INNHOLD

Innhold i rapporten

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

Om BUP-Sentrum har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Konklusjon

BUP-Sentrum overholder vurderingsgarantien. Ventelisten er ikke urimelig lang, og gjennomsnittlig ventetid er 55 dager.

Poliklinikken har det siste året bare hatt lege i 20% stilling. Legen brukes primært i de sakene der andre behandlingsansvarlige (psykologer eller sosionomer) anser at det er behov for det.

Pasientene er ikke alltid undersøkt av lege før behandling/oppfølging ved BUP-Sentrum starter, og lege blir heller ikke alltid involvert underveis i behandlingen/oppfølgingen. De ansatte gir samstemt uttrykk for at mangelen på leger gjør at det tverrfaglige samarbeidet blir dårligere enn det burde være, og at medisinske tilstander kan bli oversett.

Pasient/pårørende og henvisende instans får alltid beskjed om henvisningen er blitt akseptert, og om pasienten er prioritert i gruppe I eller II. I prioriteringsgruppe I opereres det med 3 måneders ventetid, mot 6 måneder i prioriteringsgruppe II. Ved endringer i ventetid, blir ikke alltid henvisende instans orientert om dette.

Det er ikke etablert samarbeidsrutiner i forhold til kommunehelsetjenesten. Det har ikke vært faste samarbeidsmøter med kommunehelsetjenesten siste år. BUP-Sentrum samarbeider i hovedsak med barnevern, PPT og skolen, i mindre grad med skolehelsetjenesten og i liten grad med fastlegene og helsestasjonene. Det siste blant annet fordi få barn henvises i førskolealder. Det er ikke praksis å gi skriftlig tilbakemelding til henvisende instans eller andre underveis i behandlingsforløpet. Det er utarbeidet mal for sluttrapport (epikrise) som skal utarbeides når kontakten med BUP opphører og behandlingen avsluttes. Sluttrapporten vi oftest gå til den som skal følge opp pasienten videre, og det er ikke fast praksis at den også sendes til henvisende instans og til fastlege hvis dette er ulike adressater.

BUP-Sentrum har ikke etablert rutiner for å utarbeide individuelle planer, og ingen pasienter har fått utarbeidet ferdig plan.

Poliklinikken har etablert et lavterskeltilbud der kommunehelsetjenesten (og andre) kan henvende seg for råd, veiledning og konsultasjon.

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

Det ble ikke gitt noen merknader.

Dato: 29. oktober 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med BUP-Sentrum 9. september 2002. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i BUP-Sentrums ansvarsområde. Tilsynet er del av Statens helsetilsyn og fylkeslegenes felles tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, som er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Formålet med tilsynet er å få bekreftet at virksomheten oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenestene.

Tilsynet omfattet blant annet:

• om styringssystemet i virksomheten er formålstjenlig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik de er framstilt skriftlig og muntlig
• om virksomheten når målene sine og om virksomheten drives innenfor rammene som styresmaktene har satt

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, ved granskning av dokument, intervju og verifikasjoner.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som myndighetene stiller.

• Merknad er forhold som ikke blir omfatta av definisjonen for avvik, men hvor tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene har satt, avdekker forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold

BUP-Haukeland ble etablert i 1997 og betjente da 8 (av totalt 12) bydeler i Bergen kommune i tillegg til kommunene Os og Fusa. Etter hvert ble det etablert nye poliklinikker som overtok noen av kommunene/bydelene. I 1999 ble virksomheten fysisk flyttet og skiftet navn til BUP-Sentrum. Siden bydelsreformen i Bergen i 2000 har poliklinikken betjent bydelene Bergenhus og Årstad (2 av totalt 8 bydeler). I Bergenhus er det ca. 5 000 innbyggere under 20 år. I Årstad er det tilsvarende tallet ca 6 400. I henhold til virksomhetsbeskrivelse fra BUP-Sentrum, 2001, skal poliklinikken yte 0spesialisthelsetjenester for barn og unge opp til 18 år.

Poliklinikken har i alt 3 merkantile og 13 fagstillinger fordelt på stillinger for 2 overleger, 2 assistentleger, sjefpsykolog, 4 psykologspesialister, 1 psykolog under utdanning, 2 kliniske sosionomer og 1 klinisk pedagog. Det siste året har eneste lege, som er voksenpsykiater uten fullført spesialitet i barne- og ungdomspsykiatri, vært ansatt i 20 % stilling. Fra 3.september 2002 var det engasjert barne og ungdomspsykiater i 15% stilling. Legebemanningen har vært vanskelig ved BUP-Sentrum over lang tid, og poliklinikken har i likhet med mange andre merket den vanskelige rekrutteringssituasjonen i barne- og ungdomspsykiatrien. Sosialkurator er for tiden og ut november 2002 ansatt i to av legestillingene.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  - Lov av 2. juli 1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  - Forskrift av 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  - Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp
  - Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og BUP-Sentrum, se kapittel 5
• Dokumentasjon fra BUP-Sentrum, se Vedlegg 1
• Verifikasjoner, se kapittel 6

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

Om BUP-Sentrum har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• kommunehelsetjenesten gis veiledning.

5. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 8. juli 2002. Dokumentasjonen fra BUP-Sentrum ble mottatt i ekspedisjon av 11. juli 2002. Utkast til program for tilsynet ble sendt 23. august 2002. Det ble ikke gjort endringer i programmet.

I åpningsmøtet 9. september 2002 ga Fylkeslegen informasjon om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Ett intervju ble gjennomført 3. september, ytterligere 5 intervju ble gjennomført på dato for tilsynet, etter åpningsmøtet. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultatene. Oversikt over deltakere ved tilsynet går frem av Vedlegg 2.

6. Resultat av verifikasjoner

Fylkeslegen hadde i brev av 23. august 2002 bedt om tilgang til journaler på barn og unge som var under utredning eller behandling ved BUP-Sentrum. Under tilsynet ble 12 journaler gjennomgått.

Venteliste pr. 28. august 2002 ble verifisert.

I åpningsmøtet ba Fylkeslegen om å få lagt frem 10 individuelle planer dersom de tilfeldig valgte journalene ikke inneholdt et tilsvarende antall. Det ble opplyst at ferdige planer ikke fantes.

Samtlige søknader fra inneværende år (2002) var vurdert raskt med tilbakemelding til pasient/ foresatte og henvisende instans. Det ble ikke funnet overskridelse av forventet ventetid i de tilfellene dette var angitt i tilbakemeldingen.

Dette ble funnet i to journaler. Det ene barnet var henvist av barnevernet som også fikk tilbakemeldingen. Det andre barnet var henvist av skolelege og barnevern. Skolen og barnevernet fikk tilbakemelding. Seks av de andre pasientene hadde hatt oppfølging fra BUP-Sentrum i mer enn ett år (to i mer enn to år) uten at det var dokumentert noen form for tilbakemelding til henvisende instans eller andre.

Referat fra samarbeidsmøter ble funnet i fire journaler.

Ingen av de tilfeldig verifiserte journalene inneholdt individuell plan.

Det manglet opplysning om navn og adresse på barnets fastlege i samtlige journaler. Det var heller ikke opplysning om fastlege hadde blitt konsultert eller informert i forbindelse med at barna var henvist til eller under behandling ved BUP.

Det ble lagt frem to journaler der arbeidet med å lage individuelle planer var påbegynt.

De som prioriteres i gruppe I får melding om inntil tre måneders ventetid. I gruppe II anslås ventetiden til seks måneder. Ved gjennomgang av ventelisten har tre pasienter i gruppe I ventet mer enn tre måneder, hhv. 107, 117 og 117 dager.

7. Avvik

Avvik 1:BUP-Sentrum har ikke forsvarlig legetjeneste.

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Poliklinikken har 4 stillingshjemler for barne- og ungdomspsykiater. Eneste ansatte lege er psykiater under utdanning i barne- og ungdomspsykiatri. Legen er ansatt i 20 % stilling.
• Ikke alle pasienter har vært i kontakt med lege. Henvisninger fra barnevernsleder inneholder som hovedregel ikke helseopplysninger. Øvrige henvisninger har ofte en "pro forma-signatur" fra lege, mens opplysningene i realiteten er gitt av PPT eller andre uten medisinsk kompetanse. Disse inneholder således heller ikke alltid helseopplysninger.
• BUP-Sentrum har ikke en praksis som sikrer at de pasientene som har behov for det er utredet eller vurdert av lege. Det er ikke inngått samarbeidsavtaler med fastleger eller andre med medisinsk kompetanse for å kompensere for svikt i eget legetilbud.
• Psykiater som er ansatt ved poliklinikken benyttes i hovedsak for vurdering av barn med spørsmål om ADHD og alvorlig psykisk sykdom.
• Det øvrige personalet (psykologer og sosionomer) vurderer hvem de mener bør undersøkes av lege, og flere gir uttrykk for at medisinske tilstander kan bli oversett.
• Det er ikke lege med i inntaksteamet der pasientene prioriteres.

Avvik 2: Pasientene ved BUP-Sentrum får ikke utarbeidet individuell plan.

Avvik fra:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. forskrift om individuell plan § 5.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ikke alle behandlingsansvarlige/saksansvarlige har startet arbeidet med individuelle planer.
• Det er utarbeidet mal for individuell plan, men det foreligger ingen fremdriftsplan for arbeidet med å utarbeide individuelle planer.
• Ved verifikasjon kunne det ikke fremlegges ferdige individuelle planer.
• Det ble det fremlagt to journaler der arbeidet med å lage individuelle planer var påbegynt, se også pkt. 6.

Avvik 3: BUP-Sentrum er kommet kort i å etablere et samarbeid med kommunehelsetjenesten som sikrer et helhetlig, koordinert og tilpasset tjenestetilbud for barn og unge under psykisk helsevern.

Avvik fra:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 og
• forskrift om individuell plan § 5, jfr. tilsynsloven § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke etablert faste samarbeidsfora. Møter med kommunehelsetjenesten er ikke avholdt siste år.
• BUP-Sentrum samarbeider i hovedsak med barnevern, PPT og skolen, i mindre grad med skolehelsetjenesten og i liten grad med fastlegene og helsestasjonene.
• Det blir ikke alltid gitt tilbakemelding til henvisende instans, og det kan gå svært lang tid før tilbakemelding overhode gis til førstelinjetjenesten, se pkt. 6.
• Det er ikke rutiner for å orientere henvisende instans eller andre underveis i behandlingen. Det skal alltid skrives sluttrapport etter egen mal når kontakten med BUP avsluttes. Sluttrapporten blir ikke alltid sendt til henvisende instans hvis henviser ikke har tatt aktivt del i arbeidet med pasienten.
• Pasientene har ikke alltid vært i kontakt med lege, jfr. avvik 1.
• Pasientens fastlege er ikke oppført i journalene.
• Det gis sjelden og ikke rutinemessig tilbakemelding til fastlege.
• Det er så langt ikke utarbeidet individuelle planer ved poliklinikken, jfr. avvik 2.

Avvik 4: BUP-Sentrum er kommet kort i arbeidet med internkontroll.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn § 3, første ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Dokumentstyring mangler. Det mangler mal for prosedyrer, og flere styrende dokumenter er ikke verken datert eller godkjent.
• Skriftlig prosedyre er ikke alltid i samsvar med praksis.
• Vesentlige prosedyrer som for eksempel prosedyre for avvikshåndtering/forbedring mangler.

Vedlegg 1- Dokumentasjon

Dokumentasjon mottatt i ekspedisjon fra Bergenhus bydel 5. august 2002:

• Utfylt "Mal for virksomhetsbeskrivelse", datert 28.06.02, signert av leder Svanhild Mellingen.
• "Organisering av poliklinikken" med underkapitlene Møter, Prosedyrer for inntak, Prosedyrer for miniteam og saksansvarlig, Basisgruppen og Lavterskeltilbudet på BUP-Sentrum. Oppdatert august 2001, ikke signert.
• Virksomhetsplan 2002 BUP-Sentrum. Ikke datert eller signert.
• Mal for individuell plan.
• "Oppstart av saker BUP-Sentrum." Ikke datert eller signert.
• Mal for sluttrapport.
• Oversikt over ansatte ved BUP-Sentrum.
• Årsmelding 2001: BUP-Sentrum.
• Helse Bergen HF, organisasjon og revidert budsjett 2001. (Diagram.)
• Organisasjonskart, Åstveit distriktspsykiatriske senter. (Diagram.)
• Åstveit distriktspsykiatriske senter, Lederstruktur. (Diagram.)
• Åstveit distriktspsykiatriske senter, Lederstruktur – Funksjon. (Diagram.)

Mottatt under tilsynet 9. september 2002:

• Venteliste pr. 28. august 2002

Vedlegg 2 - Oversikt over deltakere ved tilsynet

Fra Fylkeslegen i Hordaland:
Helga Arianson, Fylkeslege, revisjonsleder
Marta Ebbing, assisterende fylkeslege, revisor
Heidi Rudi, seniorrådgiver i Helsetilsynet, observatør
Agnes Maria Stafsnes, assisterende fylkeslege, revisor
Rune Tjøsvoll, førstekonsulent, revisor