Dato: 7. januar 2003

INNHALD

Innleiing

Dette er Helsetilsynet i Hordaland si oppsummering av tilsyn med helsetenestene til barn og unge med psykiske problem som vi gjennomførte hausten 2002. Kvart av tilsyna var gjennomført ved ein barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og to kommunar eller bydelar. Tilsyna vart gjennomført som systemrevisjonar i samsvar med Helsetilsynet sin prosedyre. Det eine tilsynet vart ført med bydelane Bergenhus og Årstad i Bergen kommune, og dei helsetenestene som innbyggjarane her får frå BUP-Sentrum. Det andre tilsynet vart ført med kommunane Fjell og Øygarden og deira tenestetilbod frå BUP-Fjell. Det er utarbeidd separate rapportar frå tilsynet med kvar einskild av dei seks verksemdene.

Under tilsynet med bydelane/kommunane såg vi etter:

• korleis barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkingar og oppfølging
• korleis deltenestene samarbeider for å ivareta barn og unge med psykiske problem
• om det blir utarbeidd individuelle planar for dei som har behov for langvarige og koordinerte helsetenester

Under tilsynet med dei to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkane såg vi etter:

• om barn og unge med psykiske problem vart vurderte med tilbakemeldingar til tilvisande instans
• om pasientane blir prioritert rett
• om det blir utarbeidd individuelle planar
• om kommunehelsetenesta får rettleiing frå spesialisthelsetenesta.

Denne oppsummeringa omtalar og vurderer dei samla erfaringane frå tilsynet og peiker på problemstillingar og utfordringar i arbeidet vidare.

Barn og unge blir fanga opp og får rutinemessige helseundersøkingar. Ansvarsgrupper blir nytta i varierande grad og få har fått individuell plan. Barn blir tilviste til og vurderte ved BUP, men det blir også tilvist til private instansar. BUP-ane sin arbeidsmåtar er ulike og blir omtala i denne rapporten. Tverrfagleg samarbeid er ei målsetting for alle, men her står mykje arbeid att.

1. Det er legemangel ved BUP

Mangelen på legespesialistar ved poliklinikkane er slåande. Verksemdene slit med å rekruttere både legar med naudsynt spesialistkompetanse og legar til utdanningsstillingar, og dei to poliklinikkane kunne ved tilsynet ikkje sikre forsvarlege legetenester.

Mange av dei tilviste er ikkje undersøkt av lege før dei kjem til BUP første gongen. Ved tilvisingar frå barneverntenesta er pasienten oftast ikkje vurdert av lege. Sjølv om tilvisingar frå PPT er underskrive av lege (av omsyn til trygderefusjonsordninga), er det ikkje alltid at barnet faktisk har vore undersøkt av legen.

Når pasienten er komne til BUP er det i praksis psykologar, sosionomar, og pedagogar ved poliklinikkane som avgjer om pasientane treng vurdering av lege eller legespesialist.

Spesialisthelsetenestetilbodet frå BUP skal vere basert på ei tverrfagleg tilnærming, der det blir gjort nødvendig utgreiing, stilt mest mogleg korrekte diagnosar, sett i verk adekvate tiltak og gjort evalueringar av desse. Det trengs då både medisinsk, psykologisk, sosialfagleg og pedagogisk fagkompetanse. Det at BUP manglar legar, gjer at tenestene blir mindre heilskaplege og tverrfaglege.

Legetilbodet ved begge dei to poliklinikkane er altså vurderte til å vere uforsvarleg og dette har alvorlege konsekvensar for tenestetilbodet til barn og unge i dei to geografiske områda vi har undersøkt. Ventetida er lang. Andre konsekvensar er både mangelfull utgreiing som igjen fører til at det ikkje alltid blir stilt diagnose og gitt nødvendig behandling og at somatiske lidingar blir oversett. Dette fører til unødig liding og mange vanskelege situasjonar for pasientar og pårørande.

Både arbeidsgjevar og profesjonen sjølv må ta noko av ansvaret for at rekrutteringa av legar til barne- og ungdomspsykiatrien i Helse Bergen er så dårleg. Situasjonen, som ikkje er komen brått på, er no kritisk. Dersom tenesta skal kunne halde det faglege nivået ein må kunne vente av ei spesialisthelseteneste, må noko drastisk gjerast med rekrutteringa av legar til BUP.

2. Fastlegen er ikkje med

Det synest som om korkje fastlegane sjølve, kommunane eller BUP har forstått kva for ansvar fastlegen har for å fylgje opp listepasientane sine. Fastlegane blir ikkje vurderte som sentrale i oppfølginga av pasientane, sjeldan informerte om tilvisingar eller iverksette tiltak, og i alt for liten grad nytta som samarbeidspart av andre som yter tenester til barn og unge med psykiske problem. Det ser ut som om dette både kan skuldast at fastlegen sjølv ikkje "melder seg på" og at andre ikkje ventar at legen har tid eller tek seg tid til slikt arbeid. Dette skjer trass i at fastlegane får betalt for denne typen samarbeid. Konsekvensen blir både at fastlegane ikkje får informasjon slik at dei kan ta det ansvaret dei har overfor desse pasientane, og at dei andre tenesteytarane ikkje får fastlegen sitt faglege syn på kva som er det beste for pasienten. I tillegg kan mangelen på fastlegen sin innsats føre til at somatiske lidingar som kan ligge til grunn for pasienten sine problem bli oppdaga seint eller bli oversett. Her er det med andre ord no viktig at både kommunane/bydelane og spesialisthelsetenesta reknar med og stiller konkrete krav til fastlegane, og omvendt at fastlegane stiller opp i tverrfagleg samarbeid og ber om tilbakemeldingar frå BUP.

3. Det er behov for betre og meir samarbeid

Alle har ei målsetting om eit godt tverrfagleg og tverretatleg samarbeid. Sjølv om vi har funne døme på godt samarbeid, er det eit stort potensiale for forbetring av dette i retning avmeir planmessig, strukturert samarbeid. Dette gjeld både mellom ulike deltenester i kommunen/bydelen og mellom kommunen/bydelen og aktuelle BUP.

Når det gjeldt BUP-ane sitt samarbeid med kommunen fant vi store skilnader. Den eine poliklinikken driv eit utstrakt samarbeid med alle deltenester i kommunane. I dette inngjekk aktiv rettleiing både generelt og i høve til den enkelte pasienten. For denne BUP-en verkar det å vere viktig å støtte kommunen til å kunne hjelpe flest mogleg pasientar sjølve. Kanskje har denne poliklinikken gått for langt med å la kommunen ta ansvar for oppgåver som dei fleste ville meine høyrer til i spesialisthelsetenesta.

Den andre poliklinikken driv i liten grad aktivt samarbeid med andre tenester, og særleg lite mot kommunehelsetenesta. Samarbeidet med andre tenester føregjekk mest med barneverntenesta og PPT. Denne forskjellen mellom dei to poliklinikkane var påfallande stor, og vi finn grunn til å tru at årsaka til dette ligg i ulike haldningar og organisasjonskulturar i dei involverte tenestene. Helse Bergen bør etter vår vurdering bidra til å utvikle ein felle praksis på dette området.

Tilvising og tilbakemeldingar er ein føresetnad for godt samarbeid mellom kommunar/kommunehelseteneste/fastlegar på den eine sida og spesialisthelsetenesta på den andre sida. BUP-ane har ikkje utvikla tilfredsstillande praksis for å melde tilbake til tilvisande instans. Unntaket er rutinemessig tilbakemelding om at tilvisinga er vurdert og når den tilviste vil få time ved poliklinikken. Utover dette går det liten informasjon frå poliklinikkane til kommunen/kommunehelsetenesta. Det er heller ikkje innarbeidd rutinemessig tilbakemelding til pasientane sin fastlege. Dette er ulik praksis samanlikna med andre delar av spesialisthelsetenesta, som sender kopi av journalnotat (eller epikrise) til fastlege/henvisande instans stort sett etter kvar polikliniske konsultasjon. Det er også avvik frå praksis ved BUP-ar andre stader i landet. Dei eksisterande tilbakemeldingsrutinane frå BUP-ane gjev ikkje god nok informasjon for dei som skal fylgje opp pasientane i kommunen.

4. Individuelle planar manglar

Dei pasientane som har behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtenester har mykje å hente ved at tenesteytarane får til å samarbeide om og strukturere tiltaka. Slike planar skal avklare ansvar og sikre samordning og dermed gje større tryggleik og betre tenester til pasientane. For at helsetenesta skal prioritere arbeidet med individuelle planar, må det ha solid forankring i leiinga av dei aktuelle tenestene.

Ein del barn og unge som får tilbod frå fleire deltenester, har fått oppretta ansvarsgrupper rundt seg. Det er likevel slik at tiltaka bør bli meir målretta, strukturerte og samordna. Arbeidet med individuelle planar er kome kort, både i kommunane/bydelane og ved dei to BUP-ane. Arbeidet er starta, men vi fekk berre sjå to ferdig utarbeidde individuelle planar ved desse tilsyna. Under tilsynet var det tenesteytarar som stilte spørsmål ved om det var naudsynt å utarbeide individuelle planar, og det kom fram motvilje mot å starte dette arbeidet. Fylkeslegen vil oppmode den øvste leiinga for dei aktuelle tenestene om å ta fatt i dette arbeidet snarast råd.

5. Det er usikkert om det er dei rette som blir ganga opp og prioriterte

Kommunane og bydelane har gjennomgåande definert risikofaktorar for psykiske problem hos barn og unge, og arbeider for å fange opp dei med størst risiko. Barn og unge har tilbod om målretta og rutineundersøkingar i tråd med Helsetilsynet sin rettleiar for helsestasjons- og skulehelsetenesta. Folk i kommunehelsetenesta gav uttrykk for at ein ofte tidleg i barneåra kan sjå kven som vil få problem. Då er det grunn til å undre seg over kvifor det tek så lang tid "frå bekymring til tiltak", og om dei tiltaka som blir sett inn, kjem for seint.

Ved dei to poliklinikkane var det stor skilnad i tilvisingsdiagnose og diagnosesetting. Den eine poliklinikken hadde mange pasientar med alvorleg diagnose, medan den andre poliklinikken ikkje opplyste at den hadde så mange pasientar med alvorleg diagnose. Ettersom materialet er lite, kan dette funnet vere tilfeldig. Vi finn likevel grunn til å stille spørsmål om det er dei rette pasientane som vert tilviste og tatt hand om ved den poliklinikken med minst alvorleg diagnosesetting.

6. For stor variasjon i ventetida ved BUP

Lang ventetid er generelt uheldig for denne pasientgruppa som i dag stort sett består av barn og unge med spørsmål om alvorlege psykiske problem. Ventetidene ved dei to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkane var ulike og ved den eine uforsvarleg lang. Denne siste poliklinikken er og generelt dårlegare bemanna samanlikna med den andre. Under tilsynet ved denne poliklinikken vart det avdekt at lang ventetid fekk konkrete følgjer for fleire av dei prioriterte pasientane som måtte vente uforsvarleg lenge. Så godt som alle som blir tilvist denne poliklinikken har rett til naudsynt helsehjelp frå spesialisthelsetenesta. Mange er tilviste med spørsmål om svært alvorlege psykiske lidingar. Her var det ikkje uvanleg at pasientar må vente i meir enn eitt år på hjelp. Den lange ventetida hadde mellom anna ført til at somatiske diagnosar som kunne behandlast var oversett, at pasientane ikkje har fått naudsynt medikamentell behandling og at det har vore sett i verk tiltak basert på feil diagnose. Kommunehelsetenesta i nedslagsfeltet prøver å kompensere for lang ventetid ved denne poliklinikken på fleire måtar, mellom anna ved å tilsette psykolog og å nytte andre delar av spesialisthelsetenesta. Dersom dette ikkje hadde vore gjort, er det grunn til å tru at ventetida kunne ha vore endå lengre. Vi finn grunn til å peike på at pasientar har rett på naudsynt helsehjelp uavhengig av bustad, og at Helse Bergen HF har eit ansvar for å syte for at fordelinga av spesialisthelsetenestene innan området blir mest mogleg rettferdig.

7. Det er usikkert om fagkompetansen er brukt rett

For at dei barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkane skal kunne fungere som ei sjølvstendig spesialisthelseteneste, skal dei vere tverrfagleg samansette. Ulik fagkompetanse skal brukast i utredninga og behandlinga av den einskilde, slik at alle relevante fagområde får innverknad på tenesta. Ved tilsynet med poliklinikkane kunne det sjå ut som om det tverrfaglege idealet var sett til side til fordel for ein sosialpsykologisk teneste (det vil seie utan medisinsk kompetanse). I tillegg kunne det sjå ut som om alle innan denne tenesta kunne gjere "alt" i høve til den einskilde pasienten.

Det har vore etablert mange og små BUP-ar dei siste åra. Planane har tatt omsyn til eit ynskje om at tilbodet skulle vere tilgjengeleg geografisk nær pasientane sine heimkommunar. Kostnaden ved å ta dette omsynet, er at poliklinikkane blir små og sårbare fagmiljø og det er for mangel på kvalifisert personell. Dei har særleg fått vanskar med å rekruttere legar.