det er tradisjon for å etablere ansvarsgrupper i kommunen

8. Merknader

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju vart det gjeve motstridande opplysningar om kven som har det overordna ansvaret for helsestasjon og skulehelseteneste
• Det er uklart kven som har ansvar for prioritering av legetid mellom helsestasjon og skulehelsetenesta
• Ingen av dei skriftlege prosedyrane er signerte
• Det er ikkje klart kven som skal godkjenne og signere dei skriftlege prosedyrane. I intervju vart det gjeve fleire motstridande opplysningar om dette.
• Viktige prosedyrar manglar, t.d. prosedyrar for skulehelsetenesta, for handsaming av avvik og forbetring og vedlikehald
• Det er ingen framdriftsplanar for å fullføre dokumentasjon av internkontroll med helsestasjon og skulehelseteneste

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Dei verifiserte journalane var uoversiktlege og vanskelege å finne fram i
• Det vart funne eksempel på at dokumentasjon om fleire barn ligg i journal til eitt barn
• Sjølv om helsestasjonen openbert er kjent med det, går det ikkje alltid fram kven som har tilvist til spesialisthelsetenesta og når dette er gjort
• Referat frå tverrfaglege møter er ikkje alltid daterte
• Rutinane for oppbevaring og journalføring av referat frå ansvarsgrupper er ikkje tilfredstillande

Vedlegg 1

• Organisasjonskart pr. 01.01.2001
• Stillingsomtale – Leiande helsesøster
• Stillingsomtale – Helsesøster
• Førebels stillingsomtale – Psykolog
• Stillingsomtale – Leiande psykiatrisk sjukepleiar
• Stillingsomtale – Psykiatrisk sjukepleiar
• Administrativt vedtak vedkomande subdelegasjon til kommunelege I
• Årsmelding 2000 for helse og sosial
• Årsmelding 2001 for helse og sosial
• Plan for oppvekst 2000-2005
• Psykiatriplan – revidert plan for 2001-2004
• Plan for Leik, idrett og friluftsliv 1998-2002
• Plan for PP-teneste, tilrettelagt undervisning og spesialundervisning i Øygarden kommune
• Plan for helsestasjonsverksemd Øygarden kommune
• Plan for skulehelsetenesta i Øygarden
• Rapport om skulehelsetenesta sitt arbeid i skulane 2001-2002
• Årsrapport for helsestasjon for ungdom 2001-2002
• Brosjyre: Helsestasjon for ungdom
• Vedtak om oppretting av tverrfagleg team
• Tverrfagleg team i Øygarden kommune: Tverrfagleg samarbeid ved forebygging av, bekymring for og håndtering av situasjoner der barn utsettes for seksuelle overgrep i Øygarden kommune
• Tverrfagleg team for barne- og familiesaker
• Basisgrupper. Om oppretting av tverrfagleg samarbeidsgruppe ved Øygarden ungdomsskule
• Standardokument: Løyve til drøfting av saker mellom Bup og Øygarden kommune
• Brev frå helse- og sosialsjef vedkomande teieplikt/opplysningsplikt/-rett m/vedlegg
• Henvisningsskjema til psykolog ved legetenesta i Øygarden kommune
• Innhaldsoversikt over kvalitetssystem for Psykiatritenesta
• Innhaldsoversikt over kvalitetssystem for helsestasjonsverksemda, skulehelsetenesta og svangerskapsomsorga
• Skulehelsetenesta: Spørjeskjema for elevar i 8. klasse
• Skulehelsetenesta: Spørjeskjema for elevar i 3. klasse
• Opplysningar til ressursbank for tiltak for barn og unge innan psykisk helse
• Målesettingar for samspelsmetoden dialog

Vedlegg 2

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Agnes Maria Stafsnes, assisterende fylkeslege, revisor
Karin Harris, fylkessjukepleiar, revisor
Rune Tjøsvoll, førstekonsulent, revisor
Svein Bjerkeng, rådgjevar, observatør