INNHOLD

Innhold i rapporten

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon ved Solsletten alders- og sykehjem, Laksevåg bydel, Bergen kommune, 12. desember 2002 og omfattet følgende tema:

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• dekking av grunnleggende behov, medbestemmelse og individuell tilrettelegging i daglig utføring av tjenestene
• legemiddelhåndtering
• føring av pasientjournal

Rapporten omtaler merknader som ble gitt innen de reviderte områdene. Det ble ikke påpekt avvik ved dette tilsynet.

Hovedkonklusjon

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet. Fylkeslegen gav to merknader.

Merknad 1
Det er uklart hvordan feil ved istandgjøring av pasientdoser blir fulgt opp for å unngå at samme feil blir gjort om igjen.

Merknad 2
Arbeidet med felles rutiner for å vurdere om pasienter innlagt i sykehjemmet evner å samtykke til helsehjelp og dokumentere helsepersonellets avgjørelser om at pasienten åpenbart ikke er i stand til å samtykke til helsehjelp, er kommet kort.

Dato: 10. januar 2003

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Solsletten alders- og sykehjem, Laksevåg bydel, Bergen kommune, 12. desember 2002.Tilsynet inngår i fylkeslegens planlagte tilsyn med helsetjenesten i 2002.

Formålet med tilsynet er å få bekreftet at virksomheten oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenestene.

Tilsynet omfattet mellom annet:

• om styringssystemet i virksomheten er formålstjenlig og dekkende.
• om aktiviteter blir utført slik de er fremstilt skriftlig og muntlig.
• om virksomheten når målene sine og om virksomheten blir drevet innenfor rammene som styresmaktene har satt.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokumenter, intervjuer, verifikasjoner og befaring ved sykehjemmet. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket ved tilsynet.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold

Solsletten alders- og sykehjem er en privat eid institusjon hvor Bergen kommune kjøper plasser for pasienter som trenger heldøgns pleie- og omsorgstjenester. Da tilsynet ble gjennomført hadde institusjonen 29 plasser, formelt seks aldershjemsplasser og 23 sykehjemsplasser. Fire av plassene var korttidsplasser og ble disponert av hjemmetjenestene i Laksevåg bydel. Det ble opplyst at med unntak av to pasienter trengte samtlige pasienter heldøgns pleie- og omsorgstjenester i sykehjem.

Laksevåg bydel har invitert Solsletten alder- og sykehjem til å delta på bydelens kurs og møter om internkontroll og kvalitetsutvikling. Det foreligger et utkast til avtale mellom Bergen kommune og Solsletten alders- og sykehjem. Ved tilsynet ble det opplyst at det tas sikte på å få underskrevet og gjort avtalen gjeldende fra 1. januar 2003. I denne forbindelse vil alle plasser ved institusjonen bli definert som sykehjemsplasser og antallet reduseres fra 29 til 27 plasser.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
  Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.
  Forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  Forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste.
• Korrespondanse mellom Laksevåg bydel, Bergen kommune og fylkeslegen jf. kapittel 5.3
• Dokumentasjon mottatt frå Laksevåg bydel, Bergen kommune, går fram av vedlegg 1.4.
• Verifikasjoner jf. kapittel 6.

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• dekking av grunnleggende behov, medbestemmelse og individuell tilrettelegging i daglig utføring av tjenestene
• legemiddelhåndtering
• føring av pasientjournal

5. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn i Laksevåg bydel ble sendt 11. oktober 2002. Etter tilbakemelding om pågående omorganisering av pleie- og omsorgstjenestene i bydelen, valgte fylkeslegen å gjennomføre tilsynet ved Solsletten alders og sykehjem. Melding om tilsyn ved Solsletten alders- og sykehjem ble sendt 22. oktober 2002. Forslag til program ble sendt 26. november og korrigert program ble sendt 6. desember 2002.

I åpningsmøtet 12. desember 2002 ble det orientert om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble gjennomført 8 intervju, verifikasjoner jf. kapittel 6 og befaring. I sluttmøtet gav fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultat. Deltakere ved tilsynet går fram av vedlegg 2.

6. Resultat av verifikasjoner

6.1.1 Pasientjournaler.

Fylkeslegen ba om å lagt fram pasientjournaler ("legejournal" og kardeks).

Det ble sett etter om:

• diagnose/diagnoser på pasient går fram av pasientjournalene.
• det går fram av pasientjournal hva som er grunnlaget for diagnosen aldersdemens og at denne er stilt på forsvarlig grunnlag.
• det går fram opplysninger om individuelle tiltak og evaluering av disse tiltakene.
• det er truffet avgjørelse om åpenbart manglende samtykkekompetanse, om dette er dokumentert og grunngitt, og dokumentasjon av om det i tilfelle er innhentet informasjon og uttalelse fra pårørende.
• opplysning om innkomstdato og navn på nærmeste pårørende.

Fem pasientjournaler ble gjennomgått. Opplysninger om innleggelsesdato og navn på nærmeste pårørende gikk frem i de verifiserte journalene. Opplysninger om den enkelte pasients diagnose( r ) var oppført og i det vesentlige sammenfallene i "legejournal" og kardeks. Grunnlaget for diagnosen aldersdemens var dokumentert. Opplysninger om individuelle tiltak gikk i noen grad frem av kardeks. Det gikk ikke frem i noen av de verifiserte pasientjournalene at det i forbindelse med helsehjelp til disse pasientene, var truffet avgjørelse om åpenbart manglende samtykkekompetanse.

6.1.2 Ordinasjon og seponering av legemiddel.

I medikamentkortene ble det ble sett etter om ordinasjonen av legemidler var entydig.

Åtte medikamentkort ble gjennomgått. Forskriving av legemidler var entydig og signert av lege. Seponering av legemidler var alltid markert, men ikke alltid signert av lege.

Fylkeslegen ba om å få lagt frem skjema hvor feil i forbindelse med legemiddelhåndtering ved sykehjemmet var rapportert samt opplysning om eventuelle tiltak som var iverksatt på bakgrunn av de skriftlige rapporteringene. Det ble også bedt om å få fremlagt skjema for kvittering av dobbeltkontroll.

Rapporterte feil i perioden 15. mars – 23. november 2002 ble gjennomgått. Det fremgikk av skjema at meldingene var gjennomgått regelmessig. Det var ingen opplysninger om iverksatte tiltak. I all hovedsak gjaldt rapporteringene feil i forbindelse med tillaging av pasientdoser, først og fremst medikament som manglet eller var lagt feil.

Skjema med kvittering for dobbeltkontroll i perioden 30. november 2001 - 10. desember 2002 ble lagt frem. Dosetter til pasientene blir laget i stand en gang pr. uke. Med tre unntak var det kvittert for at det var gjennomført dobbeltkontroll i forbindelse med istandgjøring av dosettene.

7. Avvik

Ved dette tilsynet ble det ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene.

8. Merknader

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Gjennomgang av innrapporterte feil i forbindelse med legemiddelhåndtering viser at feilene i alle hovedsak gjelder istandgjøring av pasientdoser, jf. resultat av verifikasjoner kap. 6.2.
• I intervju og i sluttmøtet ble det opplyst at rommet hvor medisinene blir laget i stand er lite egnet ved at det er mye uro og at arbeidet ofte blir forstyrret.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det ble opplyst i intervju at flere av pasientene som er innlagt i sykehjemmet, selv i liten grad evner å samtykke til inngripende helsehjelp. I slike tilfeller blir pårørende kontaktet. Det er ulik praksis for å dokumentere informasjon og eventuelle råd fra pårørende i denne forbindelse. Det gjelder også for vurdering og eventuelt avgjørelse om at pasienten selv åpenbart ikke evner å samtykke til helsehjelp.
• Opplysninger om informasjon til og eventuelle synspunkter fra pårørende om helsehjelp ble ikke funnet i de pasientjournalene som ble gjennomgått.

Vedlegg 1- Dokumentasjon

Vedlegg 2 - Oversikt over deltakere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet med helsetjenester til eldre ved Solsletten alder- og sykehjem, Laksevåg bydel, Bergen kommune, 12. desember 2002

Fra Fylkeslegen i Hordaland:
Ass. fylkeslege Jesper Blinkenberg, revisor
Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen, revisor
Rådgiver Svein Bjerkeng, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleder